ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (ВГВ) Переход на главную страницу
Вирусный гепатит В - одна из
самых серьезных проблем здравоохранения во всем мира в связи с непрерывно
увеличивающейся заболеваемостью, негативным влияниям на состояние здоровья и
трудоспособность человека из-за частого развития неблагоприятных исходов (хронический
гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома) и смертностью как от острых, так и от
хронических форм инфекции.
Этиология. Вирус гепатита В (HBV) относится к
семейству гепадновирусов (hepаr - печень, DNA - ДНК, то есть ДНК - содержащий
вирус, поражающий преимущественно клетки печени). Частицы, циркулирующие в
крови больных ВГВ, морфологически подразделяются на три типа: 1) мелкие
полиморфные сферические частицы со средним диаметром 22 нм; 2) тубулярные
(филаметозные) формы разной длины, но практически того же диаметра; 3) крупные
сферические частицы диаметром 42-45 нм (частицы Дейна), имеющие оболочку и
ядро. Вирус гепатита В (частицы Дейна) имеет сложное строение, включая
двухцепочную ДНК, ассоциированную ДНК- полимеразу (необходима для достройки
внутренней цепи ДНК вируса, которая на 15-45 % короче наружной) и 4 антигена -
поверхностный (НBsAg), сердцевидный (HBcAg или HBcorAg), антиген инфекционности
(HBeAg, входит в состав HBcorAg), а также HВxAg. Хорошо изучены первые три
антигена (HBsAg, HBcorAg, HBeAg) и антитела к ним. Роль HВxAg и антиНВх пока
полностью не выяснена.
Вирус гепатита В обладает высокой
инфекциозностью. Он устойчив к воздействию многих физических и химических
факторов.
Эпидемиология. Источники HBV- инфекции - больные острым и
хроническим гепатитом В и вирусоносители. Механизм передачи инфекции -
кровно-контактный. Он реализуется искусственными и естественными путями
передачи - парентеральным, половым, от матери к плоду. Реализация этих путей
передачи способствует такая особенность HBV- инфекции, как продолжительная и
интенсивная вирусемия у источников инфекции, часто не имеющих внешних признаков
болезни. Для эффективного заражения достаточно 10-7 мл
инфицированной сыворотки крови.Парентеральный путь заражения реализуется при
переливании крови и ее препаратов, при использовании медицинских инструментов,
контаминированных вирусом, а также при тесном бытовом контакте с источником
инфекции (при использовании общих мочалок, зубных щеток, бритв, носовых платков
и т.п.) Следует подчеркнуть, что передача HBV может осуществляться и
безигольными инъекторами, используемыми при массовой иммунизации населения, при
нарушении правил их эксплуатации. Половой путь реализуется при гомо-, би-,
гетеросексуальных контактах. Передача вируса от матери ребенку может быть во
время беременности, во время родов и в постнатальном периоде. Как любой
возбудитель, HBV сохраняется как вид за счет естественных путей передачи
(половой и от матери к ребенку).
Показателем широты
распространения HBV- инфекции служит частота выявления НВsAg (антиНВсor).
Выделяют регионы с низкой (менее 1 % населения) частотой носительства HBsAg
(Северная, Западная, Центральная Европа, Австралия, Северная Америка), со
средней (2-7 % населения) частотой носительства HBsAg (Восточная Европа, Россия
и др.) и высокой (8-20 % населения) частотой носительства HBsAg (Юго-Восточная
Азия, тропическая Африка и др.). Неоднородность распространения HBV- инфекции
связывают с комплексом поведенческих, средовых и биологических факторов.
Лица, перенесшие HBV- инфекцию и
имеющие антиHBs, повторно вирусом гепатита В не заражаются.
Инкубационный период от 6 нед до 6 мес., в среднем 60-120 дней.
Основные клинические признаки:
начало постепенное;
наблюдается снижение аппетита, тошнота, рвота, изжога, тяжесть, тупые боли в
эпигастральной области и правом подреберье, боли в суставах. Через 2-3 нед
(иногда раньше) темнеет моча, обесцвечивается кал, появляется желтуха на фоне
нарастания диспетических расстройств, слабость, головные боли. Затем желтуха
становится интенсивной. Печень увеличена. В тяжелых случаях печень уменьшается
в размерах, развиваются анорексия, тахикардия, кровоточивость, тремор, кома.
Летальность может достигать 6-12 %.
Клиника. В механизме развития патологического
процесса при ВГВ выделяют несколько ведущих звеньев (В.Ф. Учайкин): 1)
внедрение возбудителя - заражение; 2) фиксация на гепатоците и проникновение
внутрь клетки; 3) размножение вируса и выделение его на поверхность гепатоцита
и в кровь; 4) включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию
вируса; 5) поражение других органов и систем; 6) формирование иммунитета,
освобождение от возбудителя, выздоровление.
Контакт в HBV обычно приводит к
само ограничивающейся инфекции. Которая может быть как с клиническими
проявлениями, так и без них. В ряде случаев полного выздоровления больных с
элиминацией вируса не наступает, и такие лица становятся хроническими
вирусоносителями. Хроническое вирусоносительство может быть в абсолютно
бессимптомной форме (так называемые здоровые носители) или же сопровождаться
развитием персистируеющего и хронического активного гепатита В. Риск
длительного вирусоносительства зависит от ряда причин, из которых важной
является возраст, в котором человек заразился этим вирусом. Для Взрослых риск
носительства после острой инфекции составляет 5-10 %, а для детей грудного
возраста он может превышать 50 %. У мужчин носительство формируется чаще, чем у
женщин. Длительное HBV - инфекция является фактором риска развития первичной
гепатоцеллюлярной карциномы.
Механизм активной репликации
(воспроизведения) вируса гепатита В в настоящее время представляется следующим.
HB вирус проникает в гепатоцид, где более короткая по сравнению с наружной
внутренняя цепь ДНК HBV достраивается с помощью фермента ДНК- полимеразы. Затем
вирус проникает в ядро, в ДНК гепатоцита. ДНК вируса встраивается в ДНК
гепатоцита, и с нее начинают синтезироваться новые вирусные частицы. Сначала
образуется РНК вируса (так называемый pre- геном). С этой РНК синтезируется
затем ДНК HBV, которая попадает в новую вирусную частицу. Вирусная частица
выходит из клетки, достройка внутренней цепи ДНК прекращается, вирус поступает
из гепатоцита в кровь при остром ВГВ этот процесс обычно самолимицируется, и
ДНК вируса выходит из геномы гепатоцита. Если ДНК HBV остается в геноме
гепатоцита, то развивается хронический гепатит В. Предполагают, что небольшие
дозы HBsAg вызывают слабое антигенное раздражение, поэтому легкие и
среднетяжелые формы острого ВГВ чаще хронизируются, чем тяжелые. Считают ,что
поражение гепатоцита при ВГВ - результат действия иммунной системы на HBsAg. На
элиминацию НВ- вируса влияет и состояние иммунной системы макроорганизма.
Повышение уровня трансаминаз связывают с поражением гепатоцитов, содержащих
HBsAg, иммунокомпетентными клетками организма. Очищение гепатоцита от вируса
происходит путем его гибели за счет реакции клеточного цитолиза.
Освобождающиеся при этом антигены НВ - вируса (HBcorAg, HBeAg, HBsAg) и
вырабатывающийся к ним специфические антитела приводят к образованию иммунных
комплексов, которые фагоцитируются макрофагами и выводятся почками. Иммунные
комплексы обуславливают развитие при HBV- инфекции гломерулонефрита, артралгий,
артериита, кожных высыпаний и т.п.
Вирусный гепатит В может
протекать в острой и хронических формах. Острый ВГВ имеет циклическое течение
инкубационный период продолжается от 1 до 6 месяцев; его длительность зависит
от концентрации вируса в инфицирующем материале, сопутствующих заболеваний,
индивидуальных особенностей больного и т.д. Преджелтушный период продолжается от
1-5 дней до 1 месяца; от характеризуется слабостью, тошнотой, снижением
аппетита, иногда болями в правом подреберье, появлением сыпи, часто -
мышечно-суставными болями. Желтушный период продолжается от 1-3 недель до
месяца и долее; он характеризуется постепенным нарастанием желтухи, наличие
симптомов интоксикации, повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией.
Период реконвалесценции длиться от 2 до 12 месяцев; происходит постепенное
исчезновение клинических, биохимических и морфологических симптомов
заболевания.
Острый ВГВ может протекать как с
клиническими проявлениями (желтушный и базжелтушный варианты), так и баз них
(инаппаратный вариант). Соотношение желтушных и безжелтушных форм составляет
1:20 - 1:10. После острого ВГВ в 5-10 % случаев развивается хронический гепатит
В, а в 0,4-2 % - летальный исход.
Характерной особенностью HBV-
инфекции является наличие хронического (иногда пожизненного) вирусоносительства
и HBsAg- носительства. По мнению ряда исследователей, число носителей в 100-200
раз превышает число больных с диагностированной манифестной формой HBV -
инфекции.
Хронический вирусный гепатит В
(ХВГВ) является исходом острого ВГВ, протекавшего в клинически выраженной или
субклинической форме, и вирусного гепатита дельта (ВГД). Хронический ВГВ
характеризуется сохраняющимися воспалительным процессом в печени свыше 6
месяцев от начала острого заболевания. Основной причиной хронизации являются
нарушения в иммунной системе, не обеспечивающие элиминацию возбудителя из
организма больного. Чаще ХВГВ формируется у лиц, перенесших легкую и
среднетяжелую формы острого ВГВ, для которых характерно вялое начало, стертое
течение желтушного периода с умеренной ферментемией.
При хроническом персистирующем
гепатите клинические проявления часто отсутствуют, иногда может отмечаться
слабость. Размеры печени увеличены не более чем на 1-2 см от нормы, селезенка
пальпируется у половины больных, консистенция печени и селезенки эластичная.
Вторичные печеночные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема) отсутствуют
или неярко выражены. Выявляется умеренное повышение активности трансаминаз.
Выявляется умеренное повышение активности трансаминаз. Показатели билирубина,
сулемовой, тимоловой пробы, гамма- ГТП нормальные, общий белок и белковые
фракции не изменены. Из маркеров HBV - инфекции определяются HBsAg, антиНВс
IgG, антиНВе. АнтиНВс IgM отсутствуют или выявляются в очень низких титрах, что
свидетельствует об отсутствии активной репликации НВ- вируса.
Хронический активный гепатит
характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, что нередко удается
установить по жалобам при активном опросе больного врачом. Наблюдается астено
-вегетативный синдром (кровоточивость десен, синяки), вторичные печеночные
знаки. Размер печени более чем на 2-3 см больше нормального, селезенка
увеличена практически у всех больных, консистенция печени селезенки эластичная,
край ровный, безболезненный. Выявляется умеренная ферментемия, незначительное
повышение тимоловой пробы и гамма -глобулинов. Определяются HBsAg, HBeAg, у
всех больных - антиHBcor IgM как маркер активной репликации НВ- вируса.
Согласно приказу МЗ РФ от
17.09.93 г. № 220 “О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы
в Российской Федерации” больные острым и хроническими гепатитами, циррозом
печени должны госпитализироваться в инфекционные стационары, где
устанавливается окончательный диагноз на основании комплексного
клинико-лабораторного обследования. Лабораторная диагностика. Основой
лабораторной диагностики HBV - инфекции является определение серологических
маркеров инфицирования НВ- вирусом: HBsAg, ДНК-HBV, ДНК - полимеразы, антиНВсor
класса IgM и IgC, HBeAg, анти-НВе и антиHBs. Выявление серологических маркеров
инфицирования вирусом гепатита В необходимо для лабораторной диагностики и
выбора тактики лечения острого и хронического гепатита.
Лечение. Лечение острого ВГВ проводится в
зависимости от тяжести течения болезни. Большинстве случаев бывает достаточно
соблюдения дезинтоксикационной терапии. Назначают препараты, повышающие
энергетические процессы в гепатоцитах. При развитии печеночной комы
противовирусные препараты малоэффективны; назначают дезинтоксикационные
средства, ингибиторы протеаз, симптоматические средства. Проводят коррекцию
кислотно-щелочного состояния; глюкокортикоиды при печеночной коме не
обеспечивают снижения летальности, назначение их оправдано при коме III-IV,
когда имеются признаки отека мозга.Лечебная тактика при хронических гепатитах
зависит от этиологии процесса (вирусная, аутоиммунная, токсическая и т.д.)
Пересмотрено отношение к
назначению гепатопротекторов при хронических вирусных гепатитах. Эти препараты
не снижают активности воспаления, а в ряде случаев могут способствовать
появлению или усилению внутрипеченочного холестаза, в том числе и при остром
вирусном гепатите. Показанием к назначению этих препаратов являются жировые
гепатозы; гепатопротекторы могут быть использованы в базисной терапии при
компенсированном и декомпенсированном циррозе печени, особенно алкогольной
этиологии.
Профилактика. Специфическая профилактика ВГВ
осуществляется при помощи вакцины, полученной из плазмы крови антигеноносителей
или генноинженерным способом. Вакцинации в первую очередь подлежат
новорожденные дети, родившиеся от матерей - носителей HBsAg, а также лица,
входящие в группы повышенного риска инфицирования (медицинские работники,
больные отделений хронического гемодиализа, пациенты, получающие значительное
количество донорской крови или ее препаратов и парентеральных манипуляций,
наркоманы и др.).