Вирусный гепатит Д Переход на главную страницу
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА (дельта инфекция)
Этиология. Вирус гепатита Д (HДV) впервые был обнаружен в 1977
году. Он не принадлежит ни к одному из известных семейств вирусов. НДV
представляет собой сферическую частицу, в центре которой находится сферический
антиген (НД-Ag), содержащий РНК. Наружная оболочка частицы образована
поверхностным антигеном вируса гепатита В - НВs антигеном (HBsAg). НДV не может
существовать без репликации НВ- вируса, поэтому его называют вирусом -
паразитом, или дефектным вирусом. Вирус гепатита В выполняет при этом хелперную
функцию, то есть роль помощника для размножения НДV. Поэтому НДV - инфекция
протекает всегда вместе с НВV- инфекцией. НДV располагается в основном в ядрах
гепатоцитов и изредка в цитоплазме.
Эпидемиология. НДV- инфекция широко распространена. Интенсивность
циркуляции НДV в различных регионах мира значительно колеблется, но в целом
повторяет ситуацию при ВГВ, хотя и не абсолютно точно. При острых гепатитах
антитела к НДV выделяются в различных регионах у 2-7 % больных, а при
хронических гепатитах - у 9-50 % больных. На территории бывшего СССР среди
“здоровых” носителей HBsAg наибольшая частота (10-20 %) обнаружения антител к
НДV выявлена в Молдове, Казахстане, Средней Азии, Туве, то есть в районах,
гиперэндемичных по ВГВ. В европейской части России частота выявления антител к
НДV составляет 1,2-5,5 %.
Источником инфекции являются больные острым и
хроническим ВГД, вирусоносители, а также носители антиНДV, так как известно,
что у лиц с антиНДV одновременно можно обнаружить РНК- НДV. Передача НДV
происходит так же, как и при ВГВ (парентеральным, половым путем, от матери
плоду). К дельта -инфекции восприимчивы лица, не болевшие ВГВ (тоесть не
имеющие антиНВs), а также носители НВ- вируса (здоровые носители HBsAg и
больные хроническим ВГВ). Дельта- инфекция возникает как спорадически, так и в
виде вспышек.
Патогенез, клиника. Инфекционный процесс, обусловленный НДV, проявляется
прежде всего появлением НД-Ag в крови. Дельта -антигемия может быть
кратковременной или продолжительной в зависимости от того, как происходило
инфицирование и имеется ли интегрирование НВ- вируса в геном гепатоцита.
Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта- инфекции. Характер ее
течения лимитируется продолжительностью НВs- антигенемии: по мере ее истощения
прекращается и синтез НДV, и завершается дельта- зависимый патологический
процесс.
Дельта- инфекция развивается в виде
коинфекции или суперинфекции. При коинфекции происходит одновременное заражение
НВV + НДV у лиц, не болевших ранее НВV - инфекцией ( не имеющих до
инфицирования маркеров НВV - инфекции). В этом случае развивается острый ВГВ+ВГД-
гепатит с появлением серологических маркеров сразу двух острых инфекций. При
коиинфекции репликация НВV чаще всего ВГВ+ВГД - гепатита обычно бывает острым и
заканчивается выздоровлением.
При суперинфекции НДV - инфекция наслаивается
на текущую НВV- инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов
основного ВГВ, у больных хроническим ВГВ. При этом развивается клиника острого
вирусного гепатита дельта, сопровождающегося появлением антител к дельта-
антигену. При суперинфекции течение дельта- инфекции определяется
продолжительностью персистенции НВV. Поскольку при хронической НВV - инфекции (
у носителей HBsAg, больных хроническим ВГВ) в клетках печени постоянно
нарабатывается большое количество HBsAg, вирус гепатита Д попадает в очень
благоприятные условия для своей репликации. Такое течение болезни приобретает
особую опасность и непредсказуемость. Во-первых, в этих условиях высока
вероятность возникновения фульминантного гепатита, так как при диффузном
поражении гепатоцитов НВ- вирусом наслоившийся дельта- вирус может быстро
поразить всю паренхиму печени с развитием массивного некроза печени в
результате прямого цитопатического действия НДV на гепатоциты. Во-вторых, у
больных хроническим ВГВ при наслоении НДV очень велика вероятность прогрессирования
патологического процесса в печени с быстрым развитием хронического активного
гепатита и цирроза печени. При суперинфекции выявляют маркеры острой НДV -
инфекции и маркеры НВV- инфекции в зависимости от ее стадии. Следует отметить,
что дельта- вирус может оказывать супрессивное (подавляющее) действие на
репликацию НВV, поэтому титр HBsAg и других маркеров НВV - инфекции может
снижаться, в том числе и до не выявляемого с помощью используемых в
практическом здравоохранении методов уровня.
Принято считать ,что все случаи острого ВГД
клинически выражены и протекают тяжелее, чем ВГВ. Инкубационный период при
коинфекции может составлять всего 4-5 дней, при суперинфекции он длится 3-7
недель. Клинические проявления преджелтушного периода при ВГД подобны ВГВ, но
он обычно короче, чем при ВГВ, и протекает более остро и бурно. При
суперинфекции и преджелтушном периоде могут быть проявления
отечно-асцитического синдрома. Желтушный период характеризуется нарастанием
симптомов интоксикации, значительным (в результате массивного цитолизе
гепатоцитов) повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией. Для
острого ВГВ+ВГД - гепатита, то есть для коинфекции, характерно, биофазное
течение заболевания с двумя пиками повышения уровня трансаминаз, билирубина и
клиническим ухудшением. Первая волна связана с активной репликацией и
экспрессией НВ- вируса (англ. Replication - копирование, воспроизведение; лат.
Expressio - выдавливание). Вторая волна связана с началом репликации НДV.
Интервал между этими волнами составляет 15-32 дня. Соответственно первая волна
будет сопровождаться появлением маркеров активной репликации НВ- вируса, вторая
волна - маркерами репликации НД- вируса. При остром ВГД, развивающемся у
носителей HBV, то есть при суперинфекции, симптоматика желтушного периода
подобна ВГВ, что создает трудности в клинической диагностике. Но характерны
гепатоспленомегалия, ранние признаки хронизации, нарушение
белково-синтетической функции печени. Период реконвалесценции длительнее, чем
при ВГВ. В течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость.
Исходы коинфекции: полное выздоровление при
остром циклическом течении ВГВ+ВГД- гепатита с полной элиминацией вирусов;
фульминантный гепатит с развитием печеночной комы на 4-5 -й день желтухи и
летальным исходом; развитие хронического ВГВ=ВГД - гепатита (в 1-3 % случаев).
Исходы суперинфекции: развитие хронического
ВГД у 70-80 % переболевших с быстрым прогрессированием в ХАГ и цирроз; развитие
фульминантного гепатита (в отличие от ВГВ+ВГД-гепатита развитие печеночной комы
при этом не всегда приводит к летальному исходу); полное выздоровление (редко).
Хроническая дельта-гепатит не имеет
клинических симптомов, строго характерных только для этого заболевания.
Основные симптомы - выраженная слабость, вторичные печеночные знаки (крупные
“звездочки” на лице, спине, плечевом поясе, пальмарная эритема), увеличение
печени и селезенки (часто в большей степени, чем печени). Характерным для
хронической НДV - инфекции являются “немотивированные” ознобы с повышением
температуры до 38-39° С в течение 1-3 дней без катаральных явлений, с
ферментативным обострением и умеренной желтухой, частый отечно-асцитический
синдром. Заболевание имеет волнообразное течение с чередованием периодов
обострений и ремиссий, что заставляет пациента часто обращаться к врачу. У 15 %
дольных хронический ВГД быстро (в течение 1,5-2 лет) прогрессирует в ХАГ и
цирроз медленно. У части больных возможна длительная клинико-лабораторная
стабилизация процесса.
Имеются различия в течении и исходах
хронического гепатита дельта в зависимости от уровня репликации НДV и HBV. У
больных с активной репликацией НДV и отсутствием или низким уровнем репликации
НВV (в крови тестируется HBsAg, анти НДV IgM, антиНВе) чаще развивается тяжелое
поражение печени - ХАГ с выраженной степенью активности или ХАГ с формированием
цирроза. У лиц с активной репликацией НДV и HBV (в крови тестируется HBsAg,
антиНДV IgM, анти НВс IgM, HBeAg) преобладает ХАГ с умеренной степенью
активности. Неблагоприятный исход хронического ВГД наблюдается значительно реже
у лиц, в крови которых тестируются маркеры активной репликации только НДV, в
отличие от лиц с одновременной активной репликацией НДV и HBV.
Как указывалось, во время дельта - инфекции
титр HBsAg не редко снижается. Это связывают со стабилизирующим воздействием
дельта -антигена на выработку интерферона, в результате чего происходит
супрессия HBsAg. Однако титр маркеров НВV- инфекции может и не изменяться.
Причиной летальных исходов при хроническом
ВГД являются декомпенсация цирроза печени с развитием поздней печеночной комы,
кровотечение из варикозно расширенных вен, цирроз-рак.
Лечение. Лечебная тактика при ВГД такая же, как и при ВГВ, в
зависимости от тяжести течения и стадии болезни.
Профилактика. Комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости
ВГВ, одновременно ограничивает распространение ВГД. Скрининг донорской крови на
HBsAg сводит к минимуму риск посттранфузионного гепатита дельта, однако
полностью его не исключает. Антитела к HBsAg (антиНВs), образовавшиеся в
результате вакцинации против ВГВ или результате перенесенной ранее НВV -
инфекции, предохраняют от дельта- инфекции.