РЕФЕРАТ

В.А.Цинзерлинг, П.В.Антонов

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ.

Причинами острых нейроинфекций могут служить вирусы, бактерии, микоплазмы, простейшие. Возбудители могут проникать в мозг гематогенно, по ходу нервных стволов, из лимфатических сосудов шеи, при синуситах, непосредственно. Особенности проявлений острых нейроинфекций зависят от тропизма агентов к рецепторам клеток нервной системы, специфики иммунологической реактивности в пределах мозга. Повреждения мозга могут вызываться действием микроорганизмов или быть опосредованными иммунопатологическими реакциями. Описана динамика морфологических проявлений нейроинфекций различной этиологии. Патологоанатомическая диагностика нейроинфекций включает гистологические, цитологические, бактериологические, серологические, иммунофлюоресцентные, гистохимические методы. В патогенезе острых нейроинфекций имеется много неразрешенных вопросов.

Ключевые слова: острые нейроинфекции, патогенез, морфогенез.

В.А.Цинзерлинг, П.В.Антонов

Кафедра патологической анатомии Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

Инфекционные заболевания центральной нервной системы (ЦНС), как известно, могут иметь различное течение. Традиционно выделяют острые, хронические, медленные и латентные нейроинфекции (НИ). При этом ряд нозологических форм обладают только острым течением, другие - хроническим, третьи - так называемым, медленным, четвертые имеют и острую и хроническую стадии. Актуальность изучения острых НИ связана не столько с их частотой, которая не является высокой по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, сколько с тяжелыми последствиями. В ряде случаев исход может быть летальным, часто наблюдается и тяжелая инвалидизация. Даже при отчетливой положительной динамике практически всегда неврологическая микросимптоматика остается в течение длительного времени [1].

Характер течения определяется различными факторами. В первую очередь он зависит от этиологии, а также от свойств конкретного штамма микроорганизма, иммунологической реактивности организма-хозяина, его наследственной предрасположенности, возраста и т. д. Степень поражения клеток может зависеть от таких факторов, как генетические свойства возбудителя, его вирулентность, количество, функциональное состояние клеток ЦНС.

Имеются вполне определенные клинические и морфологические критерии разграничения острых и хронических процессов. К острым заболеваниям отнесятся такие НИ, которые имеют:

- острое, бурное начало;

- отчетливую, в том числе очаговую неврологическую симптоматику, возникающую, как правило, на 2 - 3 день;

- быстро развивающийся отек головного мозга;

- положительную динамику в течение в среднем 1 - 2 месяцев (если не наступает летального исхода);

- определенные морфологические признаки: гибель нейронов, некрозы, нейронофагию, васкулиты и ряд других изменений, которые подробнее будут рассмотрены ниже.

В вопросах патогенеза, в частности, особенностей иммунологических реакций, основных повреждающих факторов, причин тропизма и персистенции возбудителей, на сегодняшний день существует много спорных и неясных моментов. Целью настоящего обзора служит анализ причин и особенностей острого течения НИ и их клинико-морфологических проявлений.

Острое течение НИ характерно для большинства возбудителей бактериальной природы. Однако менингоэнцефалиты, вызванные бактериями кишечной группы, синегнойной палочкой, стафилококками, пневмококками в силу разных обстоятельств нередко принимают затяжное течение. Вирусным поражениям ЦНС во многих случаях также свойственны острая и хроническая стадии. Среди них наиболее важное значение имеют процессы, вызванные вирусами простого герпеса, varicella-zoster, кори, краснухи, клещевого энцефалита, полиомиелита, энтеровирусами Коксаки и ЕСНО. Для поражений, вызванных цитомегаловирусами, токсоплазмами, Candida albicans свойственно подострое или хроническое течение, хотя в некоторых случаях и весьма активное. Вирусы респираторной группы (гриппа, парагриппа и другие), как правило, вызывают в мозге острый процесс, однако рядом авторов продемонстрирована возможность их персистенции в ЦНС [2,3,4], а около 20% больных после острой фазы имеют отчетливые неврологические проявления [5]. Описаны и случаи острого поражения мозга амебами (первичный амебный менингоэнцефалит) со злокачественным течением, ведущим к смерти через 3 - 7 дней после инфицирования, причем жертвами являлись, как правило, здоровые молодые люди, спортсмены, контактировавшие с водой [6]. Описано поражение мозга трипаносомами, в частности, Trypanosoma brucei и cruzi. Трипаносомоз может иметь острое, подострое и хроническое течение. В первом случае в процесс вовлекаются мозговые оболочки, сосудистые сплетения, гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), иммунопатологические изменения включают периваскулярную инфильтрацию, активацию астроцитарной глии, нарушения в функционировании системы цитокинов [7].

Проникновение микроорганизмов в нервную систему может осуществляться следующими путями.

- гематогенным через ГЭБ;

- по ходу нервных стволов;

- через связи между лимфатическими сосудами шеи и субарахноидальным пространством;

- при воспалении околоносовых пазух;

- непосредственно контактным путем.

В первом случае при нахождении возбудителя в сосудах кровеносного русла происходит инфицирование и нарушение различных функций эндотелиоцитов и окружающих сосуды глиоцитов. Из субарахноидального пространства вирусы могут внедряться в менингоциты, распространяться по ЦНС с током ликвора и проникать в ткань мозга. В последней возможно движение вирусов по межклеточным пространствам,© вдоль нейронных отростков, передача с лейкоцитами, входящими в воспалительный инфильтрат. В ликвор из крови микроорганизмы могут проникнуть и через хориоидальные сплетения, в которых при этом нередко возникает воспалительный процесс, поражение мягких мозговых оболочек при этом происходит вторично.

Некоторые возбудители, прежде всего нейротропные вирусы, проникают в ЦНС путем аксонального транспорта по ходу стволов периферических нервов, большое значение в этом придается обонятельному и тройничному нервам. Вирус бешенства у входных ворот (кожа, слизистые оболочки) приходит в соприкосновение с нервными окончаниями и, продвигаясь центростремительно, проникает в ткань ЦНС.

Бактериальные агенты могут проникать в ЦНС при отитах с разрушением кости в крыше барабанной полости, через водопровод улитки или внутренний слуховой проход, непосредственно при черепномозговых травмах.

Нередко имеет значение гнойное воспаление околоносовых пазух (клиновидной, решетчатой) с последующим инфицированием тромбов в синусах твердной мозговой оболочки и переходом инфекции на мягкие оболочки и вещество мозга.

Необходимо отметить, что одним из существенных факторов, повышающих проницаемость ГЭБ для бактерий, являются вирусные инфекции с вовлечением в процесс тканей ЦНС, прежде всего мягких мозговых оболочек и хориоидальных сплетений [8]. Повреждение ГЭБ может наступить уже в первые дни воспалительного заболевания, например, клещевым менингоэнцефалитом, судя по динамике отношения концентраций альбумина в сыворотке крови и ликворе [9].

Течение, характер и топика поражения при острых НИ во многом зависят от тропизма возбудителей. Клинико-морфологические особенности некоторых заболеваний в большой степени обусловлены именно этим - бешенство, полиомиелит, клещевой энцефалит.© Большинство же вирусов тропны ко многим тканям организма, но считается, что в ЦНС они специфически взаимодействуют с клеточными рецепторами и это вызывает, в отличие от других клеток, более выраженные изменения [11]. Идентифицированные к настоящему времени рецепторы относятся к белкам, углеводным компонентам белков и липидов, липидам. Гликолипиды, содержащие сиаловую кислоту (ганглиозиды), в большом количестве содержатся в нервной ткани; они обладают рецепторной функцией для вирусов бешенства, гриппа, наиболее активную структуру для связывания вирусов имеют ганглиозиды GT1b и GQ1b [11]. Для вируса кори установлен CD46 рецептор (гликопротеин) у трансгенных мышей и у человека [10]. Хемокиновые рецепторы, важнейшие для вируса иммунодефицита человека-1, на лимфоцитах и макрофагах CCR3, CCR5 и CXCR4 могут экспрессироваться на нейронах, астроцитах, микроглиоцитах [26]. Большой клеточный рецептор для вируса Эпштейна-Барр, рецептор комплемента типа 2 (CR2, CD21), обнаружен на различных клеточных линиях астроцитов [27]. Известно, что энтеровирусы могут вызывать различной формы и степени тяжести поражения и внутренних органов и ЦНС, этим обусловлен полиморфизм клинической картины энтеровирусных инфекций. Некоторые возбудители имеют тропизм к хориоидальным сплетениям, стенкам сосудов, мозговым оболочкам (респираторные вирусы, вирус краснухи, микоплазмы).

Патогенетически могут иметь место повреждения, связанные как непосредственно с действием микроорганизма, так и опосредованные. Повреждающими факторами у бактерий являются экзо- и эндотоксины, ферменты. В частности, ферментами, способствующими инвазии менингококка, является гиалуронидаза и нейраминидаза, а главной патогенной субстанцией - мощный эндотоксин (липополисахаридный комплекс клеточной стенки). Патогенность пневмококка обусловлена повреждающими клетки гемолизинами и лейкоцидином; ферменты пептидаза и гиалуронидаза способствуют распространению микроорганизма; М-белок и капсула обеспечивают устойчивость к фагоцитозу. Ферментами стрептококков являются гиалуронидаза и стрептокиназа (фибринолизин), способствующие генерализации процесса; токсинами - О-стрептолизин, S-стрептолизин, лейкоцидин, цитотоксины. Большое количество ферментов и токсинов вырабатывают стафилококки; к ферментам относятся плазмокоагулаза, гиалуронидаза, лецитиназа, фибринолизин; к токсинам - лейкоцидин, гемолизины (α, β, δ, γ), эксфолиативные токсины. Патогенность гемофильной палочки связана с капсульным полисахаридом (антифагоцитарные свойства) и эндотоксином.

Цитопатическое действие вирусов осуществляется следующими механизмами. В результате действия белков слияния вирусов и интенсивного почкования вирусных частиц возникают дефекты плазматической мембраны клетки. При внутриклеточной репродукции вирионов происходит вирусспецифическое подавление синтеза клеточных белков, разрушение лизосом, выход ферментов и аутолитические процессы, а также истощение питательных и энергетических ресурсов клетки. Накопившиеся вирусы оказывают и механическое действие на органеллы [5, 11, 25].

Спектр повреждений клеток мозга после проникновения вируса весьма широк. При этом возможны биохимические, функциональные нарушения, а также дистрофия, необратимый лизис и полная гибель клетки. Факт выживания некоторых инфицированных клеток может свидетельствовать о том, что иногда клетка способна подавлять транскрипцию вируса. Микоплазмы, с одной стороны, стимулируют синтез ряда цитокинов (фактор некроза опухолей-α, интерлейкин-6, окись азота) макрофагами и астроцитами в мозге мышей, а с другой стороны, - образование макрофагами кислородных радикалов, которые вносят вклад в микоплазменное поражение мозга [12].

В ответ на инфекционные агенты в нервной системе возникают иммунологические реакции, в которых могут участвовать практически все звенья иммунной системы: гуморальный и клеточный иммунитет, интерферон и комплемент, макрофаги. Причем, как известно, синтез иммуноглобулинов осуществляется и в пределах ЦНС. Madle-Samardеzija N. с соавт. [13] изучали© корреляции между дисфункцией ГЭБ и синтезом иммуноглобулина G в пределах ЦНС при острых энцефалитах, вызванных миксовирусами, парамиксовирусами и герпесвирусами. Самую низкую скорость синтеза 6,631 мг/сут установили в возрастной группе 2 - 6 лет, самую высокую - 64,61 мг/сут - в группе от 16 до 25 лет; при этом в первой из них ГЭБ был наиболее устойчив. У пациентов старше 40 лет возрастная зависимость устойчивости ГЭБ и скорости синтеза иммуноглобулинов отсутствовала.

При гнойном воспалении нейтрофильные лейкоциты благодаря отсутствию в ликворе опсонинов и неполного набора компонентов комплемента, начиная со вторых суток после начала заболевания, не обладают бактерицидными свойствами, а при разрушении лейкоцитов их гидролитические ферменты вызывают повреждение ткани головного мозга, с которым связывают остаточную симптоматику в катамнезе [14].

Достаточно быстро может наступать активация комплемента: например, у мышей при экспериментальном листериозном менингите уровень экспрессии мРНК С3 и фактора В достигает максимума в течение 12 часов. Эта экспрессия выявлена в пирамидных нейронах, клетках Пуркинье, лейкоцитах, инфильтрирующих субарахноидальное пространство; регулировать данный процесс может как фактор некроза опухолей-α, так и другие медиаторы [15]. В патогенезе бактериальных менингитов в качестве медиатора воспаления может играть роль анафилатоксин С5а. Рецепторы к нему обнаружены в клетках инфильтрата (в мягких мозговых оболочках), некоторых нейронах. Важным регулятором экспрессии этих рецепторов является фактор некроза опухолей-α, в присутствии которого как у инфицированных листериями мышей, так и у здоровых их экспрессия значительно повышается [16]. Интерфероны, как медиаторы воспаления, играют защитную роль при инфекциях. Мыши, лишенные способности синтезировать интерферон-γ, демонстрировали тяжелые герпетические энцефалиты как клинически, так и морфологически (апоптоз нейронов), контрольные же животные в подобной ситуации переносили инфицирование бессимптомно; ряд авторов полагают, что интерферон-γ, ингибируя апоптоз, защищает нервную ткань от вирусной деструкции [13].

Важное значение в патогенезе поражений ЦНС при острых НИ принадлежит антителам и сенсибилизированным Т-лимфоцитам, которые реагируют с антигенным комплексом, образующимся при взаимодействии возбудителя с важнейшими компонентами нервной ткани, в том числе пептидами, липо- и гликопротеинами миелина, что приводит к нередко наблюдаемым при этом процессам демиелинизации с деструкцией миелина. Для некоторых острых вирусных энцефалитов (при кори, ветряной оспе), особенно возникающих в периоде реконвалесценции инфекций, принято считать основным аллергический механизм возникновения и прогрессирования. Однако при этом в некоторых работах продемонстрировано наличие вирусов в клетках нервной системы [5]. Возможно, что вирусные антигены могут явиться пусковым механизмом в развитии иммунопатологических реакций. В этом случае можно допустить наличие стадийности процесса: на первом этапе преобладает действие непосредственно вируса, а далее вступают в силу аллергические механизмы. Многочисленные данные убедительно говорят о непосредственном действии на ткани ЦНС вируса паротита, который обладает нейротропностью, но при этом большинство авторов считают имеющими значение в развитии заболевания и аутоиммунные процессы. В этой проблеме остается неясным, почему упомянутые вирусы индуцируют иммунопатологические реакции именно в ЦНС, а в других органах исход инфицирования чаще всего благоприятный. В подобной ситуации нельзя исключить значение особой формы персистенции агентов в клетках нервной системы и нарушаемую вирусами автономность ЦНС в иммунологическом отношении. При острой микоплазменной энцефалопатии очаговые и множественные повреждения больших полушарий мозга и мозжечка расценены как проявления аутоиммунных реакций [18]; Yamamoto K. с соавт. [19] полагают после исследования пациентов с микоплазменным поражением ЦНС методом ядерного магнитного резонанса, что демиелинизация является вторичным процессом по отношению к повреждению сосудов. Есть данные, что оба процесса являются очень существенными в патогенезе микоплазмоза [20]. Весьма вероятной представляется и возможность вирусного повреждения олигодендроглиоцитов с последующей демиелинизацией, а аутоантитела при этом играют роль <санитаров>.

Синтез и активация комплемента в мозге может не только играть защитную роль, но и иметь значение при ряде неврологических забо-леваний путем повреждения тканей ЦНС в случае активации в несоот-ветствующем месте или появлении в повышенных количествах [21].

Морфологические проявления острых воспалительных заболеваний ЦНС весьма разнооборазны. Они могут зависеть от этиологии и основных патогенетических механизмов. В одних случаях в тканях ЦНС можно обнаружить все классические признаки воспаления, включая васкулиты, пролиферацию глиоцитов, в других - изменения ограничиваются альтерацией со стороны различных клеточных элементов, гемодинамическими нарушениями, отеком. Нередко имеют место изменения, специфичные для конкретного возбудителя.

При бактериальных менингоэнцефалитах наибольшие изменения выявляются в мягких мозговых оболочках, периваскулярно, под эпендимой боковых желудочков, в хориоидальных сплетениях. Некоторые авторы полагают, что в первые часы после начала гнойного менингита в оболочках отмечается преимущественно лимфомоноцитарная инфильтрация. Однако вирусологические и морфологические сопоставления часто позволяют диагностировать в таких случаях генерализацию острых вирусных инфекций. Далее в течение 3 - 4 дней нарастает нейтрофильная с примесью лимфоцитов инфильтрация мозговых оболочек, стенок вен и перивенозных пространств. При менингококковой этиологии воспаления плотные преимущественно лимфоидные инфильтраты образуются к 5-6 дню от начала заболевания вокруг сосудов и в их стенках; также могут определяться моноциты и эозинофилы. Субэпендимарно и в отделах, прилегающих к мягким мозговым оболочкам, описываются гнойные васкулиты; нервные и глиальные клетки подвергаются дистрофическим и ишемическим изменениям. Данная морфологическая картина является структурным эквивалентом понятия менингоэнцефалит. При пневмококковом менингите в первые сутки выявляются очаговые скопления пневмококков и мало измененных нейтрофилов. Со вторых суток инфильтрация усиливается, в ней появляется примесь макрофагов, которая постепенно нарастает в течение 3 - 5 дней, отмечается отек со значительным утолщением оболочек. Вскоре во всех отделах мозга возникают фибриновые тромбы, гнойные васкулиты. Нередко процесс переходит на вещество мозга. С 5-7 дня отмечается появление первоначально очень нежных, а затем огрубевающих соединительнотканных волокон. Вместе с тем "замурованные" в фиброзированных оболочках участки гнойного воспаления могут наблюдаться в течение многих недель [28].

Макроскопически при менингококковой инфекции 1-2 дня изменения могут соответствовать серозному или серозно-гнойному менингиту. Со 2 - 3 суток экссудат становится отчетливо гнойным и скапливается преимущественно в виде желтовато-серых масс в бороздах вокруг вен. Первоначальная локализация процесса обычно бывает на либо на базальной, либо (несколько реже) на конвекситальной поверхностях. В отдельных случаях весь мозг бывает покрыт сплошным слоем гноевидных масс. В первые дни экссудат жидкий, в дальнейшем он становится эластичным фибринозно-гнойным. Иногда гнойный экссудат определяется в просветах желудочков, эпендима в таких случаях выглядит отечной и мутной.

При пневмококковом менингите процесс локализуется преимущественно на конвекситальных поверхностях (лобных, теменных, затылочных долях), реже - базальной, особенно в задней черепной ямке. Экссудат в глубине борозд имеет отчетливый зеленоватый оттенок. Часто гноевидные наложения имеются на хориоидальных сплетениях.

В исходе гнойных менингитов могут возникнуть спаечные процессы, фиброз оболочек, абсцессы, гидроцефалия [8, 22].

При вирусных поражениях, как правило, отмечаются неспецифические гемо- и ликвородинамические нарушения, со стороны нейронов - отек, <тяжелые> изменения и гибель, нейронофагия, васкулиты, мелкоузловой глиоз, отек и слущивание эндотелиоцитов. Наряду с этим могут определяться и изменения, характерные для определенной вирусной инфекции [5,8,23,24].

При острой форме арбовирусного клещевого весенне-летнего энцефалита имеет место распространенный воспалительный процесс преимущественно в сером веществе. Отмечаются тяжелые васкулиты с гомогенизацией и некрозом стенок сосудов, периваскулярными лимфогистиоцитарными инфильтратами; диффузный и очаговый глиоз (микроглия, астроциты), некробиотические изменения нейронов с нейронофагией, очажки некроза [8].

Японский комариный энцефалит характеризуется дегенеративными изменениями нейронов с явлениями нейронофагии в коре больших полушарий, базальных ядрах, мозговом стволе и передних рогах спинного мозга. Описываются мелкие очажки глиоза, лимфоплазмоцитарные, иногда с гранулоцитами, воспалительные инфильтраты в мягких мозговых оболочках и паренхиме [23].

Наиболее характерные изменения для острого герпетического энцефалита возникают в сером веществе больших полушарий, чаще в височных долях и медиобазальных отделах лобных и теменных долей. У взрослых они чаще представляют собой очаги размягчения до 2 см в диаметре; у детей границы очагов неотчетливые, нередко вещество мозга приобретает кашицеобразную консистенцию. Микроскопически выявляются поля лизиса нервных клеток, а сохранившиеся нейроны и глиоциты часто подвергаются дистрофическим изменениям, ядерный хроматин принимает краевое расположение. В части ядер имеются базофильные включения, отграниченные зоной просветления от сохранившегося ядерного вещества; также ядра могут становиться гиперхромными или иметь матовый вид. Аналогичные изменения наблюдаются в клетках эндотелия, эпендимоцитах, эпителии хориоидальных сплетений. Периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты и пролиферация глии часто бывают выражены слабо. В тяжелых случаях имеют место обширные некрозы, захватывающие иногда одно или оба полушария, распространенные васкулиты, глиальные узелки в местах погибших нейронов. Умеренно выраженные воспалительные изменения описаны и со стороны мягких мозговых оболочек [5, 24].

Поражения ЦНС респираторными вирусами макроскопически проявляются, как правило, отеком, циркуляторными изменениями (полнокровие, стазы, кровоизлияния). Гистологически при гриппе отмечаются увеличение в размерах и базофилия цитоплазмы менингоцитов, макрофагов, иногда нейронов и эпендимоцитов, появляются клетки со значительно увеличенными светлыми ядрами. Парагрипп и респираторно-синцитиальная инфекции характеризуются подушкообразными или сосочковидными разрастаниями эпендимоцитов, эпителия сосудистых сплетений, реже - эндотелия мелких кровеносных сосудов с лимфоцитарной инфильтрацией стенки последних. Аденовирусной инфекции свойственны внутриядерные базофильные включения с просветлениями вокруг, гиперхроматоз и увеличение ядер в размерах [8].

При ветряночном энцефалите описаны периваскулярные воспалительные инфильтраты с очагами демиелинизации, в нейронах - отек и хроматолиз, носящие скорее всего вторичный характер; преимущественной локализацией являются базальные ганглии, клетки Пуркинье, зубчатое ядро, ствол мозга [5, 8, 23].

Для острых энтеровирусных инфекций характерны резкие циркуляторные нарушения, воспалительная реакция не только в веществе мозга, но и в его оболочках и сосудистых сплетениях: отек, гиперемия, лимфо-моноцитарные инфильтраты, очаговая пролиферация глии, а также дистрофические и некробиотические изменения клеточных элементов вплоть до очагов колликвационного некроза; весьма характерными являются сателлитоз и нейронофагия [8]. Морфология полиомиелита подробно освещена в литературе [8, 23]; в условиях Санкт-Петербурга (Ленинграда) летальные исходы не отмечаются с конца 50-х годов.

Острые коревые менингоэнцефалиты проявляются помимо васкулитов, сосудистых расстройств и демиелинизации - пролиферацией микроглии и астроцитов; в мягких мозговых оболочках - инфильтрация лимфоцитами с примесью нейтрофилов, пролиферация эндотелия [5,8].

Морфологические изменения при краснушном энцефалите выражаются отеком мозга, точечными кровоизлияниями и периваскулярными лимфоплазмоцитарными инфильтратами; в некоторых случаях отмечается перивенозная демиелинизация. Ядра эндотелия кровеносных сосудов могут выглядеть набухшими, с неровными контурами. Мягкие мозговые оболочки полнокровные, с повышенным количеством менингоцитов и лимфоцитов. Описываемые набухание и ишемические изменения нейронов являются, очевидно, вторичными по отношению к сосудистым нарушениям [5, 8].

Острый воспалительный процесс в ЦНС может развиться при инфицировании микоплазмами, он представляет собой серозный очаговый менингоэнцефалит и вентрикулит. При этом в макрофагах мягких мозговых оболочек, менингоцитах, нейронах отмечается увеличение в размерах и вакуолизация цитоплазмы, в которой находятся возбудители в виде ШИК-положительных телец, глиальная реакция либо отсутствует, либо представлена небольшими неплотными очажками [8].

Патологоанатомическая диагностика инфекционных поражений ЦНС должна быть комплексной. При бактериальных НИ помимо тщательного макроскопического и микроскопического изучения при обычных окрасках следует использовать гистобактериоскопические методики. Обязательным является изготовление мазков-отпечатков, в которых помимо самих бактерий, состава экссудата ориентировочно можно диагностировать и вирусные поражения. Основными красителями для мазков являются азур и метиленовый синий.

Проведение бактериологического исследования (тампоны с мягких мозговых оболочек, из желудочков, кусочки ткани мозга) обязательно. Крайне желательным является использование адекватного набора питательных сред, в первую очередь сывороточный, кровяной и сахарный агары, сахарный бульон.

Возможно выявление бактерий и их идентификация с помощью люминесцирующих сывороток по методу Кунса. При некоторых бактериальных инфекциях - стафилококковой, синегнойной - (при относительно длительном течении) важным является серологическое исследование взятой посмертно крови, при быстром течении (менингококковая инфекция) оно оказывается неинформативным.

Значение выделения вирусов при посмертной диагностике несравненно меньше, чем бактерий, и в практической работе обычно не применяется. Наиболее распространенным является метод иммунофлюоресцентной микроскопии. Объектами для этого исследования могут быть мазки отпечатки из мягких мозговых оболочек, сосудистых сплетений, криостатные и парафиновые срезы (залитые по методике Санта-Мари). Вирусные антигены можно определять с помощью ряда иммуногистохимических методов. Характерные последовательности нуклеиновых кислот могут быть определены и с помощью методов гибридизации in situ. Информативным во многих случаях явлется серологическое исследование, причем обязательно и крови и ликвора. Гистологически необходимо выявлять в тканях ЦНС вирусные включения, гигантоклеточный метаморфоз пораженных клеток [8].

Таким образом, острые инфекционные процессы в ЦНС имеют этиологическую, патогенетическую, клинико-морфологическую специфику. В механизмах развития данных заболеваний могут играть роль как поражающие факторы самого возбудителя, так и иммунопатологические процессы; особенности последних, а подчас и даже факт их наличия при некоторых нозологических формах, сегодня во многом остаются неясными.

ЛИТЕРАТУРА

1. Цукер М.Б. Менингиты и менингоэнцефалиты у детей. - М., 1975.

2. Цинзерлинг В.А., Машанский В.Ф., Аксенов О.А. // Архив патологии. - 1983. - в.5. - С.43-48.

3. Ерман Б.А., Шабунина Н.Р., Тулакина Л.Г. и др. // Архив патологии. - 1998. - в.2. - С.27-31.

4. Мирчинк Е.П., Зуев В.А., Мирошина Е.К. // Вопросы вирусологии. - 1984. - ╪1. - С.32-35.

5. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. - М., 1990.

7. Pentreath V.W. // Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. - 1995. - Jan-Feb, 89. -© P.9-15,

8. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. - СПб., 1993.

9. Zajkowska-JM; Pancewicz-SA; Kucharewicz-B et al. // Polski Merkuriusz Lekarski. - 1997. - Vol.2, N 10. - P.250-253.

10. Oldstone MB, Lewicki H, Thomas D et al. // Cell. - 1999. - Vol. 98, N 5. - P.629-640.

11. Букринская А.Г. Молекулярные основы патогенности вирусов. - М., 1991.

12. Avron A; Gallily R. // Journal of Leukocyte Biology. - 1995. - Feb, 57. - P.264-268.

13. Madle-Samardezija N; Dikli_c V; Canak G. et al. // Medicinski Pregled. - 1995. - 48. - P.98-102.

14. Ernst J.D. Decazes J.M., Sande M.A. // Iinfection and Immunity. - 1983. - V.41. - P.275-279.

15. Stahel P.F., Frei K., Fontana A. et al. // American Journal of Pathology. - 1997. - Vol. 151, N 4. - P.897-904.

16. Stahel P.F., Frei K., Eugster H.P. et al. // Journal of Immunology. - 1997. - Jul, 15, 159(2). - P.861-869.

17. Geiger K.D., Nash T.C., Sawyer S. et al. // Virology. - 1997. - Nov 24, 238. - P.189-197.

18. Sheth R.D., Goulden K.J., Pryse-Phillips W.E. // Canadian Journal of Neurologycal Sciences. - 1993. - Nov,20. - P.319-323.

19. Yamamoto K., Takayanagi M., Yoshihara Y. // Acta Paediatrica Japonica. - 1996. - Feb, 38. - P.46-51.

20. Komatsu H., Kuroki S., Shimizu Y. // Pediatric Neurology. - 1998. - Feb, 18. - P.160-164.

21. Morgan B.P., Gasque P., Singhrao S.K., Piddlesden S.J. // Experimental and Clinical Immunogenetics. - 1997. - Vol. 14, N 1. - P.19-23.

23. Патология нервной системы / Под ред. И.Т.Никулеску. - Бухарест., 1963.

24. Цинзерлинг В.А. // Простой герпес / Под ред. А.В.Цинзерлинга. - Ленинград, 1988. - С.77-85.

25. Филдс Б.Н., Найп Д.М., Мэрфи Ф.А. и др. Вирусология. - М., 1989.

26. Zheng J., Ghorpade A., Niemann D. et al. // Journal of Virology. - 1999. - Vol.73, N 10. - P.8256-8267.

27. Menet A., Speth C., Larcher C. et al. // Journal of Virology. - 1999. - Vol.73, N 9. - P.7722-7733.

28. Цинзерлинг В.А., Сорокина М.Н., Волкова М.О. и др. // Архив патологии. - 1987. - ╪4. - С.38-45.