Научно-исследовательский
институт фтизиопульмонологии
ММА им. И.М.Сеченова
институт фтизиопульмонологии
ММА им. И.М.Сеченова
Институт является головным учреждением по проблеме "Туберкулез" в Российской Федерации. В его задачи входят организация и координация научно-исследовательской работы в однопрофильных институтах и на кафедрах медицинских академий, университетов и вузов Росии, оказание организационно-методической помощи регионам по туберкулезу.
В научном плане институт разрабатывает приоритетные вопросы, направленные на стабилизацию и улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, достоверные способы контроля за эпидемией туберкулеза, методов выявления и диагностики туберкулеза различных локализаций, новых организационных форм профилактики, технологий терапевтического и хирургического лечения больных туберкулезом.
В состав института входият 6 отделов:
1.Отдел эпидемиологии и организации противотуберкулезной помощи.
2.Отдел новых информационных технологий.
3.Терапевтический отдел.
4.Хирургический отдел.
5.Диагностический отдел.
6.Лабораторный отдел.
На базе института расположена кафедра фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова.
Институт является единственным учреждением в России, где оказывается лечебная помощь при всех локализациях туберкулеза.
Всего в институте и на кафедре фтизиопульмонологии работает 30 докторов наук, из них 1 академик РАМН, 15 профессоров, 58 кандидатов медицинских наук.
Отдел эпидемиологии и оргпнизации противотуберкулезной помощи занимается вопросами разработки системы учета больных туберкулезом, анализом эпидемиологических показателей туберкулеза, разработкой методов организации противотуберкулезной помощи в современных условиях. Отдел является незаменимым органом для института в плане выполнения многочисленных заданий Минздрава РФ, подготовки проектов целевых программ, приказов, решений коллегии, постановлений Правительства РФ, а также проектов законов по здравоохранению.
Отдел новых информационных технологий с Республиканским центром мониторного наблюдения за туберкулезом занимается созданием Государственной системы мониторинга туберкулеза и распространением компьютерных технологий в противотуберкулезной службе России. Институт официально возглавляет информатизацию противотуберкулезной службы России.
Терапевтический отдел наряду с повседневной клинической, диагностической и лечебной работой проводит фундаментальные и прикладные научные исследования. Отдел является клинической базой Государственного фармакологического комитета.
Хирургический отдел состоит из двух отделений торакальной хирургии, ортопедического, урогенитального отделения анестезиологии и интенсивной хирургии. В отделе разрабатываются и внедряются новые хирургические методы лечения больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внелегочных локализаций.
Диагностический отдел состоит из 3-х клинических отделений - консультационного, пульмонологического, бронхологического, а также отделений лучевой и функциональной диагностики.
Лабораторный отдел состоит из клинико-диагностической, микробиологической, биохимической, имунологической и молекулярно-диагностической лабораторий, отделений паталогической анатомии, группы электронной микроскопии.
Во всех подразделениях института параллельно с лечебной и научно-исследовательской деятельностью проводится большая работа по подготовке научных кадров и повышению квалификации врачей-фтизиатров из всех регионов России.
Новые подходы к активному
выявлению больных туберкулезом
выявлению больных туберкулезом
За последнее десятилетие в России сложилась крайне неблагополучная эпидемиологическая обстановка по туберкулезу. Заболеваемость населения туберкулезом с 1991 г. увеличилась на 117,4% и составляет 73,9 на 100 тыс.. Значительно ухудшилась клиническая структура заболеваемости, что связано с поздним выявлением заболевших из-за сокращения флюорографических обследований населения на туберкулез. Утяжеление клинической структуры заболеваемости привело к снижению эффективности лечения.
Удельный вес больных туберкулезом органов дыхания, выявленных при флюорографических обследованиях населения, сократился в среднем по России до 50,3% (против 64,2% в 1986 г.), а число обследованных - до 55,8% в 1997 г. (1996 г. - 75,3%). Снижению объема массовых осмотров населения с целью активного выявления больных туберкулезом послужили следующие причины: радиофобия населения вследствие публикаций в средствах массовой информации мнений рентгенологов об опасности флюорографических исследований, а также после аварии на Чернобыльской АЭС, нарастание экономических трудностей, ослабление контроля за проведением противотуберкулезных мероприятий со стороны органов управления здравоохранением и центров санэпиднадзора. Ухудшение финансирования сократило возможность приобретения новой флюорографической техники - 75-80% флюорографических установок используется 12-13 лет и нуждается в замене. В большинстве регионов прекращена работа с флюорокартотеками.
В сложившейся социально-экономической ситуации осуществлять систему проверочной флюорографии в прежнем виде не удается в связи с экономическими трудностями.
В связи с этим необходима разработка и применение более эффективных и менее дорогостоящих, чем массовая флюорография, методов выявления больных туберкулезом.В настоящее время при активном поиске больных туберкулезом необходимо сконцентрировать внимание на группах населения, имеющих повышенный риск заболевания туберкулезом.
В НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова совместно с Новомосковским районным противотуберкулезным диспансером Тульской области разработана и с 1994 г. внедрена система активного выявления туберкулеза на основе компьютерных технологий. Полицевой компьютерный регистр (база данных) заменил громоздкую бумажную картотеку.
При помощи компьютерной программы экспресного определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом все взрослое население было распределено на 3 группы в зависимости от степени риска заболевания: высокой, средней и низкой. Население из групп высокой степени риска обследовалось ежегодно, средней - 1 раз в 2 года, низкой - в плановом порядке не обследовалось, что позволило сократить объем флюорографических обследований до 45-50% взрослого населения и выявить при этом 80-85% больных туберкулезом. Остальные 12-20% больных выявлялось врачами общей лечебной сети по клиническим проявлениям заболевания у обратившихся в поликлиннику с жалобами и симптомами, подозрительными на туберкулез.
Введение методики активного выявления больных туберкулезом на основе компьютерных технологий позволило сократить в 2 раза расходы на проверочную флюорографию, снизить темпы роста показателя заболеваемости и повысить эффективность лечения. Разработанная методика не требует дополнительных штатов и выполняется штатом флюорографического кабинета.
За последние 10 лет за рубежом и в России разработаны аппараты нового поколения - цифровые малодозные флюорографы. Эти аппараты характеризуются низкой лучевой нагрузкой на пациента (в 30-40 раз ниже, чем на линзовых флюорографах), высокой информативностью, широким оптическим диапазоном, возможностью количественной (цифровой) обработки информации, экономичностью (отпадает необходимость в использовании дорогостоящей флюорографической и рентгеновской пленки), меньшей стоимостью по сравнению с линзовыми, созданием архива в базе данных.
Орловское АО "Научприбор" в состоянии производить в год до 200 таких аппаратов. Широкому внедрению малодозовых цифровых флюорографов в настоящее время мешает отсутствие методических указаний по их применению.Эффективными способами выявления больных туберкулезом среди населения являются бактериологические методы исследования: световая и люминисцентная микроскопия мазка макроты и посев мокроты. Применение этих методов в виде скрининга оправдано в группе лиц, кашляющих и выделяющих макроты, но считающих себя здоровыми. Применение этих методов позволяет выявлять от 0,25 до 7,6 больных туберкулезом на 1000 обследованных. При этом сбор макроты осуществляется работниками общей лечебной сети, а исследование патологического материала проводится в лабораториях общей сети (мазок) и противотуберкулезной службы (люминисцентная микроскопия и посев).
В настоящее время данные об обследованиях населения с целью выявления больных туберкулезом в государственной статистике неполные, так как в ней не предусмотрены сведения об обследованиях лиц с целью активного выявления заболевания с применением бактериологических методов.
Применяемые в настоящее время методы бактериологического исследования МБТ требует усовершенствования, так как разрешающая способность их находится на низком уровне: среди впервые выявленных больных доля бацилярных больных составляет всего 38%.
В настоящее время в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова проводится исследование по усовершенствованию люминисцентной микроскопии мазков мокроты со специальными реагентами, разработанными НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова совместно с Московским Центром борьбы с туберкулезом, которые в настоящее время проходят государственные испытания под контролем Государственного института стандартизации и контроля иммунобиологических препаратов им. Л.А.Тарасовича, позволяющие повысить информативность метода на 77%.
Основным методом выявления туберкулеза у детей является массовая туберкулинодиагностика, что обеспечивает выявление преимущественно ограниченных форм туберкулеза. Среди всех впервые взятых на учет ежегодно не менее 77% больных детей выявляется с помощью туберкулиновых проб.
Постановка туберкулиновых проб и флюорографические обследования у подростков с целью выявления у них туберкулеза проводятся нерегулярно, что приводит к позднему выявлению и к формированию распространенных и осложненных форм туберкулеза.Применение туберкулиновых проб у взрослых в качестве скрининга нецелесообразно, так как до 70-90% взрослого населения инфицировано туберкулезом.
Метод серологического скрининга, основанный на технологии иммуноферментного анализа (ИФА), широко распространенный, например, при скрининге ВИЧ-инфекции, не может широко использоваться для выявления туберкулеза в связи с его недостаточной специфичностью при этой инфекции.
Число ложноположительных результатов, получаемых при использовании тест-систем такого рода, как отечественных, так и зарубежных, составляет от 5 до 10%. При этом у больных туберкулезом положительные результаты анализа регистрируются в 45-70%.
В г. Бугульме, например, при массовом обследовании 28 тыс. человек в условиях поликлиники и стационаров число серопозитивных лиц составляет 27-30%, что требует значительных объемов дообследований. Всего был выявлен один больной туберкулезом. Все указанное делает этот метод малорентабельным для широкого скрининга туберкулеза.
Молекулярно-генетический метод - полимеразная цепная реакция (ПЦР) - является очень быстрым и весьма эффективным для выявления возбудителя туберкулеза на мокроте. Однако, в силу его трудоемкости, недостатка квалифицированных кадров и пока еще высокой стоимости не может быть рекомендован для активного выявления больных туберкулезом.
Оба этих метода (ИФА и ПЦР) могут, тем не менее, с успехом использоваться для диагностики туберкулеза у больных, имеющих соответствующие признаки.
Жизненно важные противотуберкулезные препараты и их дозы
| Препараты | Суточная доза |
| Изониазид | 5-10-5 |
| Рифампицин | 10 |
| Микобутин (рифабутин) | 5 |
| Этамбутиол | 25-30 |
| Пиразинамид | 25-30 |
| Протионамид (этионамид) | 12,5 |
| Стрептомицина сульфат | 16 |
При тяжелом течении туберкулезного процесса к изониазиду, рифампицину, этамбутолу и пиразинамиду добавляется стрептомицин сроком на 2 месяца. При выделении микобактерий туберкулеза, устойчивых к изониазиду, последний заменяется на протионамид (этионамид).
При устойчивости микобактерий туберкулеза к рифампицину препарат заменяется на рифабутин, который оказывает антимикробное действие на устойчивые к рифампицину микобактерий туберкулеза. Более высокая эффективность микобутина по сравнению с рифампицином обусловлена более высоким внутриклеточным проникновением препарата и воздействием на биосинтез ДНК резистентных к рифампицину микобактерий туберкулеза. Важно, что микобутин не угнетает иммунитет и может применяться у больных с иммунодефицитом, в частности, у больных туберкулезом и СПИДом.
При непереносимости препаратов рифампицинового ряда и при наличии устойчивости микобактерий туберкулеза к рифампицину, последний может быть заменен на протионамид (этионамид).
При наличии сопутствующих неспецифических заболеваний органов дыхания в схему лечения больных туберкулезом целесообразно включать препараты фторхинолонового ряда (ломефлоксацин, офлаксацин). При устойчивости микобактерий туберкулеза к стрептомицину последний можно заменять на канамицин или амикацин.