ВВЕДЕНИЕ Заболевания респираторного тракта имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости, при этом существенную роль играют такие болезни как пневмонии и бронхиты, частота которых практически не снижается и составляет в среднем около 1000 случаев заболевания на 100 000 населения. В последние годы отмечается возрастание частоты этих заболеваний, особенно у детей, проживающих в крупных городах, т.к. организм ребенка испытывает все возрастающую нагрузку ксенобиотиками. аллергенами, микрофлорой и другими агрессивными факторами неблагоприятной экологической обстановки мегаполиса и промышленных предприятий. Несмотря на успехи в разработке новых антибактериальных, антивирусных, антигрибковых и антипаразитарных препаратов проблема успешного лечения пневмонии и бронхита остается нерешенной и до настоящего времени пневмония является одной из ощутимых причин смерти. Так. в России в 90-х годах пневмония явилась причиной смерти в 7-15 случаях на 100 000 населения, в США - в 24-27 на 100 000 населения. Выбор рациональной антибактериальной терапии, таким образом, является одной из основных составляющих успешного лечения ребенка и имеет большое значение в снижении показателей смертности, предупреждении рецидивирования и хронизации процесса, а также имеет и социальное значение, сокращая трудопотери родителей и связанный с этим материальный ущерб. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИИ И БРОНХИТОВ Под пневмониями принято понимать различные по этиологии острые очаговые инфекционно-воспалительные заболевания легких с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации. Критерием диагностики пневмонии наряду с типичной клинической симптоматикой является наличие инфильтративных изменений очагового или сегментарного характера на рентгенограмме. Принято различать очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную пневмонии. Очаговая и сегментарная пневмонии относятся к бронхопневмониям, т. к. по своему происхождению тесно связаны с инфекционно-воспалительным процессом в бронхах, соответствующих пораженному участку легкого. Среди этих пневмоний у детей особое место занимают массивные сливные и полисегментарные пневмонии, которые имеют склонность к развитию деструктивного процесса. Крупозные пневмонии чаще представляют собой побарное или сублобарное инфекционно-воспалительное поражение легкого. характеризующееся цикличностью течения и отсутствием склонности к деструктивному процессу, Однако, у детей раннего возраста крупозная пневмония не всегда поражает всю долю легкого целиком. Интерстициальная пневмония предполагает сочетанное поражение интерстиция и бронхоальвеоляного аппарата легких с преимущественным поражением интерстициальной ткани и, как правило, обусловлена определенными видами возбудителей - пневмоцистами, грибами, внутриклеточными возбудителями. Пневмонии необходимо дифференцировать с респираторными вирусными заболеваниями и бронхитами. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВ1/1), особенно грипп. **-ae?oniay инфекция и аденовирусная, могут клинически весьма напоминать пневмонию, тем более, что при аденовирусной инфекции возможно возникновение сегментарных и субсегментарных ателектазов, при **-ae?oniie инфекции - появление множественных разнокалиберных хрипов в легких, при гриппе - выраженной интоксикации при минимальных катарральных проявлениях. Однако, при вирусной инфекции отсутствуют инфильтративно-воспалительные изменения на рентгенограмме легких, что и является основным критерием дифференциальной диагностики. Лечение же острой вирусной инфекции, не осложненной бактериальным процессом, принципиально отличается от лечения пневмонии, так как не требует назначения антибиотиков. Сложность представляют случаи осложнения ОРВИ бактериальной инфекцией, будь то отиты, риносинуситы, бронхит или пневмония. В этих случаях большое значение приобретают методы дополнительной диагностики в виде рино-отоскопии, рентгенографии придаточных пазух носа и легких. Бронхиты у детей подразделяются на 2 большие группы: первичные и вторичные. К первичным бронхитам относят такие состояния, при которых патологический фактор действует только на бронхи. Соответственно, патологический процесс начинается и ограничивается только бронхиальным деревом. К вторичным бронхитам относятся заболевания бронхов, которые являются проявлениями или осложнениями заболевания других органов и систем или другого заболевания респираторного тракта. По характеру клинического течения заболевания выделяют 3 клинические формы бронхита - острый, рецидивирующий и хронический. Выделяемый раннее затяжной бронхит в настоящее время не диагностируется. Течение заболевания свыше 3 - 4 недель рассматривается как вариант острого бронхита с затяжным течением или хронический бронхит. Острый бронхит - представляет собой острое воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, чаше всего являющееся проявлением или осложнением острого респираторного заболевания различной этиологии - вирусной, бактериальной, паразитарной и т.д. Но существует также острый ирритативный бронхит химической. аллергической и другой неинфекционной природы. Острый бронхит может развиваться в любом возрастном периоде детства. Если он не сопровождается клинически выраженными признаками обструктивного синдрома, то его принято обозначать как острый простой бронхит, или просто острый бронхит. При наличии синдрома обструкции диагностируется острый обструктивный бронхит. Обструктивный бронхит характеризуется тем. что воспаление слизистой оболочки бронхов протекает с явлениями обструкции дыхательных путей за счет отека или гиперплазии слизистой, гиперсекреции слизи или развития брон-хоспазма. В ряде случаев возможен сочетанный характер бронхе-обструкции. Обструктивный бронхит также может развиваться в любом возрасте, но несколько чаще он регистрируется у детей раннего возраста, т.е. у детей до 3 лет. Одной из клинических форм острого воспаления слизистой оболочки бронхов является бронхиолит. который является вариантом острого обструктивного бронхита, но в отличие от последнего характеризуется преимущественным поражением слизистой мелких бронхов и бронхиол. Бронхиолит встречается преимущественно у детей раннего возраста, причем чаще в грудном возрасте, т.е. в возрасте до года. Рецидивирующий бронхит представляет собой форму заболевания, когда в течение года отмечается не менее 3 эпизодов бронхита. В основе подобной предрасположенности к развитию повторного воспаления слизистой бронхов могут быть различные факторы: недостаточность мукоцилиарного клиренса вследствие поражения мерцательного эпителия, повышенной вязкости слизи, изменения диаметра бронхов, увеличения резистентности респираторного тракта и другие. Рецидивирующий бронхит встречается в любом возрастном периоде детства, но более часто регистрируется у детей старше 3 - 5 лет. Хронический бронхит среди взрослого населения диагностируется часто, в то же время, в детской практике это достаточно редкий диагноз. Существенную сумятицу вносит нечеткое опреде- ление хронического бронхита, как нозологической формы, согласно которому под хроническим бронхитом понимают заболевание. проявляющееся наличием у больного продуктивного кашля на протяжении не менее 3 месяцев в году в течении 2-х лет (если кашель не вызван иной причиной, чем воспаление слизистой оболочки бронхов). В межприступныи период характерно наличие стойкого распространенного сужения внутрилегочных путей. Как уже было отмечено, в вопросах диагностики хронического бронхита у детей нет единства мнений. В зарубежной литературе диагноз хронического бронхита у детей более принят. Отмечается. что первичный хронический бронхит хотя и редок, но возможен. При этом обязательно исключение всех других заболеваний. протекающих с поражением респираторного тракта и длительным кашлем: муковисцидоз, синдром "неподвижных ресничек", бронхиальной астмы, пороков развития легких и сердечно-сосудистой системы, бронхо-легочной дисплазии и других. Первичный хронический бронхит чаще регистрируется у детей старшего возраста и подростков. Вторичный хронический бронхит у детей может развиться как осложнение врожденных пороков развития легких и сердечнососудистой системы, муковисцидоза, иммунодефицита, наследственных заболеваний легких (идиопатическии фиброзирующий альвеолит, эссенциальный гемосидероз легких и другие), а также при специфических процессах, таких как туберкулез, микозы легких и т. д. Вторичный хронический бронхит встречается практически с одинаковой частотой во всех возрастных группах детского возраста. ЭТИОЛОГИЯ БРОНХИТОВ И ПНЕВМОНИИ У ДЕ) 'И Из инфекционных факторов, вызывающих заболевания респираторного тракта у детей, наибольшее значение имеют вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации, но среди причин пневмоний и бронхитов ведущее место занимает бактериальная микрофлора, затем - грибы и простейшие. Среди вирусов, как причины поражения слизистой оболочки бронхов и паренхимы легких, ведущее место занимают 1 и 3 типы парагриппа. **-ae?on, аденовирусы. Реже в качестве причины выступают такие вирусы как риновирусы. вирусы гриппа, энтеро-вирусы. вирус кори, цитомегаловирус и другие. Однако, забывать об их этиологической значимости, особенно у детей, не следует. Причем возрастной аспект играет немаловажную роль в этом вопросе. Такие вирусы как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой встречаются во всех возрастах. Для них большую значимость имеет эпидемиологическая ситуация. время 1одд (преимущественно, холодный период), "скученность" населения (прожипание и общежитии, частое использование общественного транспорта, пребывание в детском коллективе и т.д.). Рино-синтициальный вирус, как причина заболевания, чаще встречается у детей раннего возрасга. причем в основном в возрасте от 6 месяцев до года. Сезонность (осенне-зимний период) и "скученность" играют значительно меньшую роль. * новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни, а также у имммуно-скомпроментированных больных детей всех возрастов ведущее значение имеют такие вирусы, как цитомегаловирус. энтеровирусы, герпес- випус. Как отмечалось выше. вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни, но нередко выступают в ассоциации с бактериями. реже -- с другими представителями микробного мира - грибами, поостейшими. Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков при остром и рецидивирующем бронхитах. * детей раннего возраста, особенно у грудных и новорожденных детей, а также при развитии пневмонии или при наличии хронического бронхита, чаще имеет место вирусно-бактериальная или бактериальная природа заболевания. Этиологическая структура острых внебольничных и внутриболь-ничных заболевании респираторного тракта существенно различается. В этиологии внебольничных (так называемых, "домашних") бронхитов и пневмоний преобладающую роль (до 45 - 55 °'о) играют грам-положительные кокки. Это прежде всего стрептококки (среди них в ЭТИОЛОГИЯ БРОНХИТОВ И ПНЕВМОНИИ У ДЕ) 'И Из инфекционных факторов, вызывающих заболевания респираторного тракта у детей, наибольшее значение имеют вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации, но среди причин пневмоний и бронхитов ведущее место занимает бактериальная микрофлора, затем - грибы и простейшие. Среди вирусов, как причины поражения слизистой оболочки бронхов и паренхимы легких, ведущее место занимают 1 и 3 типы парагриппа. **-ae?on, аденовирусы. Реже в качестве причины выступают такие вирусы как риновирусы. вирусы гриппа, энтеро-вирусы. вирус кори, цитомегаловирус и другие. Однако, забывать об их этиологической значимости, особенно у детей, не следует. Причем возрастной аспект играет немаловажную роль в этом вопросе. Такие вирусы как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой встречаются во всех возрастах. Для них большую значимость имеет эпидемиологическая ситуация. время 1одд (преимущественно, холодный период), "скученность" населения (прожипание и общежитии, частое использование общественного транспорта, пребывание в детском коллективе и т.д.). Рино-синтициальный вирус, как причина заболевания, чаще встречается у детей раннего возрасга. причем в основном в возрасте от 6 месяцев до года. Сезонность (осенне-зимний период) и "скученность" играют значительно меньшую роль. * новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни, а также у имммуно-скомпроментированных больных детей всех возрастов ведущее значение имеют такие вирусы, как цитомегаловирус. энтеровирусы, герпес- випус. Как отмечалось выше. вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни, но нередко выступают в ассоциации с бактериями. реже -- с другими представителями микробного мира - грибами, поостейшими. Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков при остром и рецидивирующем бронхитах. * детей раннего возраста, особенно у грудных и новорожденных детей, а также при развитии пневмонии или при наличии хронического бронхита, чаще имеет место вирусно-бактериальная или бактериальная природа заболевания. Этиологическая структура острых внебольничных и внутриболь-ничных заболевании респираторного тракта существенно различается. В этиологии внебольничных (так называемых, "домашних") бронхитов и пневмоний преобладающую роль (до 45 - 55 °'о) играют грам-положительные кокки. Это прежде всего стрептококки (среди них в основном пневмококк), на долю которых по современным данным приходится от 32 до 40 °о случаев, и стафилококки (золотистый, эпидермальный, сапрофитикус и другие). На их долю приходится до 10 °i всех диагностированных случаев). Второе место в этиологии заболеваний нижних отделов респираторного тракта устойчиво занимают грамотрицательные бактерии -- гемофильная палочка и моракселла катарралис, частота выделения которых составляет до 12-15 °'о. В последнее десятилетие многие исследователи и наши наблюдения регистрируют возрастание среди внебольничных бронхитов и пневмоний этиологической роли так называемых внутриклеточных возбудителей - микроорганизмов, способных к длительному выживанию в клетках эпителия респираторного тракта и ретикуло-гистиоцитарной системы, в первую очередь в макрофагах. Это - хламидия. микоппазма. легионелла. Внутриклеточные возбудители в большинстве случаев не чувствительны к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты способствует затяжному и рецидиви-рующему течению воспалительного процесса. В зарубежной литературе оно получило название "атипичных" бронхитов и пневмоний. Определенную роль в развитии затяжного и рециди-вирующего течения болезни играет и тот факт, что в окружении ребенка как правило имеются носители данного инспекционного агента, и это создает дополнительные благоприятные условия для повторного инфицирования ребенка. Внутрибольничные острые бронхиты и внутрибольничные пневмонии чаще обусловлены стафилококками (золотистым и эпидер-мальным) и грамотрицательной микрофлорой (клебсиеллой пневмонии, синегноиной и кишечной палочками и др.). гемофильнои палочкой. Особую группу представляют новорожденные дети, включая недоношенных новорожденных. У этого контингента больных имеет место почти исключительно внутрибольничное инфицирование и внутриутробное. Большое значение имеют такие состояния как недостаточность сисгемы сурфактанта. незрелость бронхо-легочного аппарата, пороки его развития, аспирация мекония и околоплодных вод, интубация, длительная искусственная вентиляция легких, легочная гипертензия и другие. Это накладывает особый отпечаток на этиологическую структуру инфекции респираторного тракта у новорожденных детей. В этиологии пневмоний и трахеобронхитов у новорожденных детей значительно большее значение имеют такие микроорганизмы как стрептококки группы В и * (энтерококки), микоплазма. уреаплазма. хламидия, синегнойная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, грибы рода ******* и ассоциации - бактериальные, вирусов (чаще цитомегаловируса, герпес-вируса), бактерий и вирусов, грибов и бактерий. Бронхиты, в том числе и хронические, могут быть обусловлены также грибами, чаще грибами рода ******* и рода ************. Наиболее часто бронхиты кандидозной этиологии встречаются у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни, особенно недоношенных. находившихся на длительной искусственной вентиляции легких, а также при вторичном хроническом бронхите у детей, страдающих муковисцидозом. Бронхиты аспергиллезнои этиологии встречаются Таблица 1 1 --..- - ^ .- ' ВНйбОЛЬНИЧНЫЙ ******/*6*****4***** острые йронхигы ! вирусы внебольничные пневмонии пневмококк внутрибольничные пневмонии гемофильная папочка 1 бактерии семейства : кишечных другие виды стрептококка ! стафилококк золотистый. 1 эпидермальный и другие моракселла катарралис 1 моракселла катарралис 1 синегнойная палочка микоплазма 1 микоплазма ; грибы хламидия * хламидия ; стафилококк * ) грибы * Таблица 2 киц;ечная палочка стрептококки группы В стафилококк золотистый стафилококк эпидермальный клебсиелла пневмонии стрептококки группы * (энтерококки) микоплазма. уреаплазма хламидия листерия моноцитогенес грибы рода ******* вирусы сравнительно редко, практически с одинаковой частотой во все возрастные периоды детства, в основном у детей, длительно получавших антибактериальную терапию и/или цитостатики. При бактериальном и грибковом поражении респираторного тракта наблюдается серозно-гноиная или гнойная экссудация. инфильтрация нейтрофилами и макрофагальными клетками. Такие микроорганизмы, как гемофипьная палочка, пневмококк, синегнои-ная палочка вырабатывают вещества, способные нарушать мукоцилиарный клиренс и вызывать деструкцию и отторжение поверхностных слоев легочного и бронхиального эпителия. Другие в ходе воспалительной реакции вырабатывают большое количество цитокинов и ферментов, разрушающих эластин, что в свою очередь способствует тяжелому повреждению паренхимы легких и слизистой оболочки бронхов. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХИТОВ И ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ Клиническая картина бронхита и пневмонии зависит от этиологии, возраста ребенка 'л формы заболевания. Для рецидивирующего и хронического бронхитов характерны указания на повторяемость и длительность болезни, что выявляется при сборе анамнеза. При этом особое внимание следует уделить информации о длительности кашля. характере дыхания в покое и при нагрузке. Для выявления неинфекционной природы болезни необходимо при опросе родителей особое внимание уделять аллергологическому анамнезу как самого больного. так и его родственников, сбору информации об условиях жизни (курение в семье, близость жилища к промышленным предприятиям, автомобильным магистралям, характер розы ветров в месте проживания и т.д.). Для клинической картины острого простого бронхита или рецидива рецидивирующего характерно повышение температуры, появление признаков острой респираторной инфекции, на фоне которой обращает на себя внимание кашель, сначала сухой, навязчивый, затем более влажный. Одышки как правило нет. Перкуторно отмечается сохранение легочного звука, иногда с небольшим коробочным оттенком. У детей первых месяцев жизни может регистрироваться отчетливый коробочный характер перкуторного звука. Аускультативная картина весьма вариабельна' от неизмененного дыхания до появления отчетливого жесткого дыхания с несколько удлиненным (по сравнению с нормой) выдохом, появлением нестойких разнокалиберных влажных хрипов, исчезающих после откашливания. При рентгенологическом обследовании выявляется усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижне-медиальных зонах. усиление перибоонхиального рисунка, иногда его деформация за счет сосудистой гиперемии, снижается структурность корней легких. Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией и инородным телом бронхов. Основную роль при этом имеют сведения о начале заболевания, двусторонность процесса, не свойственная пневмонии и инородному телу и данные рентгенографии. Обструктивный бронхит, острый и рецидивирующий. также начинается обычно с появления признаков респираторной инфекции. подъема температуры, появления кашля. В отличие от простого бронхита при обструктивном довольно быстро появляется одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, у детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни, может наблюдаться вздутие грудной клетки с увеличением ее передне-заднего размера, шумное свистящее дыхание. Перкуторно отмечается коробочный оттенок легочного звука или коробочный звук. при наличии субсегментарных и сегментарных ателектазов, например при аденовирусной инфекции, возможно обнаружение участков укорочения перкуторного звука. Аускультативно определяется удлинение и усиление выдоха, экспираторная одышка, на. выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, могут выслушиваться мелкопузырчатые и крупнопузырчатые влажные музыкальные хрипы. Рентгенологическая картина характеризуется усилением легочного рисунка за счет периоронхиальнои инфильтрации, сгущением рисунка прикорневых зон (уменьшение струкгурности и четкости). Бронхиолиты, как уже отмечалось, чаще встречаются у детей раннего возраста и также как и другие варианты острого и рецидивирующего бронхита начинаются обычно остро, с подъема температуры, появления катаральных явлений и сухого, навязчивого кашля. В отличие от простого бронхита при бронхиолите очень быстро развивается выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, появлением шумного свистящего дыхания. Причем, дыхательная недостаточность быстро выходит на первый план. определяя тяжесть и прогноз болезни. Может отмечаться увеличение передне-заднего размера грудной клетки, появление перорального и даже общего цианоза, признаков легочно-сердечной недостаточности: приглушение тонов сердца, тахикардия, увеличение размеров печени. Перкуторно над легкими может определяться как коробочный звук, так и укорочение перкуторного звука, обычно диффузное, двустороннее. наиболее выраженное в межлопаточных и подлопаточных областях. Аускульгагивная картина весьма богатая - дыхание чаще ослабленное. реже жесткое, с резко удлиненным выдохом. На выдохе выслушиваются многочисленные, выслушиваемые по всей поверхносги грудной клетки крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы, могут также прослушиваться и сухие свистящие хрипы. Рентгенологическая картина характеризуется значительным усилением легочного рисунка за счет выраженного сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярной инфильтрации и отека. Рисунок корней легких значительно /силен, малоструктурен. периферические отделы легких, наоборот, повышенной прозрачности за счет эмфизематозного вздутия паренхимы легких. Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с пневмонией, для которой характерны односторонность поражения, "локальность" и наличие теней инфильтративно - воспалительного характера в паренхиме легких при рентгенологическом обследовании. Перкуторно отмечается коробочный оттенок легочного звука или коробочный звук. при наличии субсегментарных и сегментарных ателектазов, например при аденовирусной инфекции, возможно обнаружение участков укорочения перкуторного звука. Аускультативно определяется удлинение и усиление выдоха, экспираторная одышка, на. выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, могут выслушиваться мелкопузырчатые и крупнопузырчатые влажные музыкальные хрипы. Рентгенологическая картина характеризуется усилением легочного рисунка за счет периоронхиальнои инфильтрации, сгущением рисунка прикорневых зон (уменьшение струкгурности и четкости). Бронхиолиты, как уже отмечалось, чаще встречаются у детей раннего возраста и также как и другие варианты острого и рецидивирующего бронхита начинаются обычно остро, с подъема температуры, появления катаральных явлений и сухого, навязчивого кашля. В отличие от простого бронхита при бронхиолите очень быстро развивается выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, появлением шумного свистящего дыхания. Причем, дыхательная недостаточность быстро выходит на первый план. определяя тяжесть и прогноз болезни. Может отмечаться увеличение передне-заднего размера грудной клетки, появление перорального и даже общего цианоза, признаков легочно-сердечной недостаточности: приглушение тонов сердца, тахикардия, увеличение размеров печени. Перкуторно над легкими может определяться как коробочный звук, так и укорочение перкуторного звука, обычно диффузное, двустороннее. наиболее выраженное в межлопаточных и подлопаточных областях. Аускульгагивная картина весьма богатая - дыхание чаще ослабленное. реже жесткое, с резко удлиненным выдохом. На выдохе выслушиваются многочисленные, выслушиваемые по всей поверхносги грудной клетки крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы, могут также прослушиваться и сухие свистящие хрипы. Рентгенологическая картина характеризуется значительным усилением легочного рисунка за счет выраженного сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярной инфильтрации и отека. Рисунок корней легких значительно /силен, малоструктурен. периферические отделы легких, наоборот, повышенной прозрачности за счет эмфизематозного вздутия паренхимы легких. Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с пневмонией, для которой характерны односторонность поражения, "локальность" и наличие теней инфильтративно - воспалительного характера в паренхиме легких при рентгенологическом обследовании. Рецидивирующий бронхит клинически характеризуется повторением эпизодов острого бронхита 3 - 4 раза и более в год, склонностью к затяжному течению и реже - к бронхообструкции. Чаще всего рецидивирующий бронхит регистрируется у детей первых 5 лет жизни. В период рецидива каких-либо особенностей в клинической картине выявить не удается. В межприступном периоде никаких проявлений заболевания у ребенка не отмечается. При хроническом бронхите характерен длительный, более 9 - 10 месяцев, кашель, не сопровождающийся явлениями бронхоспазма. Перкуторные и аускультативнаые проявления не типичны и зависят прежде всего от первичности и вторичности хронического бронхита, длительности заболевания, характера воспаления слизистой бронхов. При эндоскопии можно обнаружить катаральный и гнойный эндобронхит, характерно прогрессирование вентиляционной недостаточности поданным функциональных проб. Рентгенологические изменения также зависят от давности процесса и его первичности или вторичности. Пневмонии у детей имеют те же клинические проявления, что и острый бронхит и бронхиолит. Как правило, отмечается довольно выраженная температурная реакция, появление одышки от незначительной, выявляемой только при нагрузке, до выраженной, видной на расстоянии. У новорожденных и детей первых месяцев жизни может отмечаться диспноэ с кратковременными остановками дыхания. Характерно ассиметричное. локальное изменение перку-торного звука с появлением укорочения над зонами поражения легких. Здесь же может отмечаться ослабление дыхания. Хрипы для острой фазы пневмонии не характерны и выслушиваются лишь у 15 °о больных. В фазе разрешения пневмонии хрипы выслушиваются у большинства больных детей, обычно это крепитирующие или мелкопузырчатые влажные хрипы. Диагноз пневмонии подтверждается рентгенологическим исследованием. при котором обнаруживаются инфильтративно-воспалительные очаги различного размера, снижение прозрачности легочных полей также инфильтративного характера, сгущение рисунка в области корней легких, повышение прозрачности латеральных отделена легких. Крупозная пневмония - это пневмония облигатно обусловленная пневмококком. Она характеризуется острым, "неожиданным" началом, с резким подъемом температуры, иногда может отмечаться озноб, болезненность при дыхании. Кашель сначала сухой, навязчивый, болезненный, затем - появляется вязкая, плохо откашливаемая мокрота, коричневатой окраски ("ржавая"). На 5-7 дни наблюдается разрешение процесса, как правило выражающееся в критическом падении температуры, появления профузного пота. появлении влажного продуктивного кашля с обильной мокротой. На рентгенограммах отмечается гомогенное понижение прозрачности легочных полей сегментарного, лобарного или сублобарного характера, признаки вовлечения в процесс плевры (см. таблицу 3). Таблица 3 клинические * Острое начало, озноб, лихорадка, болезненность при ды-* признаки • хании. одышка, кашель с вязком, "ржавой" мокротой. 1 1' Цикличность течения, Критическое падение температуры. [ 1 Ослабление дь.хания, укорочение перкуторного звука. 1' . появление хрипоз в период разрешения. [рентгенологические^ Гомогенное^ аоспалительнои инфильграции доли или сег признаки ; мен га. ^ Отчетливая реакция плевры. Выпуклые гоанииы пораженной доли. гематологические * Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. признаки 1 гоксигенная зернис гость нейтрофилов. анзозинофилия. возбудигель 1 Пневмококк. Бронхиты и пневмонии, обусловленные внутриклеточными возбудителями - микоплазмой и хламидиями, также имеют ряд клинических особенностей (см. таблицы 4 и 5). Однако, различия в клинической картине при различных респираторных патогенах весьма относительны и подозрение на инфекционный процесс. обусловленный внутриклеточными возбудителями, требует обязательного лабораторного исследования. В настоящее время с этой целью используются иммуноферментный и иммунофлуоресцентныи и ДНК-полимеразный методы. Выявление х;'амидийного, микоплаз-менного и уреаплазменного антигенов позволяют с достаточно высокой степенью точности предположить соответствующую этиологию заболевания. Антитела к возбудителям появляются значительно позднее, на 3-4 неделях заболевания и их определение имеет сравнительно небольшое диагностическое значение. Таблица 4 ! Начало болезни - с развития ринита, фарингита, трахеобронхита. Характерно ' появление стойкого субфебрилитета, иногда фебрильной лихорадки, упорный 1 кашель. 1 Физикапьные данные- одышка умеренная или отсутствует, перкуссия легких 1 не выявляет изменении, могуг выслушиваться разнообразные хрипы, но \ необязательно, может отмечаться тахикардия, увеличение регионарных ^лимфоузлов, гепатоспленомегалия. \ • Рентгенологические данные - неоднородная инфильтрация легочных полей 1 1 ("снежная буря"), выраженное усиление легочного рисунка за счет интерстици- 1 ального и сосудистого компонентов, медленная динамика изменений в легких. ; ! Гематологические д.т"".с - нормоцитоз. лейкоцитоз, незначительный! 1 нейтрофилез без сдвига формулы влево, тенденция к эозинофилии, анемии. . 1 гипертромбоцитоз. ускорение СОЭ. ' Таблица 5 * Начало болезни - нередко острое с наличием лихорадки, но возможно и 1 малосимптомное начало, без выраженной интоксикации и лихорадки, только • 1 появление упорного кашля. 1 Физикальные данные - скудность изменений со стороны легких. ' Рентгенологическая д^н^"'-.' -очаговая инфильтрация, выраженное усиление ' интерстициально-сосудистого компонента, возможно вовлечение в процесс, плевры, * ! Гемато^огичегкис д,"нны"- -гиперлейкоцитоз или лейкопения, относительный . [ нейтрофилез со сдвигом формулы влево, лейкемоидная реакция миелоидного 1 ! типа. эозинофилия. тенденция к анемии и тромбоцитопении. ускорение СОЭ. РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ БРОНХИТОВ И ПНЕВМОНИИ * ДЕТЕЙ Лечение бронхитов и пневмоний, также как и любых других инфекционных заболеваний, включает воздействие на этиологический фактор, патогенетическое и симптоматическое лечение. Показанием к назначению антибактериальной терапии при инфекции респираторного тракта у детей является следующее: 15 • наличие выраженных симптомов интоксикации, • гипертермия более 3 дней, • наличие обструктивного синдрома и клинической картины бронхиолита и пневмонии, • ранний возраст больного, особенно дети первого года жизни, • затяжное течение заболевания. Если вопрос о необходимости назначения антибиотика решен положительно, то следующим становится вопрос выбора препарата. Рациональный выбор антибиотика при этом определяют следующие основные моменты: • микробный спектр возбудителя инфекции. • чувствительность респираторных патогенов к различным группам и видам антибиотических средств, • распределение и проникновение антибиотиков в мокроту, слизистые бронхов и паренхиму легких. • цитотокинетика антибактериальных препаратов, т.е. способность антибиотиков к внутриклеточному воздействию на возбудителей. К сожалению, в большинстве случаев врач. назначая антибиотик. еще не имеет информации о возбудителе, выделенном от больного, и его антибиотикочувствительности. Это просто невозможно у острозаболевших детей, зачастую нереально у детей, получающих лечение в домашних условиях. Более того. определение чувствительности к антибактериальным препаратам требует для своего выполнения нескольких дней. Таким образом, выбор первого антибиотика практически всегда осуществляется врачом эмпирически. Это, так называемая, стартовая эмпирически выбранная терапия, которая в случаях тяжелого заболевания или неэффективности лечения (отсутствие эффекта через 48-72 часа проведения антибиотикотерапии) должна обязательно корригироваться на основании данных бактериологического исследования (хотя бы мазков из зева ребенка, а при возможности - на основании результатов посевов мокроты или аспирата из дыхательных путей). Как отмечалось выше природа возбудителя и его антибиотико-устойчивость зависит от возраста ребенка и вне- или внутри-больничного характера инфицирования больного. Внебольничные заболевания респираторного тракта у детей характеризуются более высокой чувствительностью штаммов патогенов к антибиотикам, внутрибольничные - значительно более низкой. При лечении бронхитов и пневмоний в настоящее время используется. в основном, три группы препаратов - пенициллин и его полусинтетические производные, цефалоспорины 1. 2 и. реже, 3 поколения и макролиды. При внебольничных заболеваниях респираторного тракта у детей препаратами выбора являются пенициллины, оральные цефалоспорины и макролиды. При внутрибольничных бронхитах и пневмониях препаратами выбора являются цефалоспорины 2 и 3 поколении для парентерального введения и некоторые полусинтетические пенициллины. Аминогликозиды, макролиды, в том числе и парентерально вводимые, и препараты других групп также используются при внутрибольничных бронхитах и пневмониях, но уже с учетом чувствительности возбудителей к антибиотикам, т.е. являются антибиотиками 2 выбора. Из пенициллиновой группы антибиотиков наиболее часто используются пенициллин, ампициллин и амоксициллин. Они оказывают бактерицидное действие на стрептококки, некоторые виды стафилококков и грамотрицательных бактерий. Однако, в последнее время отмечается возрастание резистентности пневмококка к этой группе препаратов, кроме того они не эффективны в отношении 1^-лактамазопродуцирующих штаммов респираторных патогенов и не обладают воздействием на внутриклеточные возбудители - микоплазмы и хламидии (таблица 6). Это обуславливает явно недостаточную эффективность таких широко используемых до недавнего времени антибиотиков, как пенициллин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, оспен и другие. Более эффективными * настоящее время являются производные пенициллина, обладающие устойчивостью к ^-лактамазам благодаря введению в их формулу клавулановой кислоты (амоксиклав, аугментин) или сульбактама (уназин). Однако и эти препараты далеко не всегда эффективны при заболеваниях, вызванных пневмококками. гемофильнои палочкой и моракселлой катарралис. При хламидийной. микоплазменнои. легинеллезнои этиологии бронхитов и пневмоний эта группа антибиотиков вообще не оказывает воздействия на возбудителя. В таких случаях препаратами выбора становятся макролиды. Среди них наиболее известен эритромицин, который к сожалению обладает рядом отрицательных особенностей, значительно ограничивших его применение в последнее десятилетие (см. таблицу 6). Это необходимость 4-х кратного приема в день, высокий процент побочных реакции и низкая переносимость препарата (до 25 - 30 °о). сравнительно узкий спектр антибактериального воздействия. В связи с этим в настоящее время все большее внимание привлекают современные макролиды: природные (ровамицин и джозамицин). полусинтетические - рокситромицин (рулид), Таблица 6 кларитромицин (клацид) и азитромицин (сумамед). Сейчас они справедливо рассматриваются как препараты выбора при вне-больничных заболеваниях респираторного тракта у детей, так как обладают хорошей антибактериальной активностью в отношении пневмококка, в том числе и пенициллинрезистентного. достаточно высокой активностью по отношению к гемофильной палочке и моракселле катарралис, а также эффективны против микоплазмы. хламидии и легионеллы. Переносимость их намного лучше, чем эритро-мицина, побочное действие в виде дискинетических расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта встречается лишь в 4-6 °о в случае рокситромицина и 12 - 18% для новых макролидов: крайне редко встречается аллергия. Кроме того. отмечено очень незначительное в отличие от пенициллинов и цефалоспоринов влияние на биоценоз респираторного и желудочно-кишечного трактов. Преимуществом новых макропидов явияется их ';**'*.:******* к внутрикпйточному накоплению. чго создает ()лагог1рия1ные предпосылки для быстрого достижения высоких концентрации антиОиотиков в паренхиме легких, легочном экссудате и мокроте и осуществлению цитокинетического эффекта по отношению к г'н'.'триклегочным возбудителям. Некоторые из макролидов (эритромицин фосфат, ровамицип. кларитромицин) имеют лекаре 1 венные формы для внутриЕ^енною введения. С другой стороны. оральные формы *********** греоуют в (^сьювном 2-3-х кратного приема. а ровамицин. роксигромицин и кларигромицин имеют педиатрические лекчрственныс фор'^ы. ч:(^ зна^игг^ьнс, упрощает их использование у деь^' [рудною и ().**4("* **)3**,:;*. Отос.итепьным недостатком а:1^роми11ииа чал^^ся его '^^.•.^"* предсказуемая тканевая шар1\1ако^ин1;1ик,.1. в след"гвии ч"..^ ази.ромицин ЯБ^чяется "трудно уг1ра"^чрмым" п^)с.чарагом .'**^^ чедосгатка лишены рокситромицин. **-******^.**. клс.рН[,01)миц1^;. ';:.':> м ****'*'***** ****.'*** щ- ."иляюгся вну'1риклеточные возбудители. пр.од"сч;е1'и^ в 11 '(и 'ре ан^пио^к.ов мо^но отдсать цефалоспоринам для оральнок) применения (в осниВмом 1 /, 2 поколении) - цефалексин. ^ефакпор (цеклор. г^ерцигр! цефуроксим г^инчаг) и другие. При этом нсо. 1х^;1имо помнип. что ряд из них (цефалоспорины 1 поколения: цес^^л^лсин. *^*o*<^aei. це(^адроксил) разрушаются Ц-лактамазами ':)*•\o**••ee. оказывают нол.осг^точнос ан!ибио"ическое воздействие на юмзф^льнуи) чалочку и тораксе!!)'', к.ларралис. все цефалоспорины неэффективны п[)'чив [-нутриюк-лочных возбудителей и многие из них вызги^ают выраженные нарушения оиоценоза респираторного и кишсчш^о ****;^!-: Однакг след^е^ отметить, что цефалоспорины высок': чг^^кж^ив?''^ *•!;••^' с.1аф)ипококковои и бациллярной *****'******'**.**^'^ ****.***.'*'' ."100'1"в.)ния. а препараты 2 поколения (цефуроксим и. и *^***'''*.** ".****.***** сгопени. це^^аклор) оопадают устоичив.осгыо к *•.-)ca^*1!'o*E? \\ .пакгамаз оакюрии. в том числе и '\\-^^•^e^^i*c(^ [редуцирую! 4011 гомофильнои палочки. Таким ооразом, вьЮс^р аягиоиотика при внебольничных c**('***!',:*i^*y^.• нижних огделов *^•':!*e**o**i*a* тракта -- бронхитах и .??*a^o*iey*. явпя^](.,я досгаточн" сложной и огветственнои для врача задачей треоующеи уче^! ряда факторов, возраста больного ребенка, характер-! и^^ипиоон.п^и)! характера течения заоолевания, **^******'.^'**^ ' 1',о:-мч^'и''^ 1.';,.1(.^удитепе инфек1дии знании о i**'*^**?•"•**"'e препа!)(!!,1 и •'•'• '](,.;).. 'чных эффектах. Длительность герз^ии опри^дспчетсч ^*?**•*'*1*•*.• :.н1;ог;еванич и может составлять от 5 д"г-и ')о.^ остром ******'*- !'\и ** 1^ дней при затяжном течении ОрО^И.а. *********'*''"; И !**^^"^*.;"**,:. Таблица 7 Препарат Ьеппцпллины. Ьснзип11Снициплп1 Ампициллин Унизин Оксацилпии Амоксицилпиц Амгзкс;им1ш;. Аугмгнтип Суточная доза на кг массы 100 тыс ед 50-150 мг 50 -150 мг 150 -200 мг 50 мг 30 мг .20 -30 ia Кратность введения 3 раза 3 раза 3 раза 3 раза 3 раза 3 раза 3 раза Макропид1-.1 **'**^'^***! ^** ***'.:******** *^************ Кпгчригромингп' Джозамицин Азитромицин Цефалоспорины Цофс1пексин Цефрпдин Цеф^1М!ор Цефуроксим 30 ^50 мг 0,15 млн ** 5-8 мг 15мг 30-50 мг 5 мг (в первый день 10 мг) 25-50 мг 75-100 мг 20-40 мг 30-50 мг 4 раза 2-3 раза 2 раза 3 раза 3 раза 1 раз 3 раза 3 раза 3 раза 2 раза РОВАМИЦИН^ СОСТАВ 1 таблетка содержит 1,5 млн или 3 млн ** спирамицина 1 флакон содержит 1,5 млн ** спирамицина 1 пакет с [ранулами для перорального приема содержит 1.5 млн. 0,75 млн или 0.375 млн ** спирамицина. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА РОВАМИЦИН принадлежит к антибиотикам семейства макролидов. К РОВАМИЦИНУ чувствительны следующие микроорганизмы: ************* ***.. ************. *************. ********* **********. ********** *********. *************** ***********. ******** *********-*****. ***********. **********^ **********. ************ *** . ********** ***********. *********. **********. ************* и ********** ******. Умеренно чувствительны: *********** ******. Устойчивы к РОВАМИЦИНУ: *******************. ***********. Всасывание препарага происходит быстро (период попуаЬсорбции составляет 20 минут). После приема внутрь 6 млн ** препарата пик его концентрации в крови наблюдается через 1.5-3 часа: период полувыведения составляет приблизительно 8 часов. РОВАМИЦИН не проникает в спинномозговую жидкость, однако хорошо диффундирует в слюну и ткани, а также в молоко матери, в связи с чем применение его у кормящих женщин не рекомендуется. Связывание с белками плазмы слабое и не превышает 10"о. Препарат метаболизируется в печени и выводится через желчные протоки. кишечник и почки (10 14"о). ПОКАЗАНИЯ Бактериальные инфекции, вызванные чувствительными к РОВАМИЦИНУ микроорганизмами. • Заболевания нижних дыхательных путей: острая внебольничная пневмония, в том числе атипичная (вызванная **********. *********, **********). обострение хронического бронхита. • Заболевания ЛОР-органов: • синусит, тонзиллит, фарингит, отит. • Остеомиелиты и артриты. • Инфекции кожи: - рожа. - вторичные инфицированные дерматозы. - абсцессы и флегмоны (в том числе в стоматологии). • Гинекологические заболевания. • Инфекции мочевыводящих путей простатит. - уретриты различной этиологии. • Заболевания, передающиеся половым путем. в том числе генитальный и экстрагенитальный хламидиоз. • Токсоплазмоз. в том числе у беременчых. • Профилактика менингококкового меничгита среди лиц. контактировавших с больными че более, чем за 10 дней до его госпитализации. • Профилактика острого суставного ревматизма. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Аллергия к спирамицину ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В отдельных случаях возможно появление тошноты, диареи, рвоты и аллергических кожных реакций. ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ * больных с почечной недостаточностью можно не изменять дозировку, так как препарат практически не выводится через почки. Поскольку РОВАМИЦИН проникает в грудное молоко, необходимо прервать кормление грудью. РОВАМИЦИН можно без опасения применять у беременных женщин, ПРИМЕНЕНИЕ И ДОЗИРОВКА Для взрослых дневная доза РОВАМИЦИНА внутрь составляет 6 млн ** в день в 2 приема. Детям весом более 20 кг РОВАМИЦИН назначают из расчета 1.5 млн ** на 10 кг веса в день за 2-3 приема. Детям весом до 10 кг назначают 2-4 пакетика по 0.375 млн ** в сутки: детям весом 10-20 кг - 2-4 пакетика по 0.75 млн **: детям весом более 20 кг - 2-4 пакетика по 1.5 млн **. Внутривенно в виде инфузии РОВАМИЦИН назначают только взрослым, растворяя содержимое флакона в 4 мл воды и вводя в течение 1 ч со 100 мл 5°о глюкозы. Доза РОВАМИЦИНА при острых бронхолегочных поражениях составляет 1,5 млн ** каждые 8 ч (4.5 млн ** в сутки), в тяжелых случаях возможно удвоение дозы, ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки 1.5 млн ** по 16 штук в упаковке. Таблетки 3 млн ** по 10 штук в упаковке. Флаконы 1.5 млн ** лиофилизированного порошка для внутривенных инъекций. Пакеты с гранулами для перорального приема по 1.5 млн, 0.75 млн или 0.375 млн ** по 10 пакетов в упаковке. РОВАМИЦИН^ СОСТАВ 1 таблетка содержит 1,5 млн или 3 млн ** спирамицина 1 флакон содержит 1,5 млн ** спирамицина 1 пакет с [ранулами для перорального приема содержит 1.5 млн. 0,75 млн или 0.375 млн ** спирамицина. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА РОВАМИЦИН принадлежит к антибиотикам семейства макролидов. К РОВАМИЦИНУ чувствительны следующие микроорганизмы: ************* ***.. ************. *************. ********* **********. ********** *********. *************** ***********. ******** *********-*****. ***********. **********^ **********. ************ *** . ********** ***********. *********. **********. ************* и ********** ******. Умеренно чувствительны: *********** ******. Устойчивы к РОВАМИЦИНУ: *******************. ***********. Всасывание препарага происходит быстро (период попуаЬсорбции составляет 20 минут). После приема внутрь 6 млн ** препарата пик его концентрации в крови наблюдается через 1.5-3 часа: период полувыведения составляет приблизительно 8 часов. РОВАМИЦИН не проникает в спинномозговую жидкость, однако хорошо диффундирует в слюну и ткани, а также в молоко матери, в связи с чем применение его у кормящих женщин не рекомендуется. Связывание с белками плазмы слабое и не превышает 10"о. Препарат метаболизируется в печени и выводится через желчные протоки. кишечник и почки (10 14"о). ПОКАЗАНИЯ Бактериальные инфекции, вызванные чувствительными к РОВАМИЦИНУ микроорганизмами. • Заболевания нижних дыхательных путей: острая внебольничная пневмония, в том числе атипичная (вызванная **********. *********, **********). обострение хронического бронхита. • Заболевания ЛОР-органов: • синусит, тонзиллит, фарингит, отит. • Остеомиелиты и артриты. • Инфекции кожи: - рожа. - вторичные инфицированные дерматозы. - абсцессы и флегмоны (в том числе в стоматологии). • Гинекологические заболевания. • Инфекции мочевыводящих путей простатит. - уретриты различной этиологии. • Заболевания, передающиеся половым путем. в том числе генитальный и экстрагенитальный хламидиоз. • Токсоплазмоз. в том числе у беременчых. • Профилактика менингококкового меничгита среди лиц. контактировавших с больными че более, чем за 10 дней до его госпитализации. • Профилактика острого суставного ревматизма. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Аллергия к спирамицину ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В отдельных случаях возможно появление тошноты, диареи, рвоты и аллергических кожных реакций. ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ * больных с почечной недостаточностью можно не изменять дозировку, так как препарат практически не выводится через почки. Поскольку РОВАМИЦИН проникает в грудное молоко, необходимо прервать кормление грудью. РОВАМИЦИН можно без опасения применять у беременных женщин, ПРИМЕНЕНИЕ И ДОЗИРОВКА Для взрослых дневная доза РОВАМИЦИНА внутрь составляет 6 млн ** в день в 2 приема. Детям весом более 20 кг РОВАМИЦИН назначают из расчета 1.5 млн ** на 10 кг веса в день за 2-3 приема. Детям весом до 10 кг назначают 2-4 пакетика по 0.375 млн ** в сутки: детям весом 10-20 кг - 2-4 пакетика по 0.75 млн **: детям весом более 20 кг - 2-4 пакетика по 1.5 млн **. Внутривенно в виде инфузии РОВАМИЦИН назначают только взрослым, растворяя содержимое флакона в 4 мл воды и вводя в течение 1 ч со 100 мл 5°о глюкозы. Доза РОВАМИЦИНА при острых бронхолегочных поражениях составляет 1,5 млн ** каждые 8 ч (4.5 млн ** в сутки), в тяжелых случаях возможно удвоение дозы, ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки 1.5 млн ** по 16 штук в упаковке. Таблетки 3 млн ** по 10 штук в упаковке. Флаконы 1.5 млн ** лиофилизированного порошка для внутривенных инъекций. Пакеты с гранулами для перорального приема по 1.5 млн, 0.75 млн или 0.375 млн ** по 10 пакетов в упаковке. посетите мой медицинский сайт на www.chat.ru/~eldarei/medmain.htm пишите: albert1@mail.ru