МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН Казанский государственный медицинский университет им. С.В.Курашова Кафедра детских болезней № 2 с курсом неонатологии Детский медицинский центр МЗ РТ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕЛЬМИНТОЗОВ У ДЕТЕЙ (Методические рекомендации) Казань 1997 г. Методические рекомендации разработаны сотрудниками кафедры детских болезней № 2 КГМУ и врачами ДМЦ: профессором В.П. Булатовым, профессором Л.К. Фазлеевой, врачом Д.С. Галеевой, врачом С.А. Валиуллиной, доцентом Г.П. Петровой, доцентом Н.А. Беловой, доцентом Т.П. Макаровой, доцентом И.Ш. Трофимовой, ассистентом Т.В. Ишановой, ассистентом И.Н. Черезовой, ассистентом А.Р. Шакировой, ассистентом Р.Н. Мамлеевым, ассистентом Л.В. Городецкой. Утверждены Центральным координационно-методическим советом Казанского государственного медицинского университета 24 июня 1997 г. Краткая аннотация В методических рекомендациях приведены современные методы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных глистных инвазий, включая и токсокароз. Методические разработки предназначены в помощь студентам и врачам. Рецензенты: зав. кафедрой детских болезней № 1 КГМУ д.м.н., проф. О.И.Пикуза, зав. кафедрой поликлинической педиатрии КГМУ д.м.н., проф. А.П.Пигалов Систематическое изучение гельминтофауны и эпидемиологии гельминтозов, а также разработка методов их диагностики, терапии и профилактики тесно связаны с именем академика К.И. Скрябина - выдающегося гельминтолога и создателя отечественной гельминтологической школы. Гельминты - паразитические черви (глисты) - являются многоклеточными беспозвоночными животными. Они живут за счет организма, в котором поселяются. По форме и строению паразитические черви, встречающиеся у человека, разделяются на 3 класса: 1) круглые, или нематоды; 2) ленточные, или цестоды; 3) сосальщики, или трематоды. Нематоды - раздельнополые организмы; самцы обычно меньше самок, характеризуются удлиненным телом веретенообразной или нитевидной формы. Длина их различна: от 1 мм до 120 см. Тело нематод состоит из кожно-мышечного мешка, в котором расположены внутренние органы. На головном конце тела имеется ротовое отверстие, окруженное губами, оно ведет в пищевод, за которым следует трубковидный кишечник, заканчивающийся анальным отверстием. Самки откладывают яйца или живых личинок. Цестоды - лентовидные паразиты, состоят из головки, шейки и цепочки более крупных члеников. Размер цестод различный: от очень мелких (1-2 мм) до очень крупных (10 м и более). Число члеников у одних видов цестод многочисленно, у других их сотни и даже тысячи.. На головке - сколексе - есть присоски, у некоторых видов и крючья. Пищеварительных органов цестоды не имеют, они всасывают пищевые вещества всей поверхностью тела. Цестоды паратизируют в кишечнике животных и человека, характеризуются сменой хозяина. Трематоды характеризуются плоской лентовидной формой тела. На теле трематод имеется ротовое отверстие и мышечные присоски для фиксации. В кожно-мышечном мешке трематод имеется нервная, пищеварительная, экскреторная и половая система органов. Большинство трематод являются гермафродитами. Общая черта гельминтов - их исключительная плодовитость. Болезни, причиняемые паразитическими червями, получили название гельминтозов. Для обозначения заболевания к корню родового названия гельминтов прибавляют суффикс "оз", "доз" или "ез". В соответствии с принадлежностью паразитирующих у человека гельминтов к одному из трех классов зоологического типа червей различают следующие основные группы заболеваний. 1. Н е м а т о д о з ы - при заражении круглыми червями. Практически наиболее важными для нас являются: аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз, трихинеллез и анкилостомоз, токсокароз. 2. Ц е с т о д о з ы - при очервлении ленточными гельминтами (гименолепидоз, тениаринхоз, тениоз, дифилоботриоз, эхинококкоз). 3. Т р е м а т о д о з ы - гельминтозы, вызываемые сосальщиками (описторхоз, фасциолез, клонорхоз, парагонимоз, шистозоматоз). Гельминтозы являются чрезвычайно распространенными заболеваниями и вызываются большим числом видов гельминтов, превышающим 150. Основную роль в распространении гельминтозов играют социальные условия, санитарное состояние местности, санитарно-гигиенические навыки. Кроме того, в распространении гельминтозов имеют значение природные факторы. Гельминты могут паразитировать почти во всех органах и тканях: в органах пищеварения, в легких, в крови, в центральной нервной системе, в мышцах, костях. Число гельминтов может быть различным - от единичных экземпляров до сотен и тысяч. В одно время могут паразитировать несколько видов гельминтов. Наибольшее количество видов различных гельминтов человека паразитирует в кишечнике, питаясь содержимым кишечника, его соками и тканями, поглощают глюкозу, витамины, микроэлементы. Установлено, что почти все гельминтные заболевания можно разделить на две основные категории: геогельминтозы и биогельминтозы. Геогельминтозами названы гельминты, развивающиеся без смены хозяев и в начальной стадии своего развития находящиеся во внешней среде. К геогельминтозам относится подавляющее большинство круглых червей, наиболее распространенными из которых являются аскариды и власоглавы. Яйца геогельминтов, выделившиеся из организма хозяина, способны к развитию в почве, воде и пр. Через определенный промежуток времени при наличии благоприятных условий (определенной влажности, температуры и т.д.) в яйце формируется личинка, человек заражается только от тех яиц, которые содержат зрелую и живую личинку. У некоторых круглых червей, например анкилостом (изредка аскарид), личинки могут вылупляться из яиц в почве и временно вести свободное существование. После дополнительного развития эти личинки способны проникать из почвы через кожные покровы в тело человека. Попав в кровеносные сосуды, они током крови приносятся в легкие, затем из дыхательных путей попадают в ротовую полость и оттуда в кишечник - место обитания взрослых паразитов. К биогельминтам относятся паразитические черви, развитие которых происходит с обязательной сменой хозяев. Хозяева, в организме которых паразитические черви достигают половой зрелости, называются окончательными. Хозяев, в теле которых гельминты живут только в личиночной стадии, называют промежуточными. Так, например, бычий цепень паразитирует в организме человека в своей половозрелой стадии - ленточной, а в организме крупнорогатого скота - в личиночной (финнозной) стадии. Таким образом, для бычьего цепня человек является окончательным хозяином, а крупный рогатый скот - промежуточным. Заражение биогельминтами происходит при употреблении в пищу мяса промежуточного хозяина, содержащего личинки. За последние 10-15 лет глубоко изучен основной противопаразитарный механизм, клетками-эффекторами которого являются эозинофилы. Кроме эозинофилов необходимо участие антител(у человека IgE, у животных IgE и некоторые подклассы IgG), тканевых базофилов, отчасти макрофагов; определенную регулирующую роль играют Т-лимфоциты. Но все же основное значение в противопаразитарном иммунитете принадлежит эозинофилам от незначительной эозинофилии до очень высокой, встречающейся при эозинофильных лейкозах. Такие "большие эозинофилии" сочетаются, как правило, с разнообразными аллергическими симптомами: крапивницей, отеками Квинке, лихорадкой, артралгиями, миалгиями, эозинофильными инфильтратами в легких, различными симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (Карнаухов В.К., 1977 и др.). Напряженность аллергических процессов почти целиком зависит от локализации паразита, от того, насколько тесен его контакт с тканями хозяина и от количества поступающих в организм хозяина антигенов (Беклемишев Н.Д., 1969). При кишечных гельминтозах особенно выраженные аллергические симптомы характерны для миграционной стадии паразитов. Поэтому при гименолепидозе, для которого у человека наличие миграционной стадии не доказано, аллергические явления наблюдались только у 5,6% больных детей и у 6,3% взрослых (Астафьев Б.А., 1975). Это тем более показательно, что в местах прикрепления паразитов отмечаются значительные воспалительные явления, а интенсивность инвазии может достигать тысяч и десятков тысяч особей. Очевидно, выделяемые паразитами АГ, попадая в просвет кишечника, частично экскретируются и только изредка приводят к аллергическим симптомам. В течение миграционной стадии аскаридоза и токсокароза, когда личинки находятся в кровяном русле и в тканях, сенсибилизация резко выражена, наблюдается значительное увеличение сдержанная эозинофилов в крови, эозинофильные пневмонии и т.д. В период локализации паразитов в просвете кишечника аллергические проявления отходят на задний план. Это зависит от ограниченного всасывания АГ, а не от уменьшения степени чувствительности, так при массовой гибели паразитов и всасывании продуктов их распада может наблюдаться даже анафилактический шок. В качестве примера несколько более тесного контакта паразита и хозяина можно привести трихоцефалез. Паразит также находится в просвете кишечника, но его стилет внедряется в слизистую оболочку. Общих аллергических явлений не наблюдается или они редки. Реакция тканей на внедрение власоглава невелика, но иногда образуются инфильтраты, состоящие из эозинофилов и плазматических клеток. Описано даже образование опухолевидных гранулематозных разрастаний. Еще более тесный контакт с тканями хозяина - расположение паразитов в протоках печени и поджелудочной железы - наблюдается при описторхозе. Кошачья двуустка присасывается к стенкам протоков; создаются более благоприятные условия для проникновения АГ в кровоток по сравнению с гельминтозами, при которых паразит находится в просвете кишечника. Для острой фазы описторхоза характерны ярко выраженные аллергические симптомы. В.И. Мельников и Н.И. Скареднов (1979) наблюдали эозинофильные инфильтраты в органах пищеварительного тракта, аллергические миокардиты, нефропатии, пневмонии, плевриты, бронхиальную астму, отек Квинке, крапивницу и т.д.. При тканевых гельминтозах степень сенсибилизации высокая, клинические проявления аллергии резко выражены, но имеются и исключения. При эхинококкозе человека сенсибилизация очень отчетливая, кожные пробы положительные, при разрыве эхинококкового пузыря нередки случаи анафилактического шока. В то же время в клинике эхинококкоза преобладают не аллергические проявления, а симптомы механического сдавливания тканей. Кроме стенки пузыря, паразит окружен еще и фиброзной капсулой, толщина которой достигает иногда 7 см. Таким образом, хотя паразит и находится непосредственно в тканях хозяина, но АГ поступают в организм в таких малых количествах, что поддерживая состояние сенсибилизации, не вызывают аллергических проявлений. Следовательно, практически при всех гельминтозах из-за включения эозинофильного механизма иммунитета наблюдаются и аллергические симптомы, а степень сенсибилизации пропорциональны тесноте контакта паразита с тканями хозяина. Однако интенсивность клинических аллергических проявлений зависит не только от степени сенсибилизации, но и от количества поступающего в организм хозяина АГ, а в некоторых случаях и от механизмов обратной связи, подавляющих проявления повышенной чувствительности немедленного типа (ПЧНТ). При некоторых гельминтозах наряду с ПЧНТ определяется, в основном, в хронических стадиях, и повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ). Так, у больных эхинококкозом немедленные кожные пробы были положительными у 78%, а замедленные - у 52% больных. Наличие антител класса IgG и поступление АГ в кровяное русло могут приводить при гельминтозах к образованию иммунных комплексов, ответственных за некоторые проявления болезни. НЕМАТОДОЗЫ АСКАРИДОЗ Аскаридоз очень распространен среди детей. Аскариды (Ascaris lumbricoides) - это крупные черви, веретенообразной формы. Самка достигает 24-40 см в длину, самец 15-25 см. Обитают аскариды обычно в тонких кишках, а также и в двенадцатиперстной кишке. Яйца их после выделения с экскрементами нуждаются в известном периоде развития во внешней среде (от 10 дней до нескольких месяцев). Основными источниками заражения являются земля, вода, овощи и фрукты, загрязненные человеческими испражнениями. Пищевые продукты могут загрязняться мухами и другими насекомыми, приносящими яйца аскарид на лапках. Из проглоченного человеком яйца вылупляется личинка, которая пробуравливает стенку кишок и попадает в кишечные вены; оттуда проникает в воротную вену и в печень; далее через полую вену попадает в правое сердце, а оттуда в легкие, пробуравливает капилляры в стенке альвеолы, потом через бронхи и гортань личинка попадает в полость рта, желудок и кишечный тракт. Там она развивается в половозрелую аскариду. На весь этот путь развития требуется 73 дня. Продолжительность жизни аскарид около 2 лет. Отсюда возможны случаи самоизлечения после 2 лет. Патогенное влияние аскаридоза на организм человека проявляется: во-первых, в механических повреждениях (скопляясь в большом количестве, они могут в виде клубка заполнить весь просвет и вызвать непроходимость кишок, закупорив желчный проток - обтурационную желтуху); во-вторых, в токсических действиях и, в-третьих, в инокуляции микробов.. Клиника. Со стороны желудочно-кишечного аппарата нередко отмечается понижение аппетита, отвращение к определенным блюдам (часто к жирной пище), стремление есть мел, землю; наблюдается тошнота, рвота, тянущие боли в животе (обычно утром натощак или ночью), слюнотечение, изменчивый стул. Со стороны нервной системы раздражительность, головная боль и головокружение, скрежет зубов, зуд в носу, крапивница. Иногда наблюдается затемнение сознания, небольшая ригидность затылка, замедленный и аритмичный пульс. Со стороны крови может быть небольшая анемия; эозинофилия бывает часто, особенно при миграции личинок. Диагноз. Ставится на основании как клинических симптомов, так и нахождения яиц аскарид в кале. Лечение. П и п е р а з и н и его соли (адипинат, сульфат, цитрат и др.) - таблетки 0,2 г и 0,5 г, 5% р-р - 100 мл. Пищевой режим обычный. Препараты назначаются 2 раза в день через час после еды с интервалами между приемами в 1,5 - 2 часа, два дня подряд. Пиперазин оказывает противоглистное действие на разные виды нематод, особенно при аскаридозе и энтеробиозе. Он действует как на половозрелых так и неполовозрелых особей обоего пола. Вызывает паралич мускулатуры гельминтов. В последующим они выводятся перистальтическими движениями кишечника. В 90-95% случаев вызывает освобождение организма от паразитов. Дозы пиперазина (в граммах): Возраст больного Разовая доза На курс 1 год 0,2 0,8 2-3 года 0,3 1,2 4-6 лет 0,5 2,0 7-9 лет 0,75 3,0 10-14 лет 1,0 4,0 15 лет и старше 1,5-2,0 6,0-8,0 Лечение можно проводить 5% раствором пиперазина. Дозы 5% раствора пиперазина (в граммах) Возраст больного Разовая доза 1-3 года 0,25 (чайная ложка) 2 раза в день 4-9 лет 0,5 (десертная ложка) 2 раза в день 10-14 лет 2,0 (2 столовых ложки) 2 раза в день 15 лет и старше 3,0-4,0 (3-5 столовых ложек) 2-3 раза в день Лечение пиперазином не требует предварительной подготовки больных и назначения особой диеты. Очистительные клизмы и слабительные средства назначаются лишь при склонности к запорам. Повторное лечение можно проводить через 2-3 недели. Противопоказания. Единственным противопоказанием к назначению пиперазина являются органические заболевания центральной нервной системы. Из побочных явлений иногда наблюдаются легкая тошнота, боли в животе, скоропроходящие головные боли, очень редко рвота. При передозировках описаны случаи мышечной слабости, тремор и др. При отмене препарата эти побочные явления быстро устраняются. Д е к а р и с (левамизол) . Состав: 1 таблетка содержит 50 или 150 мл левамизола в виде солянокислой соли. Декарис - быстродействующее антигельминтное средство. Высокоэффективен при аскаридозе, эффективен при анкилостомидозе, некаторозе, трихостронгилоидозе. Дозировка: - в качестве противоглистного средства: взрослым 1 таблетка по 150 мг; детям: терапевтическая доза 2,5 мг/кг веса тела в возрасте 1-6 лет 1/2 - 1 таблетка по 50 мг в возрасте 7-14 лет 1-2-2 1/2 таблетки вечером, один раз. Н е м о ц и д (пирантель памоат, комбантрин, гельминтокс) - таблетки 125 мг и 250 мг. Является антигельминтным средством широкого спектра, высокоэффективным при заражении аскаридами, острицами, анкилостомами, трихостронгилидами. Фармакология. Немоцид (пирантель памоат) вызывает нервно-мышечную блокаду, парализует червей, что способствует их выводу из организма с калом. Дозировка: рекомендуемая доза немоцида при сочетанном поражении паразитов составляет 10 мг/кг веса тела максимально 1 грамм внутрь в форме РАЗОВОЙ дозы. Заражение только одними аскаридами можно успешно лечить дозой в 5 мг/кг веса тела, принятой внутрь в форме РАЗОВОЙ дозы. Дети Взрослые Таблетки 125 мг До 10 кг - 1 таблетка 6 таблеток До 20 кг - 2 таблетки Взрослым весом более 75 кг До 30 кг - 3 таблетки 8 таблеток До 40 кг - 4 таблетки Оральная суспензия До 10 кг - 1 ст.ложка Взрослым 6 ст.ложек До 20 кг - 2 ст.ложки До 30 кг - 3 ст.ложки До 40 кг - 4 ст.ложки До 50 кг - 5 ст.ложек Ни голодания, ни очистительной клизмы не требуется. Побочные явления. Клинический опыт показал, что немоцид (пирантель памоат) исключительно хорошо переносится. Иногда наблюдается желудочно-кишечное расстройство, головная боль и головокружение, однако, эти явления бывают краткосрочными и недостаточно тяжелыми, чтобы принимать какие-либо меры. К другим побочным явлениям, которые встречаются крайне редко, относится сонливость, бессонница и сыпь. Меры предосторожности. Немоцид (пирантель памоат) НЕЛЬЗЯ принимать вместе с пиперазином, так как их действие взаимно антагонистическое. Немоцид следует принимать с осторожностью больным с нарушением печеночной функции. М е б е н д а з о л (вермокс, вормин) - таблетки 0,1 г, сироп (1 мл - 0,1 г) 30 мл во флаконе. Фармакологическое действие. Высокоэффективный антигельминтный препарат широкого действия; наиболее эффективен при энтеробиозе. Вызывает необратимое нарушение утилизации глюкозы в организме гельминта и тормозит синтез АТФ. Показания: аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомидоз, стронгилоидоз, трихоцефалез, трихинеллез, тениоз, эхинококкоз, смешанные гельминты. При аскаридозе назначают: взрослым и подросткам однократно 1 таб.; детям (2-10 лет) - 25-50 мг. В более тяжелых случаях - по 1 таб. в последующие 2 дня. После приема мебендазола слабительное не назначают. Поскольку повторные инвазии нередки, рекомендуется повторное лечение спустя 2 и 4 недели. Препарат хорошо переносится. Противопоказан при беременности. М е д а м и н - табл. 0,1. По химической структуре и противоглистному действию близок к мебендазолу, эффективен в отношении возможных кишечных нематод. Применяют при аскаридозе, трихоцефалезе, энтеробиозе, стронгилоидозе, анкилостомидозе. Назначают взрослым и детям сразу после еды из расчета 10 мг на 1 кг массы тела в день. Суточную дозу делят на три приема. Таблетки РАЗЖЕВЫВАЮТ, запивают небольшим количеством воды. Обычно дают в течение одного дня, при необходимости с повторным приемом через 2-3 недели. Специальной диеты и назначения слабительного не требуется. При применении медамина возможны тошнота, аллергические реакции. Противопоказания: Беременность. Н а ф т а м о н "К" - табл. 0,5 г. Препарат вызывает контрактуру мускулатуры аскарид, что способствует их удалению из кишечника. Таблетку принимают внутрь, не разжевывая, натощак за 2 ч. до завтрака, запивая водой. Назначают: взрослым и детям до 10 лет однократно 10 таб.; детям: 3-5 лет - 4-5 таб., 6-7 лет - 6 таб., 8-9 лет - 8 таб. Курс - 3-5 дней, лечение проводится в условиях стационара. Побочные явления: тошнота, рвота, частый стул. Противопоказания: нарушения функции печени. Ц в е т к и п о л ы н и ц и т в а р н о й (ц и т в а р н о е с е м я) - собранные в период от начала августа до середины сентября (до распускания цветков) корзинки дикорастущего и культивируемого полукустарника полыни цитварной содержат не менее 2,5% сонтонина. Применяют иногда как противоглистное средство против аскарид. Соцветия растирают в ступке, принимают в смеси с вареньем, сахаром, медом, сиропом. Назначают в 1-ый день диету, на ночь слабительное, во 2-ой и 3-й дни дают цитварное семя по 1 пор. 3 раза в день за 1 1/2 - 2 часа до еды, на ночь после последнего приема слабительное. В зависимости от возраста цитварное семя (порошки) назначается на прием в следующих дозах: Возраст Доза, г 1-3 года 0,25 - 0,75 4-6 лет 1,0 - 1,5 7-9 лет 1,75 - 2,25 10-14 лет 2,5 - 3,5 15 лет 4,0 Взрослые 5,0 Форма выпуска: порошок. Ц в е т к и п и ж м ы. Применяют как противоглистное средство при аскаридозе и острицах, а также как желчегонное. Применяют в виде настоя: 1 ст.ложка на 1 стакан кипящей воды. Принимать 1 ст.л х 3 раза в день. Противопоказание: беременность. Л е ч е н и е к и с л о д о м. Пищевой режим обычный. Лечение проводится 1-2 дня. Утром натощак или днем через 4 часа после еды вся суточная доза вводится в желудок через зонд. Слабительное назначается после второго дня лечения только при задержке стула. Возраст больного Дозы на сеанс (в мл) 1-3 года 100 - 300 4-5 лет 400 - 500 6 лет 600 7 лет 700 8 лет 800 9 лет 900 10 лет 1000 11-12 лет 1000 - 1100 13-14 лет 1250 15 лет и старше 1250 - 1500 Методика лечения. Для введения кислорода в желудок необходимо иметь подушку, наполненную кислородом, дуоденальный или тонкий желудочный зонд и два стеклянных сосуда, соединенных между собой резиновой трубкой, или модифицированный баллон Ричардсона. Эти приборы выполняют одновременно роль газомера и нагнетателя кислорода. Тонкий желудочный зонд или дуоденальный зонд без оливы или катетер вводят в желудок через нижний носовой ход. Дуоденальный зонд с оливой можно вводить только через рот, но эту процедуру многие больные переносят тяжелее, чем введение зонда через нос. Кислород следует вводить в желудок медленно и малыми порциями: взрослому по 200-250 мл, детям 50-100 мл с интервалом в 1-2 минуты. При введении кислорода в желудок рекомендуется периодически проверять самочувствие больного, и при появлении каких-либо жалоб временно прекращать подачу газа. Процедура введения кислорода должна занимать не менее 15 мин; более быстрое введение кислорода может вызвать срыгивание, тошноту и болезненность в эпигастрии. После введения всей дозы кислорода подачу газа прекращают и быстро (но плавно) извлекают зонд, (медленное извлечение зонда вызывает рвоту). Больной после введения кислорода должен находиться в горизонтальном положении в течение двух часов. Несоблюдение этих требований может вызвать появление небольших болей в различных отделах брюшной полости. Спустя два часа от начала введения кислорода, больной может принимать любую пищу и выполнять обычную работу. Прогноз благоприятный. При наличии осложнений, требующих хирургическое вмешательство, сомнительный. Профилактика - массовое обследование населения и лечение инвазированных аскаридами, охрана почвы огородов, садов, ягодников от загрязнения фекалиями, тщательное мытье и ошпаривание кипятком овощей и фруктов, меры личной гигиены. ЭНТЕРОБИОЗ - (Enterobius Vermicularis) Энтеробиоз - контактный кишечный гельминтоз, чаще встречающийся у детей дошкольного и школьного возраста. Этиология и эпидемиология. Возбудителем является острица - Enterobius vermicularis из класса нематод. Это мелкий паразит, самка которого достигает 9-12 мм, а самец 2-5 мм. Местом локализации острицы служат тонкий и толстый отделы кишечника. Острица является копрофагом. Первоисточником энтеробиоза является инвазированный человек, который заражается острицами в результате проглатывания зрелых яиц с подвижными личинками. Последние выходят из яиц в пищеварительном тракте хозяина. Фиксация молодого паразита на слизистой приводит к нарушению целостности кишечной стенки и проникновению его вглубь ткани. Взрослые самки по мере созревания в них яиц фиксируются к стенке кишечника все с большим трудом и, не будучи в состоянии закрепиться быстро под действием перистальтики кишечника спускаются до прямой кишки. Здесь самки активными червеобразными движениями ползут вдоль стенки прямой кишки, выползают из заднепроходного отверстия наружу, вызывая ощущения зуда и щекотания в прямой кишке и в окружности ануса, и откладывают яйца вне кишечного тракта, преимущественно в перианальных складках, а также на половых органах. Группы яиц, откладываемые самкой, видны в виде мельчайших беловатых скоплений. Зрелые яйца обладают большой стойкостью к неблагоприятным условиям внешней среды и сравнительно долго сохраняют жизнеспособность. Так, развитие яиц прекращается при температуре менее 22°С и более 40°С. Высушивание свыше 3-х недель, длительное пребывание в воде, а также воздействие производными фенола - 5% раствором карболовой кислоты и 10% раствором лизола губительно действует на яйца остриц. Выползание самок и откладка яиц могут происходить в любое время суток, но преимущественно, вечером, что связано, по-видимому, с расслаблением мышц сфинктера ануса. Отложив всю массу имеющихся у них яиц, самки погибают. Продолжительность жизни остриц около 20-30 дней. Дозревание яиц, откладываемых самкой на стадии головастика, в благоприятных условиях (в перианальных складках, на промежности, на пальцах, в подногтевых пространствах, куда они попадают вследствие расчесов зудящих мест и яйца, рассеившиеся по постельному и нательному белью) в течение 4-6 часов развиваются до стадии подвижной личинки и становятся способными к заражению человека. Таким образом, создаются условия легкого и широкого распространения инвазионного материала во внешней среде и предпосылка к постоянной реинвазии носителя остриц. Патогенез и клиническая картина. Острицы оказывают механическое, токсическое и аллергизирующее воздействие на организм, способствуя воспалительным процессам кишечника (в том числе аппендикса), перианальной области, половых органов (особенно у девочек), мочевыводящих путей. Разнообразие симптоматологии зависит от интенсивности энтеробиоза и от индивидуальной реакции самого хозяина, его иммунологического состояния. На клиническое течение энтеробиоза может накладывать определенный отпечаток присоединение вторичной инфекции. Выделяют 5 форм, укладывающихся в определенные симптомокомплексы: 1. Слабая инвазия острицами протекает без резко выраженных болезненных явлений. Зуд в области заднего прохода беспокоит вечером, незадолго до сна, и в начале ночи в течение 1-2 и больше дней подряд и повторяющийся через 2-4 недели. 2. Кишечная форма наблюдается при более интенсивной инвазии. Периодичность выползания паразитов при ней наблюдается часто и свободные промежутки обычно короче или совсем исчезают. Паразиты беспокоят пациента в любое время суток. Проявляется эта форма болями в животе неопределенного разлитого характера, либо в определенных участках кишечника, нередко в области слепой кишки, аппендикса с болезненностью в аппендикулярных точках. Эти явления могут быть связаны с истинным энтеробиозного происхождения аппендицитом, либо симулировать его. Обильный послабляющий стул, часто со слизью, реже с примесью крови сопутствует, наряду с болями в животе, периодическому выползанию остриц или непосредственно предшествует обильному выхождению паразитов. Часто наблюдается тошнота, понижение аппетита, сухость во рту, головокружения. 3. Нервная форма протекает весьма тяжело. У детей наблюдается редко. При этой форме сглаживается периодичность выползания остриц, совершенно стушевываются кишечные явления и все заболевание протекает при резко выраженном поражении нервной системы в виде тяжелой бессонницы (из-за мучительного зуда), ухудшения памяти, рассеянности, плохой успеваемости в школе, неврастении, капризов и судорожных припадков у ребенка. 4. Энтеробиозный вульвовагинит. Острицы, выползая из ануса часто ползут в вульву, вызывая при этом нарушение целостности слизистой, токсическое раздражение ее и занос из прямой кишки микрофлоры. Вызываемые зудом расчесы половых органов способствуют усилению раздражения и их воспаления. Острицы могут способствовать возникновению пиелоцистита, ночному недержанию мочи. 5. Кожная форма энтеробиоза встречается реже других форм. Постоянные расчесы на почве зуда приводят к появлению трещин, иногда глубоких и болезненных, в области анального отверстия и промежности. Занос микробной флоры и постоянное механическое и токсическое раздражение острицами этих трещин может привести к появлению сыпей, абсцессов, экземы, нередко мокнущей и распространению на половые органы, на бедра и иногда нижнюю часть живота. В возникновении энтеробиозных дерматитов играет роль и повышенная чувствительность кожи к токсинам остриц. Диагностика. Обычные методы гельминтокопрологической диагностики не пригодны для энтеробиоза, т.к. острицы не откладывают яиц в кишечнике и их нет в фекалиях. Диагноз не представляет затруднений при отхождении остриц и обнаружении яиц в перианальном соскобе. Соскоб с поверхности перианальных складок по всей окружности анального отверстия выполняется шпателем или ватным тампоном, смоченным в 50% растворе глицерина (или в воде, 1% растворе соды) и переносится на предметное стекло в заранее приготовленную каплю вышеуказанного раствора, покрывается предметным стеклом и микроскопируется. Яйца гельминта можно выявить прижатием клеящейся целлофановой ленты к области промежности в утреннее время с последующей микроскопией. Взрослые особи можно обнаружить при осмотре ленты. Оптимальным временем для взятия материала нужно считать раннее утро и поздний вечер, часа через 2-3 как дети легли спать. Шансы нахождения яиц уменьшаются по мере бодрствования пациента, т.к. большое их число стирается одеждой, а также механически удаляется при дефекации, а у девочек и при мочеиспускании. Используют многократное исследование, проводимое в течение 3-х дней подряд. Среди других методов - микроскопирование ректальной слизи, исследование ногтевых пространств и ногтей; информативность последнего составляет 90%. Метод заключается в очищении ватным тампоном подногтевого содержимого после предварительного его размягчения, центрифугировании его с раствором щелочи и микроскопировании получаемого осадка. Метод диагностической дегельминтизации - наиболее точный, однако из-за громоздкости не получил широкого распространения. Диагностическое значение эозинофилии при энтеробиозе незначительно. Имуннобиологические реакции не используются. Лечение эффективно при условии тщательного соблюдения личной профилактики и одновременного лечения всего инвазированного окружения ребенка, включая членов семьи, детей и обслуживающего персонала в детском коллективе. Комплекс мероприятий при энтеробиозе должен состоять из удаления источника рассеивания яиц, т.е. самок остриц, и из удаления и уничтожения уже рассеянных острицами яиц. Этиотропное лечение направлено на прекращение рассеивания яиц, на удаление остриц из кишечного тракта. Применяя различные противоглистные препараты следует учитывать их специфическую активность, эффективность, переносимость, сопутствующие факторы (иммунный статус организма и др.). В педиатрии наиболее часто используют левамизол, мебендазол, пирантел. Такой отбор препаратов связан с их высокой эффективностью, малой токсичностью и удобством применения. Л е в а м и з о л (Д е к а р и с)нарушает энергообразование в тканях глистов и вызывает паралич их мускулатуры. Назначают его всего раз в день перед сном в дозе 2,5 мг/кг. Прием левамизола не требует ни соблюдения диеты, ни последующего назначения слабительного. Применяют однократно, если нужно, повторяют лечение через неделю. Выпускают в таблетках по 0,05 и 0,15 г. Противопоказаний к его применению нет. При длительном приеме необходим контроль числа лейкоцитов и формулы крови. М е б е н д а з о л (В е р м о к с) нарушает образование АТФ в тканях гельминтов. Из желудочно-кишечного тракта он не всасывается и не вызывает резорбтивных эффектов. Принимают внутрь 1 раз в день, лучше натощак, 3 дня подряд. Предварительного голодания, специальной диеты и применения слабительного не требуется. Однократная доза для подростков - 0,1 г (1 таблетка), для детей 2-10 лет - 25-50 мг. При повторной инвазии лечение повторяют в тех же дозах через 2 и 4 недели. При приеме могут наблюдаться аллергические реакции. Противопоказаний к применению у детей нет. П и р а н т е л (К о м б а н т р и н) нарушает жизнеспособность круглых глистов. Принимают препарат внутрь (без приема слабительного) 1 раз в день после завтрака в дозе 10 мг/кг в виде сиропа или таблеток, которые обязательно надо измельчить. Пирантел обычно хорошо переносится, в отдельных случаях возможны тошнота, рвота, головная боль, головокружение, понос.. Противопоказаний к применению нет. Курс лечения при необходимости повторяют через 3 недели.. П и п е р а з и н а а д и п и н а т оказывают парализующее влияние на мускулатуру глистов. В последующем они выводятся перистальтическими движениями кишечника. Назначают его внутрь 2 раза в день за час или через час после еды в разовой дозе у детей до 1 года - 0,2 г, у детей старше 2-х лет - 0,1 г/год жизни, но не больше 1 г. Курс лечения 5 дней подряд, повторяя при необходимости курс 1-2 раза с перерывами в 7 дней. Препарат нетоксичен, но возможны жидкий стул, сонливость, мышечная слабость. Пиперазин противопоказан детям с хроническими заболеваниями печени и почек, а также с эпилепсией. Выпускают его в таблетках по 0,2 и 0, 5 г или в виде 5% раствора, содержащего в 1 ч.л. - 0,25 г; 1 д.л. - 0,5 г; 1 ст.л. - 0,75 грамм препарата. Н а ф т а м о н вызывает контрактуру мышц глистов, и последние не могут удержаться на поверхности кишечника. Обладает послабляющим действием. При приеме препарата рекомендуется воздержаться от употребления молочных продуктов, соленого и острого. Принимают 1 раз в день, натощак, за 2 часа до завтрака, запивая водой, в дозе: 3-5 лет - 2-2,5 г, 6-8 лет - 3 г, 9-10 лет - 4 г, старше 10 лет - 5 г. Нафтамон может вызывать тошноту, рвоту и жидкий стул, а также головную боль, слабость. Противопоказан детям с нарушением функции печени. При энтеробиозе применяют таблетки нафтамона К по 0,5 г, покрытые оболочкой. Лечение нафтамоном проводят в стационаре. Для борьбы с перианальным зудом и с целью механического удаления остриц и слизи при лечении любыми препаратами следует назначать на ночь свободные от лечения дни очистительные клизмы (при слабых инвазиях через день). Таким образом, клизмы являются не терапевтическим, а профилактическим мероприятием, устраняющим выползание паразитов и откладку яиц. Чесночные клизмы бесполезны и даже вредны, так как при длительном применении они могут вызвать раздражение прямой кишки, боли и общее отравление. Лучше сделать простую клизму из кипяченой воды комнатной температуры или с добавлением соды (1/2 ч.л. на 1 стакан воды)., которая способствует растворению слизи на стенках кишечника и более тщательному вымыванию паразитов.. Ц в е т к и п и ж м ы. Применяют в виде настоя: 1 ст.л. на 1 стакан кипящей воды. По 1 ст.л. х 3 раза в день. М е д а м и н назначается после еды из расчета 10 мг на 1 кг массы тела в день. Принимают после еды, таблетки разжевывают, запивают небольшим количеством воды. Обычно дают в течение одного дня, при необходимости с повторным приемом через 1-3 недели (см. аскаридоз). Помимо удаления паразитов из кишечного тракта больного, необходимо применять меры к удалению яиц остриц с его тела, одежды, постели для предупреждения аутоинвазии. С этой целью одновременно с проведением каждого курса необходимо: - купание с тщательной механической очисткой всей кожи тела; смена нательного и постельного белья - белье, инвазированного острицами необходимо кипятить, другая одежда и постельное белье должно проглаживаться горячим утюгом в течение 1-1,5 месяца; - ношение плотно облегающих, наглухо закрытых трусов; перед сменой одежды рекомендуется тщательно вымыть с мылом нижнюю часть тела, затем с мылом и щеткой руки; - необходимо отучать ребенка от вредных привычек, способствующих распространению энтеробиоза - спать с закрытой головой, грызть ногти, сосать пальцы и брать их в рот и т.п.; - инвазированному необходимы отдельная кровать и белье; - проведение тщательной уборки помещения, обработки предметов обихода, игрушек; - параллельно лечению и профилактике должны подвергаться все лица, живущие вместе с инвазированным. Прогноз благоприятен в случае настойчивого и тщательного выполнения лечебно-профилактических мероприятий в течение длительного времени. Профилактика. Широкое распространение энтеробиоза теснейшим образом связано с интенсивным и экстенсивным загрязнением внешней среды яйцами остриц. Личная профилактика должна предусматривать индивидуальные меры предосторожности с целью предотвращения попадания яиц остриц в рот: руками с тела, белья, постели, одежды (аутоинвазия), при контакте с предметами, загрязненными яйцами; непосредственно с инвазированными яйцами остриц пищей или питьем; при вдыхании инвазированного воздуха. Общественная профилактика заключается в соблюдении общесанитарных правил на комбинатах общепита, проведении систематического наблюдения и периодической дегельминтизации во всех детских учреждениях, борьба с энтеробиозом во всех медико-санитарных учреждениях и организациях. ТРИХОЦЕФАЛЕЗ (Trichocephales trichiurus) Власоглав - мелкий паразит, длиной в 30-50 мм. Встречается чаще всего в слепой кишке в червеобразном отростке и других отделах толстых кишок. Интенсивность инвазии различна - от нескольких экземпляров до десятков и сотен паразитов. Свое название получил потому, что своим головным волосовидным концом он как бы прошивает слизистую оболочку кишечника, делая в ней извилистые ходы; задний конец торчит свободно в просвет кишечника. Эта фиксация вызывает мельчайшие кровоизлияния, кровотечения и даже воспалительные явления в тканях вокруг паразита. Этим он способствует инокуляции микробов в кишечный тракт. Самка откладывает яйца, которые в незрелом состоянии выделяются наружу с экскрементами. Во внешней среде они требуют для своего созревания 3-4 недель. Заражение происходит при проглатывании созревших яиц власоглава с немытыми сырыми овощами, фруктами, ягодами и сырой водой. Мухи и другие насекомые также могут загрязнить пищу яйцами паразитов. Клиника. Нередко отмечаются приступообразные боли в животе, часто в области слепой кишки. Понос со слизью, тошнота, вздутие кишечника; далее отмечают головные боли, головокружение, обморочные состояния и иногда эпилептиформные припадки. В крови - эозинофилия, падение гемоглобина и числа эритроцитов, иногда с появлением патологических форм эритроцитов. Диагноз ставится на основании клинических симптомов, эозинофилии, обнаружения яиц власоглава в фекалиях, которые наиболее эффективно выявляются методами обогащения (Калантарян, Фюллеборна, Като). Прогноз для жизни благоприятный. Лечение проводится вермоксом, дифезилом, нафтамоном, кислородом и мебендазолом. В е р м о к с - табл. 0,1 г, 100 мг х 2 раза в день, при повторной инвазии повторить через 2-4 недели. При применении вермокса могут быть аллергические реакции. Д и ф е з и л назначается натощак (за 1 час до завтрака) 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Разовая (она же суточная) доза: для взрослых - 5 граммов для детей до 5 лет - 2,5 грамма свыше 5 лет - 3-5 граммов Порошок тщательно размешивают в 30-50 мл сахарного сиропа или воды и выпивают в один прием (Машковский М.Д.). Можно также дифезил назначать в порошке пополам с сахарной пудрой внутрь трижды в день за пол часа до еды. Суточная доза препарата: детям от 2,5 до 5 лет - 2,5-3 грамма от 6 до 10 лет - 3,5-4 грамма от 11 до 15 лет - 4,5 грамма взрослым - 5 граммов Продолжительность лечения 5 дней. Доза на цикл лечения составляет в среднем от 12,5 до 25 граммов в зависимости от возраста больного (В.К. Карнаухов ). Предварительной подготовки (дача слабительного, соблюдение диеты) не требуется. При наличии показаний - обнаружение яиц власоглава в кале при контрольном обследовании - повторяют курс лечения через 2-3 недели. При применении дифезила возможны тошнота, рвота, учащение стула, проходящие после отмены препарата. При резких нарушениях функции печени, препарат противопоказан. Н а ф т а м о н назначается натощак за 1-2 часа до завтрака. Дневная (она же разовая) доза препарата высыпается в 30-50 мл (1/4 стакана) воды, тщательно размешивается и выпивается в один прием. Препарат лучше давать в теплом сахарном сиропе для устранения горького вкуса. Нафтамон обладает послабляющими свойствами и поэтому слабительное не назначается. Дозировка Возраст больного Разовая доза в г 3-5 лет 2-2,5 (4-5 табл.) 6-7 лет 3 ( 6 табл.) 8-9 лет 4 ( 8 табл.) 10 лет и старше 5 Предварительной подготовки и соблюдения диеты не требуется. Лечение, как правило, продолжается один день; при интенсивной инвазии его можно продолжать до 3-х дней, а при удовлетворительной переносимости и в случае необходимости до 5-и дней. При наличии показаний лечение повторяется через 2-3 недели. Противопоказания. Заболевания печени с резким нарушением функции органа. Побочные явления. Возможны тошнота, рвота, многократный стул (учащение стула в день приема препарата до 4-х раз к побочным явлениям не относится). Явления быстро прекращаются после отмены препарата. М е д а м и н - табл. 0,1, назначают из расчета 10 мг/кг в сутки в 3 приема в течение одного дня, с повторным приемом через 2-3 недели. Л е ч е н и е к и с л о р о д о м. Пищевой режим обычный. Лечение проводится 5-7 дней. Накануне лечения вечером - очистительная клизма. Ежедневно в течение всего курса лечения, за 1 час перед введением кислорода больному проводится очистительная клизма. После ее действия в положении на левом боку, через толстый резиновый наконечник (желудочный зонд), введенный через прямую кишку на глубину 15-20 см, медленно нагнетается кислород порциями 200-250 мл с интервалом в 2-3 минуты. По окончании введения кислорода лежать 1 1/2 - 2 часа на спине, после чего больной может встать и приступать к обычным занятиям. Последующие 1-2 дня принимать слабительное. Возраст больного Дозы на сеанс (в мл) 7 лет 400 7-8 лет 550-600 9-10 лет 650-750 11-12 лет 800-850 13-14 лет 900-950 15-16 лет 1000 17 лет и старше 1200-1500 или (100-150 мл на год жизни порциями). При надобности повторить курс лечения через месяц. Противопоказания и побочные явления см. в разделе лечения аскаридоза. Эффективность лечения кислородом повышается при сочетании с диатермией (первый день оксигенотерапии, второй - диатермия и т.д.). Д и а т е р м и я. Лечение проводится в физиотерапевтическом кабинете. Электроды размером 200-300 кв.см. накладывают: один на живот в правой подвздошной области, другой - на крестцово-поясничную область. Сила тока 1,5 А, длительность сеанса 20-30 мин. Всего проводится 10-20 сеансов, которые назначаются ежедневно. Через каждые 3 дня дают солевое слабительное. Противопоказания. Гнойничковые заболевания кожи, гнойные процессы в брюшной полости, злокачественные новообразования, туберкулез брюшины, беременность и наклонность к кровотечениям. Прогноз благоприятный. Профилактика. санитарное благоустройство населенных мест и охрана почвы огородов и садов от загрязнения; соблюдение мер личной гигиены, тщательное мытье рук и обваривание кипятком овощей, фруктов и ягод. Контрольное обследование проводится после лечения больных трихоцефалезом через две недели. ТОКСОКАРОЗ Токсокароз - это паразитарное заболевание, вызываемое личинками аскаридат собак, которые мигрируя в организме человека вовлекают в патологический процесс различные органы и ткани. Возбудитель токсокароза относится к типу Nemathelmintes, классу Nematoda Rudolphi. В патологии человека доказана роль T.canis, паразитирующий у собак, волков, лисиц, песцов. Патогенез. Ведущая роль в развитии иммунологических и иммунопатологических реакций принадлежит сенсибилизации организма в первую очередь экскреторно-секреторным антигенам, а также соматическим антигенам токсокар. Секреты и экскреты личинок - это экзоантигены. Соматические антигены (или эндоантигены) попадают в организм человека после разрушения личинки. Антигенное воздействие приводит к развитию аллергических реакций немедленного и замедленного типа. Основные клинические симптомы связаны с реакцией замедленного типа. Основную роль в противопаразитарном иммунитете играют эозинофилы в содружестве с IgE, уровень которого повышается при токсокарозе, а также тканевые базофилы и макрофаги. Тканевые базофилы у человека находятся в слизистых оболочках, коже, легких. Количество тканевых базофилов зависит от степени сенсибилизации организма антигенами. Тканевые базофилы выделяют активные амины, которые препятствуют свертыванию крови, расширяют сосуды, способствуют миграции клеток в очаг повреждения. В сочетании с лейкотриенами и другими медиаторами они вызывают основные клинические симптомы аллергии: гиперемию, зуд кожи, крапивницу, бронхоспазмы, что характерно для токсокароза. Активация комплемента, агрегации тромбоцитов, активация кининовой системы ведут к тромбоцитопении при токсокарозе. Иммунные комплексы привлекают в очаг поражения эозинофилы, в результате чего образуются эозинофильные инфильтраты. Реакция иммунных комплексов ответственна также за формирование лихорадочной реакции, крапивницы, генерализованной лимфоаденопатии. Гранулемы при токсокарозе могут образовываться в любом органе и ткани за счет механизма реакции замедленного типа. Многочисленные гранулемы находятся в печени, легких, поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфоузлах, головном мозге. Таким образом, гистоморфологически токсокароз представляет собой диссеменированный эозинофильный гранулематоз. Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц токсокар. В проксимальном отделе тонкого кишечника из яиц выходят личинки, которые через слизистую проникают в кровоток, затем в печень и правую половину сердца. Попав в легочную артерию, личинки мигрируют из капилляров в легочные вены и в левое сердце и затем разносятся артериальной кровью по разным органам и тканям, где сохраняют жизнедеятельность в течение длительного времени. Под влиянием каких-то факторов они вновь вступают в миграцию. С течением времени часть личинок разрушается. Клиника. Клинические проявления токсокароза зависят от дозы, распределения личинок в органах и тканях, частоты реинвазии и иммунологического статуса человека. Различают висцеральный токсокароз и токсокароз глаз. Висцеральным токсокарозом болеют как дети, так и взрослые, хотя у детей это заболевание встречается чаще. Основные симптомы: рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия. Температура повышается обычно в полдень или вечером с небольшим познабливанием, чаще субфебрильная, реже фебрильная. Температурная реакция наблюдается в период легочных проявлений. Синдром поражения легких варьирует в широких пределах - от катаральных явлений до тяжелых астмоидных состояний. У больных наблюдаются рецидивирующие катары, бронхиты, бронхопневмонии. Беспокоит сухой кашель, частые приступы ночного кашля, в некоторых случаях тяжелая одышка с астматическим дыханием и цианозом. Аускультативно - сухие, нередко влажные хрипы. Известны случаи тяжелых пневмонитов при токсокарозе, которые протекали с осложнениями и приводили к летальным исходам. У некоторых больных длительно страдающих бронхиальной астмой была установлена токсокарозная этиология болезни. При рентгенографическом исследовании в некоторых случаях выявляются множественные или единичные летучие эозинофильные инфильтраты, усиление легочного рисунка, иногда картина бронхолегочной инфильтрации. Наряду с синдромом поражения легких нередко отмечается увеличение размеров печени. Печень при пальпации уплотнена, гладкая часто напряженная. Примерно у половины больных наблюдается увеличения селезенки, лимфоузлов, вплоть до системной лимфоаденопатии, особенно часто у детей. Лимфоузлы небольшого размера, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. При токсокарозе может развиться абдоминальный синдром, сопровождающийся болями в животе, вздутием живота, тошнотой, иногда рвотой, поносом. Заболевание сопровождается разнообразного типа рецидивирующими высыпаниями на коже (эритематозные, уртикарные). Пальпаторно в местах высыпаний обнаруживаются небольшие уплотнения, напоминающие туберкулы. В отдельных случаях токсокароз протекает с развитием миокардита. Описаны эозинофильные панкреатиты, различные поражения почек, эозинофильные гранулемы в слизистой прямой кишки. При миграции личинок токсокар в головной мозг выявляются признаки поражения ЦНС в виде конвульсий типа "petit mal", эпилептиформных припадков, парезов и параличей. Токсокароз глаз. Поражение чаще одностороннее. Эозинофилия чаще отсутствует или на низком уровне. Результат ИФА может быть отрицательным. Поражается сетчатая оболочка, собственно сосудистая оболочка, хрусталик, где формируются воспалительные массы и специфические гранулемы. Эозинофильные гранулемы принимают иногда за ретинобластому и производят энуклеацию глаза. Больные обычно жалуются на снижение зрения. Токсокароз глаз может протекать как хронический эндофтальмит, как экссудативный паразитарный ретинит с образованием геморрагий и воспалительных изменений в сетчатке, стекловидном и цилиарном теле. При данной форме токсокароза выявляют кровоизлияния в сетчатку, папиллит, иридоциклит, кератит, катаракту. Токсокароз глаз может привести к потере зрения. Лабораторные показатели: Висцеральная форма: стойкая эозинофилия, вплоть до развития эозинофильно-лейкемоидных реакций крови. Эозинофилия сохраняется в течение нескольких месяцев и лет. Общее количество лейкоцитов также повышается до 15-20 х 10 9/л. Выделяются субклинические (8-34%), легкое (12-74%), среднее тяжелое (20-80%) и тяжелое (60-79%) течение болезни. Чем тяжелее течение, тем больше возрастает реакция эозинофилов. В пунктате костного мозга выявляется эозинофильная гиперплазия, СОЭ обычно повышена, иногда значительно. Постепенно развивается анемизация больных, уменьшается число эритроцитов, падает гемоглобин. Общий белок сыворотки крови повышается за счет гамма-глобулинов, в ранний период болезни преобладают Ig класса М, позднее появляется IgG. Нарастают IgЕ. При токсокарозе глаз вышеуказанные изменения в крови обычно отсутствуют. Диагностика: ведущими являются иммунологические методы. У нас в стране применяют ИФА с экскреторно-секреторным антигеном личинок токсокар II стадии развития. Титр А 1:800 и выше свидетельствует о заболевании, титры 1:200, 1:400 - о токсокароносительстве при висцеральном токсокарозе и патологическом процессе при токсокарозе глаз. Лицам с низким титром антител при наличии клинических признаков болезни необходимо провести специфическую терапию. Дифференциальный диагноз следует проводить с ранней стадией гельминтозов, а также с многочисленными заболеваниями, сопровождающимися выраженной эозинофилией (синдром Леффлера, тропическая эозинофилия, хронический неспецифический полиартрит у детей, лимфогранулематоз, рак, медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластический миокардит и др.). Лечение. Проблема специфической терапии пока не решена. Удовлетворительные результаты получают при назначении минтезола, вермокса и дитразина. М и н т е з о л обычно назначают из расчета 25-50 мг/кг м тела в сутки в течение 5-10 дней подряд. Побочные явления - ухудшение аппетита, тошнота, головные боли, сонливость, боли в животе. При отмене быстро проходят. Препарат быстро всасывается в ЖКТ и выводится почками. Не отмечено его отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему и органы дыхания. В е р м о к с назначают независимо от возраста по 100 мг х 2 раза в сутки в течение 2-4 недель. Взрослым иногда суточную дозу увеличивают до 300 мг. Побочные явления встречаются крайне редко. Д и т р а з и н ц и т р а т - порошок и таблетки по 0,05 и 0,1 г. Назначают из расчета 2-6 мг/кг массы тела 3 раза в день в течение 2-4 недель. При применении препарата относительно часто возникают побочные явления: кожный зуд, появление или усиление кожных высыпаний, реже кашель, эозинофильные инфильтраты, лимфоаденопатия, иногда увеличение печени и селезенки и др. Критерии эффективности - прогрессивное снижение уровня эозинофилии, регресс клинических проявлений болезни, снижение титра специфических антител до 1:800 и более. Иногда требуется 4-5 курсов лечения. Положительный эффект дает назначение комбинированных курсов специфической терапии при токсокарозе глаз. Прогноз при токсокарозе в большинстве случаев благоприятный. Однако при интенсивной инвазии и проникновении личинок в жизненно важные органы заболевание может привести к летальному исходу. Группы риска в отношении заражения токсокарозом. 1. Возрастные - дети 3-5 лет, интенсивно контактирующие с почвой. 2. Профессиональные - ветеринары и работники питомников для собак, автоводители, автослесари, рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов. 3. Поведенческие - умственно отсталые и психически больные с привычкой геофагии и пониженными гигиеническими навыками, а также психически нормальные лица с привычкой геофагии. 4. Прочие - владельцы приусадебных участков, лица, занимающиеся охотой с собаками. Существует термин пикацизм - извращение аппетита, характеризующееся привычным употреблением непищевых веществ. Эпидемиологически важной формой пикацизма является геофагия. Токсокароз - относительно новая проблема практического здравоохранения. Ее решение в огромной степени зависит от целенаправленной совместной работы медицинской ветеринарной службы, а также внедрения в практику здравоохранения новейших методов диагностики, лечения и профилактики этой инвазии. ТРИХИНЕЛЛЕЗ (Trichinella spiralis). Трихина спиральная может вызвать у человека очень тяжелое заболевание. Заражение происходит при употреблении в пищу трихинозной соленой или полукопченой свинины. Трихина наблюдается в двух формах: кишечная трихина и мышечная трихина. Трихина - очень мелкий паразит. При попадании ее в желудок человека с трихинозным мясом происходит следующий цикл развития: в желудке капсула растворяется и высвободившиеся мышечные трихины попадают в кишечник, там они оплодотворяются и размножаются. Каждая самка может произвести до 1000 молодых трихин. Самки забираются в либеркюновы железы, внедряются в подслизистую кишки, проникают в лимфатические узлы и сосуды, а потом с током крови внедряются в волокна мышц произвольного движения (диафрагму, межреберные мышцы, в мышцы гортани, шеи, глаз, а также в мышцы конечностей). В мышечном волокне трихина растет и скручивается спирально: вокруг нее образуется гиалиновая капсула, в которой отлагаются известковые соли. В этой капсуле трихина живет до самой смерти хозяина. Клиника обусловлена токсинами, выделяемыми паразитами. Вначале отмечаются желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, сильные поносы; в испражнениях можно обнаружить кишечные трихины. На второй неделе, а иногда и позже появляются мышечные боли. Мышцы делаются напряженными и болезненными при движении. При поражении соответствующих мышц появляются затруднения жевания, глотания, дыхания, охриплость голоса, боли в глазах; как осложнения - бронхит и пневмония. Характерно проявление отеков, сначала на веках, а потом на конечностях. Лихорадка может быть значительной, напоминая картину брюшного тифа. Моча дает положительную диазореакцию. В крови резкая эозинофилия (до 60-70%), лейкоцитоз, иногда лимфоцитоз. Диагноз ставят на основании мышечных болей, отеков, эозинофилии. Производят также биопсию дельтовидной мышцы и исследуют под микроскопом, а также проводится иммуноферментный анализ (ИФА) трихинеллезным антигеном. Осложнения: миокардит, менингоэнцефалит, тромбозы артерий и вен, пневмония, нефрит и др. Лечение: тиабендазол в течение 2-4 дней, вермокс по 0,1 г в течение 3-х дней, симптоматические средства. Также рекомендуется альбендазол из расчета 10 мг/кг в сутки в течение 10 дней в сочетании с преднизолоном в дозе 15 мг в сутки. Прогноз серьезный. Профилактика: нельзя употреблять сырую или недостаточно проваренную свинину, а также мясо кабана, медведя, барсука и других диких животных. ТРИХОСТРОНГИЛОИДОЗ ( trichostrongylidas ). Заболевание вызывается мелкими, около 6 мм длины, нематодами из семейства трихостронгилид, паразитирующими в 12-перстной кишке. Яйца, выделенные с испражнениями, дозревают во внешней среде. В зависимости от температуры, влажности и других условий выход личинок из яйца и их линька происходят в различные сроки. Зрелые личинки вновь попадают в кишечник человека с загрязненной водой или пищей. Основными источниками распространения инвазии являются овцы и козы, широко пораженные трихостронгилидами. Диагноз ставят на основании нахождения яиц трихостронгилид при исследовании испражнений или дуоденального содержимого, эозинофилии. У человека при слабой инвазии клинические явления выражены незначительно (расстройства аппетита и другие отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта, слабость, раздражительность) или отсутствуют. При интенсивных инвазиях клинические явления могут быть тяжелыми, напоминая клиническую картину при анкилостомидозах (анемия, упадок сил). Лечение проводится пиперазином, нафтамоном, пирантелом, декарисом. П и п е р а з и н. Без предварительной подготовки, утром через час после легкого завтрака (стакан сладкого чая и 100 г хлеба) дают пиперазин в течение одного дня в 2-3 приема с интервалами между ними в 1 час. Через 2 часа после последней порции пиперазина больной получает слабительное и спустя час после приема - завтрак. Суточная дозировка (в граммах) Возраст Доза 1 год 0,4 2-3 года 0,6 4-6 лет 1,0 7-9 лет 1,5 10-14 лет 2,0 15 лет и старше 3,0 Противопоказания и побочные явления (см. лечение аскаридоза). Н а ф т а м о н. Назначается натощак за 2-3 часа до завтрака, в течение 5 дней подряд. Разовая доза для взрослых и детей старше 5 лет - 5 г, для детей моложе 5 лет - 2,5 г. Для устранения горького вкуса и тошноты лучше давать препарат в 50 мл теплого сахарного сиропа. К о м б а н т р и н (п и р а н т е л) назначают в суточной дозе 10 мг/кг в два приема после еды в течение 3-х дней. Л е в а м и з о л (д е к а р и с) назначается в суточной дозе 2,5 мг/кг в один прием также в течение 3-х дней. Эффективность лечения этими препаратами около 80%. Прогноз благоприятный. Профилактика: 1) соблюдение мероприятий личной гигиены; 2) дегельминтизация инвазированных животных; 3) дегельминтизация внешней среды. ЦЕСТОЗЫ ГИМЕНОЛЕПИДОЗ Возбудитель гименолепидоза - карликовый цепень (Hymenolepis nana), паразитирует в тонком кишечнике человека. Длина карликового цепня 3-5 см. Головка снабжена 4 присосками и мелкими крючьями. Тело состоит из шейки и множества члеников. В конечной части тела карликового цепня расположены зрелые членики, матка их заполнена зрелыми яйцами. Яйца являются инвазионными и не нуждаются в дозревании во внешней среде, поэтому карликовый цепень может завершать весь жизненный цикл в кишечнике хозяина (аутоинвазия). Одновременно в просвете кишечника могут быть молодые формы паразита, взрослые цепни, инвазионные яйца. За счет аутоинвазии (внутрикишечного заражения) длительность инвазии может сохраняться в течении многих лет. Эпидемиология. Гименолепидоз - распространенное заболевание на земном шаре, поражающее в основном детей. Источником гименолепидоза является зараженный человек, с фекалиями которого во внешнюю среду поступает множество инвазионных яиц. Заражение гименолепидозом происходит при непосредственном контакте с больными, через загрязненные яйцами карликового цепня окружающие предметы, особенно в горшечных и туалетах. В связи с этим инвазия осуществляется контактным путем преимущественно в условиях микроклимата жилища. Клиника. Клинические проявления гименолепидоза разнообразны и зависят от интенсивности и длительности инвазии, сопутствующих заболеваний и реакций организма больного. Наиболее характерны расстройства со стороны пищеварительного тракта и нервной системы. У больных периодически появляются боли в животе, плохой аппетит, тошнота, рвота, слюнотечение, изжога, отрыжка, неустойчивый стул. Нередко у больных наблюдаются неврастения, головная боль, головокружение, пониженная работоспособность, капризы у детей; со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается умеренная артериальная гипотония, склонность к брадикардии. Диагностика. Диагноз гименолепидоза ставится на основании обнаружения яиц в фекалиях. Наиболее эффективными методами для выявления яиц паразитов являются методы Калантарян и Фюллеборна. Лечение. Основным принципом лечения больных гименолепидозом является уничтожение паразитов на всех стадиях развития одновременно, что особенно важно для предотвращения внутрикишечной аутосуперинвазии. В связи с особенностями развития гельминта лечение носит цикличный характер. Для предотвращения развития новых генераций карликового цепня (т.е. перехода заболевания в хроническую форму) в процессе лечения интервалы между циклами не должны превышать 4-5 дней. Через месяц после основного курса, независимо от препарата, необходимо провести один цикл противорецидивного лечения. Для лечения больных гименолепидозом применяются фенасал, дихлорофен, эфирный экстракт мужского папоротника, акрихин, тыквенные семена. Лечение больных гименолепидозом рекомендуется проводить следующими методами. Ф е н а с а л - форма выпуска: порошок. Курс состоит из 3-х семидневных курсов с интервалом между ними 4-5 дней. Фенасал назначается в первый день каждого цикла утром натощак по возрасту. Перед приемом фенасала детям дается 1 г соды в порошке. Всю дозу фенасала заливают одной столовой ложкой кипятка, тщательно растирают в течение 5 минут, далее добавляют холодной воды до 1/3 стакана, размешивают и дают выпить больному. Через 2 часа разрешается выпить стакан сладкого чая с сухарями или печеньем. В последующие 6 дней каждого цикла лечения препарат дается на ночь в дозе 0,5 г независимо от возраста. В первый день первого цикла спустя 3-4 часа после приема фенасала дается слабительное (детям до 3-х лет - венское питье, детям более старшего возраста и взрослым - сернокислая магнезия) для удаления основной массы разрушенных паразитов. В последующие дни лечения слабительное не назначается. Лечение проводится амбулаторно. Дозы ( в граммах ) даны в таблице: Возраст Фенасал Дихлорофен Акрихин Папоротник до 3 лет 0,5 - - - 3-6 лет 1,0 0,12-0,25 0,075-0,1 0,3-0,5 6-9 лет 1,5 0,3 0,15 0,6 9-15 лет 2,0 0,4-0,5 0,15-0,2 0,7 Старше 15 лет 2,0 0,5-1,0 0,3 1,5 Комбинированные методы лечения. При комбинированном лечении методика назначения фенасала изменяется. а) фенасал с акрихином. Акрихин (или аминоакрихин) дают первые три дня каждого цикла через 30 минут после приема фенасала. Слабительное назначается только в первый день 1-го цикла через 3 часа после приема препаратов; б) фенасал с экстрактом мужского папоротника. Эфирный экстракт мужского папоротника назначают только на первый день каждого цикла через 30 минут после фенасала в сниженных возрастных дозировках. Через 1,5-2 часа после приема препарата дается слабительное; в) фенасал с дихлорофеном. Весь курс лечения состоит из трех семидневных циклов с интервалом между ними по 5 дней. Дихлорофен назначается только в первый день каждого цикла, вместе с фенасалом в дозах, указанных ниже. В последующие 6 дней каждого цикла фенасал назначается в дозе 0,5 г независимо от возраста. В первый день первого цикла через 3 часа после приема препаратов дается слабительное. Комбинированное лечение проводится под контролем медицинского работника. Противопоказания: применение фенасала и комбинированное лечение противопоказано при резких расстройствах функции печени, беременности и месячных. Эфирный экстракт из корневища мужского папоротника. Назначается в капсулах или в смеси с медом, вареньем, сахаром. Лечение проводится в условиях больницы или дневного стационара. Курс лечения состоит из 3-х циклов с перерывами между ними в 7 дней. Диета в день лечения, за 2 дня до и после его - обезжиренная, протертая, легко усвояемая пища. Накануне лечения вечером солевое слабительное. Утром в день приема экстракта папоротника - очистительная клизма. После действия клизмы натощак принять всю дозу экстракта папоротника в два приема с перерывом 15-20 минут. Через час - солевое слабительное. Завтрак через час-полтора после приема слабительного. При плохом действии слабительного - очистительная клизма. Дозы экстракта папоротника даны в таблице: Возраст Доза в граммах Возраст Доза в граммах 1-2 года 0,2 9-10 лет 0,7 3-4 года 0,3 11-12 лет 0,9 5-6 лет 0,5 13-14 лет 1,0 7-8 лет 0,6 15 лет и старше 1,5 Противопоказания: болезни печени, почек, сердца в период декомпенсации, острые желудочно-кишечные расстройства, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, лихорадочное состояние, беременность, первые 3-4 месяца грудного вскармливания, истощение. Побочные явления: коллапс, головокружения, головная боль, иногда судороги, диспептические явления, поражение печени и почек. Повторный курс лечения экстрактом мужского папоротника можно проводить не ранее как через 3 месяца. С е м е н а т ы к в ы. Зрелые, очищенные от остатков мякоти околоплодника и высушенные без подогрева семена однолетних культивируемых растений тыквы. Эффективны против различных ленточных глистов (бычьего, свиного и карликового цепней, широкого лентеца и др.); по активности они уступают препаратам мужского папоротника, но не оказывают токсического действия на организм. Применяют главным образом при наличии противопоказаний к применению экстракта мужского папоротника. За 2 дня до лечения ежедневно и в день лечения утром натощак назначают клизму и накануне вечером солевое слабительное. Семена тыквы могут назначаться двумя способами: а) Сырые или высушенные на воздухе тыквенные семена очищают от твердой кожуры, оставляя внутреннюю зеленую оболочку; 300 г очищенных семян (для взрослых) растирают небольшими порциями в ступке, после последней порции ступку промывают 50-60 мл воды и сливают в тарелку с растертыми семенами; к этому можно добавить 50-100 г меда или варенья и тщательно перемешать. Полученную смесь больной принимает натощак, лежа в постели, небольшими порциями в течение часа; через 3 ч дают слабительное, затем через полчаса независимо от действия кишечника ставят клизму. Прием пищи разрешается после стула, вызванного клизмой или слабительным. На дневной прием назначают детям: Возраст Доза в граммах 3-4 года 75 5-7 лет 100 8-10 лет 150 10-15 лет 200-250 б) Тыквенные семена измельчают вместе с кожурой в мясорубке или ступке, заливают двойным количеством воды и выпаривают в течение 2 ч на легком огне в водяной бане не доводя до кипения; отвар фильтруют через марлю, после чего с поверхности отвара снимают масляную пленку. Весь отвар принимают натощак в течение 20-30 мин. Через 2 ч после приема отвара назначают солевое слабительное. Возраст Доза в г (неочищенных семян) х до 5 лет 100-150 10 лет 300 Взрослым 500 Последовательное назначение тыквенных семян в обычной дозе и экстракта папоротника в малых дозах (взрослым - 2,5-3 г, детям - соответственно возрасту) повышает эффективность лечения. Экстракт папоротника назначают через час после приема тыквенных семян, а через час после приема экстракта назначают слабительное. Семена голосеменной тыквы (не имеющие твердой кожуры) применяют без обработки по 150-200 г на прием; применяют также отвар их семян голосеменной тыквы (150 г семян на 450 мл воды кипятят на водяной бане в течение часа, остужают, процеживают через холст; доза для взрослого 400-450 мл отвара) и эмульсию (150 г семян растирают с добавлением 450 мл воды; доза для взрослых 400-450 мл). Семена тыквы хорошо переносятся больными, побочных явлений обычно не вызывают. Форма выпуска: по 130 г в пачках из бумаги. Некоторые методы лечения, описанные в литературе. а) Схема П.М.Лернера (г.Самарканд). Проводится 5 или 7 двухдневных циклов лечения фенасалом с перерывами между ними 5 дней. Во все дни лечения назначают возрастную дозу фенасала. б) Схема Н.В.Гриненко и А.А.Намитокова. Лечение отваром тыквенных семян с акрихином. На весь период лечения больным назначают калорийную легкоусвояемую пищу, бедную жирами. В первый день подготовки вечером делают очистительную клизму, на второй день на ночь дают солевое слабительное, на третий день утром повторяют очистительную клизму. После действия кишечника натощак больные принимают акрихин в 3% растворе соды, через 10 минут отвар из тыквенных семян, через час слабительное, еще через час больным дают легкий завтрак. Курс лечения состоит из 5 однодневных циклов с 4-х дневным интервалом. Диспансеризация. Все лица, лечившиеся от гименолепидоза, состоят на диспансерном наблюдении в течение 1 года. Снятие с учета инвазированных гименолепидозом проводится после 4-х отрицательных контрольных анализов с промежутками в 1-1,5 месяца. При обнаружении яиц карликового цепня проводится повторное лечение, а диспансерное наблюдение продолжается. Прогноз серьезный в связи с возможностью аутосуперинвазии. Профилактика: соблюдение гигиены тела, одежды, жилища, учреждений. Обследование на гельминтозы всех членов семьи больного и одновременное лечение всех инвазированных. ДИФИЛОБОТРИОЗ. Возбудителем является широкий лентец - Diphylobothrium latum, достигающий в длину 10 метров. Тело паразита состоит из множества члеников, ширина которых намного больше длины, что обусловило название паразита. Широкий лентец паразитирует в тонком кишечнике человека, а также собаки, кошки, свиньи и некоторых диких животных, питающихся рыбой. Промежуточными хозяевами служат рачки, а также пресноводные рыбы (щука, ерш, окунь, налим), у которых развиваются цистоцеркоиды. Яйца лентеца выделяются с испражнениями незрелыми и для дальнейшего развития должны попасть в водоем. Там в них созревают личинки (корацидии). Корацидий заглатывается пресноводными рачками-циклопами, а последние - рыбами. В теле рыб личинки лентеца (плероциркоиды) накапливаются в мышцах, внутренних органах, особенно в икре. Чаще всего заражены щуки, налимы, окуни, ерши. Превращение плероциркоидов во взрослых гельминтов происходит в кишечнике человека (и других окончательных хозяев) и продолжается 2-2,5 месяца. Продолжительность жизни паразита достигает 10 лет и более. Клиника. Болезнь обычно протекает с нерезко выраженной симптоматикой: слабостью, головокружением, слюнотечением, тошнотой, расстройством стула, болями в животе. У некоторых развивается малокровие, сходное со злокачественной анемией Аддисона-Бирмера. Диагноз. Ставится на основании клинических симптомов, обнаружения яиц лентеца широкого в фекалиях больного и эозинофилии. Лечение. Лечение дифилоботриоза проводится методом специфической и патогенетической терапии при наличии анемии. В тяжелых случаях ( гемоглобин 33 - 65 г/л ) патогенетическая терапия должна начинаться до дегельминтизации. Наиболее эффективен витамин В12, который вводится внутримышечно в течение одной недели ежедневно по 100-200 мкг, а в дальнейшем через день. Курс лечения длится 3-4 недели. Специфическое лечение проводится фенасалом, дихлорофеном, экстрактом мужского папоротника, акрихином, тыквенными семенами (как каждым препаратом в отдельности, так и в комбинации). Ф е н а с а л. В день лечения рекомендуется жидкая и полужидкая легкоусвояемая пища (бульон, жидкие каши, пюре, молоко, кисели, фруктовые соки, сладкий чай, яйцо всмятку и пр.). Препарат назначается однократно вечером через 3-4 часа после легкого ужина (дозы см. в таблице). Перед приемом фенасала дается 2г пищевой соды (детям 1г) в порошке. Всю дозу фенасала заливают одной столовой ложкой кипятка, тщательно растирают в течение 5 минут, далее добавляют холодной воды до 1/3 cтакана, размешивают и дают выпить больному. Через 2 часа разрешается выпить стакан сладкого чая с сухарями или печеньем. Слабительное не требуется. При сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и пищеварительной системы препарат следует принимать натощак утром по той же методике в стационарных условиях. При назначении препарата вечером для повышения эффективности, утром следующего дня можно дать дополнительно 1/2 дозы фенасала, спустя 2 часа разрешается завтрак. Комбинированные методы лечения фенасалом с акрихином и экстрактом мужского папоротника. а) Фенасал с акрихином После дачи полной дозы фенасала на ночь, утром следующего дня принимается акрихин в возрастной дозе и через час солевое слабительное. Через час после приема слабительного - завтрак. б) фенасал с экстрактом мужского папоротника После дачи полной дозы фенасала на ночь, утром дается 3г эфирного экстракта мужского папоротника взрослому, детям - соответственно возрасту. Через час после приема папоротника дается солевое слабительное. Через час после слабительного - завтрак. Повозрастные разовые дозы (в граммах) фенасала, акрихина и экстракта мужского папоротника при комбинированном их применении: Возраст Фенасал Акрихин Папоротник до 3 лет 0,5 - - 3-6 лет 1,0 0,15-0,2 1 - 1,5 6-9 лет 1,5 0,3 2,0 9-15 лет 2,0 0,4-0,5 2,5 15 лет и старше 2,0 0,6 3,0 При назначении одного фенасала дозы его не отличаются от указанных в таблице. Противопоказания: а) для фенасала противопоказания не установлены; б) для акрихина - нервно-психические заболевания, болезни печени и почек; в) для экстракта мужского папоротника - болезни сердца, печени и почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые желудочно-кишечные и лихорадочные заболевания, истощение, анемия, беременность, период лактации, активный туберкулез. Побочные явления. При применении фенасала и комбинаций его с акрихином, экстрактом мужского папоротника возможна рвота. Назначение валидола предотвращает рвоту. Другие побочные явления при назначении акрихина и эфирного экстракта мужского папоротника в рекомендуемых сниженных возрастных дозировках обычно не отмечаются. Д и х л о р о ф е н с ф е н а с а л о м. Лечение проводится в больничных условиях. Препараты назначаются на ночь, однако при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и пищеварительной систем препараты следует назначать утром, натощак по той же методике. Д и е т а. В день лечения рекомендуется жидкая и полужидкая легкоусвояемая пища (последний прием за 3 часа до приема препарата). Разовые дозы фенасала и дихлорофена ( в граммах ): Возраст Фенасал Дихлорофен до 3 лет 0,5 - 3-6 лет 1,0 0,125-0,25 6-9 лет 1,5 0,3 9-15 лет 2,0 0,5-1,0 15 лет и старше 2,0 0,5-1,0 Фенасал и дихлорофен заливают одной столовой ложкой кипятка, тщательно растирают в течение 5 минут, далее добавляют холодной воды до 1/3 стакана, размешивают и дают выпить больному. Перед приемом дается 2 г соды. Через 2 часа разрешается выпить стакан сладкого чая с сухарями и печеньем. Слабительное не назначается. Противопоказания: заболевания печени и почек. Побочные явления не отмечаются. Дихлорофен и фенасал выпускаются в порошке. Хранить препарат в банках с притертой пробкой. Лечение эфирным экстрактом из корневища мужского папоротника. Подготовка больного: За 1-2 дня до лечения назначают питательную, легкоусвояемую пищу, бедную жирами (белый хлеб, сухари, бульон, крупяные супы, пюре, молоко, кефир, простокваша, творог, жидкие молочные каши, мясная паровая котлета, отварная свежая рыба, кисели, кофе, чай), сахар разрешается. Вечером накануне лечения ужин заменяют стаканом сладкого чая или кофе с сухарем и назначают слабительное. Взрослым и детям с 5-летнего возраста дают глауберову соль или английскую, венское питье. Детям младше 5-и лет можно назначить венское питье или пурген. Касторовое масло не давать. Дозы слабительных Возраст Глауберова или английская соль Венское питье в мл 1-3 года - 100 4-5 лет 10 г 15 6-7 лет 12 г 20 8-9 лет 15 г 30 10-12 лет 20 г 35 13-16 лет 25 г 45 17 лет и старше 30 г 60 Методика лечения. Утром больному делают клизму. После ее действия натощак дают эфирный экстракт мужского папоротника в капсулах, которые больной должен принять в течение 30 минут. Можно назначить экстракт папоротника в смеси с медом, повидлом, вареньем, сахаром, манной кашей в два приема с промежутками 15-30 минут или в виде эмульсии. Для удаления паразитов из кишечника через после приема последней порции папоротника дают солевое слабительное. Через 1,5-2 часа после приема слабительного больной получает легкий завтрак независимо от того, подействовало слабительное или нет. Если через 3 часа после приема слабительного стула не последовало, нужно поставить клизму: взрослому из 5-и стаканов воды (температура 25-30°) , детям из 1-3 стаканов соответственно возрасту. Если паразит вышел без головки, нужно поставить еще 1-3 клизмы. Если у больного во время приема экстракта мужского папоротника появилась тошнота или рвота, рекомендуется полный покой, грелка на подложечную область, мятные капли, глотание кусочков льда. Если экстракт мужского папоротника вышел частично со рвотой, а прием его не закончен, следует через 15-20 минут продолжать прием; увеличить дозу экстракта мужского папоротника за счет удаленного со рвотой не разрешается. Доза эфирного экстракта мужского папоротника (в граммах) Возраст больного Доза 1 год 0,5 2 года 1,0 3 года 1,5 4 года 2,0 5-6 лет 2,0-2,5 7-9 лет 3,0 10-12 лет 3,5 13-16 лет 4,0 от 17 лет до 50 лет 4,0-7,0 После лечения в течение 1-2 дней больной должен соблюдать такую же диету, как при подготовке к лечению. Противопоказания. Болезни сердца в стадии декомпенсации, болезни печени, почек, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, острые желудочно-кишечные и лихорадочные заболевания, беременность и в первые 3-4 месяца кормления грудью. Не следует назначать лечение в период менструации. Необходимо соблюдать осторожность при лечении истощенных и старых людей. Повторный курс лечения папоротником можно провести не раньше, чем через 2-3 месяца после первого; но лучше назначит ь его через 6 месяцев, а в промежутках дегельминтизировать семенами тыквы, акрихином. Побочные явления. Тошнота, рвота, изредка падение пульса, обмороки; у отдельных больных после дегельминтизации возникает желтуха. Лечение интоксикаций При сердечно-сосудистых расстройствах применяют грелки к ногам, вдыхание нашатырного спирта, дают горячий чай или кофе, вводят кофеин, кордиамин, физиологический раствор, адреналин или эфедрин. При появлении желтухи применяют гепатопротекторы, глюкозу, аскорбиновую кислоту. Лечение семенами тыквы. Лицам старше 50 лет рекомендуется проводить лечение тыквенными семенами или в сочетании с небольшими дозами экстракта мужского папоротника. При наличии у больных противопоказаний к его назначению, лечение проводят тыквенными семенами или же (при временных противопоказаниях) экстрактом мужского папоротника, но в более поздние сроки. (См. раздел "Гименолепидоз"). Лечение семенами тыквы в сочетании с эфирным экстрактом мужского папоротника. Эффективность лечения тыквенными семечками возрастает при последовательном назначении семян в обычной дозе и эфирного экстракта мужского папоротника в сниженных, примерно вдвое, дозах (взрослым 2,5-3 г, детям и подросткам соответственно возрасту 0,5-2 г). Экстракт мужского папоротника назначают через 1 час после приема тыквенных семян, а через час после приема экстракта мужского папоротника назначают слабительное. Эфирный экстракт мужского папоротника можно заменить филиксаном, который назначают в той же дозе. Лечение акрихином. Подготовка больного. Накануне лечения в день проведения назначают протертую пищу с ограничением жиров, острого и соленого. Вечером накануне лечения дают солевое слабительное. Методика лечения. Утром натощак ставят клизму. Всю дозу акрихина дают в течение 20-30 минут (по 1-2 таблетки каждые 5-10 минут). Спустя 1 час после приема последней таблетки, назначают солевое слабительное или венское питье. Завтрак разрешается спустя 1-2 часа после приема слабительного. Разовые дозы акрихина (в граммах) Возраст Доза 3-4 года 0,15-0,2 5-6 лет 0,25-0,3 7-9 лет 0,35-0,4 10-12 лет 0,45-0,5 13-14 лет 0,6 15-16 лет 0,7 Взрослым 0,8-1,0 Контрольное исследование проводится через 3 и 6 месяцев после лечения. При отрицательных результатах исследования больной снимается с диспансерного наблюдения. Если лечение оказалось неэффективным, его необходимо повторить лучше другим препаратом. Повторная дегельминтизация проводится в разные сроки в зависимости от применяемых препаратов. Профилактика: не давать детям копченой, плохо прожаренной или проваренной рыбы, не давать отбросов сырой рыбы кошкам, собакам и другим домашним животным. ТЕНИОЗ Вызывается паразитированием свиного или вооруженного цепня (taenia solium). Внешне он схож с бычьим цепнем, но в длину достигает 2-4 метра. На головке, кроме 4 присосок, имеются крючья, за что он получил название вооруженного цепня. Зрелые членики более квадратной формы, чем у бычьего цепня, а матка имеет всего 8-12 боковых ветвей. Членики не обладают активной подвижностью. Свиной цепень паразитирует в тонком кишечнике человека. Отделившиеся от тела зрелые членики выделяются во внешнюю среду только пассивно с фекалиями больного. Для дальнейшего развития онкосферы должны попасть в организм промежуточного хозяина - свиньи, которая заглатывает онкосферы при поедании ею загрязненного корма или фекалий больного человека. В мышцах свиньи развиваются финны (цистицерки), по строению напоминающие бычьего цепня. Человек заражается при употреблении в пищу не подвергнутого достаточной термической обработке свиного финнозного мяса. В отдельных случаях человек может заразиться и онкосферами - через рот загрязненными продуктами или путем самозаражения при их попадании в желудок из кишечника при рвоте. Цистицерки (финны) могут развиваться в подкожной клетчатке, мышцах, глазах и головном мозге, вызывая тяжелое заболевание человека - цистицеркоз. Клиника. Инвазия взрослым свиным цепнем клинически проявляется также, как тениаринхоз, однако этот паразит нередко живет скрытно, членики его активно из ануса не выходят (изредка с калом отходят нижные членики, которых больной обычно не замечает). Диагноз ставят на основании тщательного и повторного исследования кала на наличие члеников гельминта и слизи с перианальных складок путем соскоба на наличие яиц цепня. Лечение. Перед началом лечения нужно сделать анализ мочи. В случае обнаружения заболевания почек или печени с лечением надо выждать. За 2 дня до лечения назначают питательную нежирную пищу. Накануне вечером после легкого ужина дают английскую соль или венское питье. В день лечения ребенка укладывают в постель и утром ставят ему клизму. Затем дают натощак в течение получаса двумя полупорциями свежеприготовленный экстракт мужского папоротника с медом или вареньем из расчета по 0,5 на 1 год жизни. Фенасал при тениозе противопоказан из-за опасности развития цистицеркоза! Контрольное исследование кала через 3 и 6 месяцев после лечения. Прогноз серьезный из-за опасности осложнений. Профилактика: 1. Нельзя употреблять в пищу непроваренную и непрожаренную свинину. 2. Запрещать детям пробовать во время приготовления пищи сырой фарш. 3. Уничтожать ветеринарно-санитарными службами мясо с цистицерками. ЦИСТИЦЕРКОЗ Заболевание развивается в результате попадания в желудок яиц свиного цепня. Этиология. Возбудитель - личиночная стадия цепня свиного (цистицерк). Яйца могут проникнуть в желудок человека двумя путями: 1) через рот с загрязеннными продуктами питания или непосредственно с загрязненных рук; 2) при забрасывании зрелых члеников из кишечника в желудок, например при рвоте у лиц, зараженных половозрелой формой свиного цепня. В патогенезе главную роль играет механическое воздействие. Нарушение жизненно важных функций зависит от локализации цистицерка. Клиническая картина. При цистицеркозе центральной нервной системы наблюдается поражение больших полушарий, желудочков и основания мозга. При этом возникают эпилептиформные припадки, менингиальные явления, психические расстройства и др. Цистицеркоз глаза может повлечь за собой различные нарушения зрения, вплоть до слепоты. Цистицеркоз мягких тканей протекает обычно бессимптомно. Диагноз основывается на различных данных в зависимости от локализации паразита. Цистицеркоз мозга диагностируется на основе клинических данных использования иммунологических реакций (реакция связывания комплемента с антигенами из цистицерков), изучения клеточного состава спинномозговой жидкости. Цистицеркоз внутренних сред глаза подтверждают офтальмоскопией. Обызвествленные цистицерки обнаруживают при рентгенографии. Поверхностно расположенные цистицерки выявляют при осмотре, пальпации в биопсии. Лечение хирургическое (при цистицеркозе мозга и глаза) и симптоматическое (в случае распространенного цистицеркоза). С целью предотвращения развития новых очагов цистицеркоза рекомендуется провести дегельминтизацию, как при кишечном тениозе. Прогноз в случае локализации цистицерков в мягких тканях благоприятный, при цистицеркозе центральной нервной системы очень серьезный. Профилактика. В предупреждении цистицеркоза основная роль принадлежит соблюдению правил личной гигиены и своевременному выявлению и лечению больных тениозом. ЭХИНОКОККОЗ Хроническое заболевание, обусловленное поражением печени и других органов и тканей личинками ленточного гельминта эхинококка. Этиология. Возбудитель - личиночная стадия однокамерного эхинококка (Echinococcus unilocularis), паразитирует в печени, легких и других органах. Представляет собой однокамерный пузырь, окруженный двухслойной капсулой и наполненный жидкостью; размер пузырей от просяного зерна до головы новорожденного ребенка. Эхинококковый пузырь (личинка) растет медленно, жизнеспособность его сохраняется в течение многих лет. Человек заражается чаще всего от собак, на шерсти которых могут находиться яйца паразита. Патогенез складывается из механического воздействия эхинококкового пузыря на ткани, токсико-аллергических и иммунологических реакций. Крупные пузыри смещают и сдавливают ткани, нарушая в них кровообращение, и вызывают резкие расстройства функций. Клиническая картина. Начало заболевания обычно установить невозможно. При поражении печени ранними симптомами являются боли в правом подреберье, эозинофилия, крапивница и лихорадка. При объективном исследовании определяются увеличение печени, неровность ее поверхности, изредка симптом "дрожания гидатид" и куполообразное выпячивание на поверхности печени. Иногда развиваются желтуха, синдром сдавления портальной вены (асцит, варикозное расширение вен, отеки). Рентгенологически иногда выявляются обызвествленная оболочка кисты, высокое стояние правого купола диафрагмы. При поражении легких (чаще нижней доли справа) могут отмечаться кровохарканье, сухой кашель, симптомы сухого или серозного плеврита, одышка. Течение многолетнее. Общее состояние больных долгое время остается вполне удовлетворительным. Осложнения: нагноение эхинококкового пузыря, прорыв кисты в желудок, кишечник, бронхи, в околопочечную клетчатку, брюшную и плевральную полости с обсеменением этих органов. Диагноз основан на применении аллергических и серологических реакций (ранняя положительная реакция Кацони с нарастанием количества эозинофилов в крови на 2-е сутки). Учет реакции необходимо сочетать с общеклиническими данными. При повторной постановке внутрикожной пробы Кацони может возникнуть анафилактическая реакция (вплоть до шока). Методы серологической диагностики (реакции непрямой гемагглютинации и реакции латекс- агглютинации с эхинококковым антигеном) безопасны. Лечение - хирургическое и симптоматическое. Прогноз серьезный ввиду возможных осложнений и рецидивов. Профилактика эхинококкоза и альвеококкоза основана на соблюдении мер личной гигиены при уходе за собаками, при обработке и снятии шкурок с животных, сборе диких ягод. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В кале встречаются яйца следующих гельминтов: трематод или сосальщиков (печеночной двуустки, сибирской двуустки, ланцетовидной двуустки), цестод или ленточных червей (тениид, лентеца широкого, цепня карликового), нематод или круглых червей (аскарид, остриц, власоглава, угрицы кишечной). В лабораторию должны доставляться свежие (менее суточной давности) испражнения (разовая порция) в чистой, стеклянной посуде. Для контроля лечения направляют все порции фекалий, выделенные в дни приема антигельминтного средства. Кал прежде всего должен быть подвергнут макроскопическому осмотру. При этом могут быть выявлены целые экземпляры паразитов и их фрагменты (части, стробилы, членики). Макрогельминтоскопия. Для облегчения поиска паразитов (особенно мелких) фекалии разводят водой, отдельными порциями помещают в плоские сосуды (чашки Петри, фотографические ванночки) и тщательно осматривают сначала невооруженным глазом, потом с помощью лупы. Более удобен для этой цели способ отстаивания (отмучивания). Собранные фекалии помещают в высокие стеклянные цилиндры, банки (можно ведро), смешивают с 5-10-кратным количеством воды и дают отстояться. Мутный слой над осадком сливают, снова заливают водой, перемешивают, отстаивают и снова сливают. Эту процедуру повторяют, пока вода над осадком не станет прозрачной, затем воду сливают и просматривают осадок в черной или прозрачной кювете на черном фоне. Распознавание нематод не представляет затруднений; их рассматривают невооруженным глазом или под лупой (острицы). Определение вида ленточных червей по членику производят следующим образом. Обнаруженный в испражнениях членик отмывают в воде, помещают на предметное стекло, покрывают другим предметным стеклом и при легком надавливании на край препарата рассматривают на свет. Отмечают форму членика (узкий, длинный характерен для тениид, плоский, короткий - для лентеца широкого), строение матки. Распознавание крупных цестод по их сколексам производят после дегельминтизации. Отмытого паразита осматривают, отыскивают его тонкий конец. Обнаружив головку, рассматривают ее строение с помощью лупы или под малым увеличением микроскопа. Определение трематод осуществляют только после дегельминтизации на основании особенностей формы, размера, внутреннего строения (расположения семенников и т.д.). Микрогельминтоскопические методы. Изучению подвергают нативные препараты и препараты после специальной обработки. Приготовленные препараты рассматривают с малым увеличением микроскопа, при котором доступно большое поле зрения. При необходимости рассмотреть детали пользуются большим увеличением. Иногда за яйца можно принять пузырьки воздуха, капельки жира, растительные клетки, споры, зерна детрита. Однако в отличие от животных клеток (яиц) структура подобных образований бывает однородной, оболочка отсутствует или, если бывает, то никогда не имеет сложного строения. В затруднительных случаях прибегают к измерению яиц с помощью микрометрического окуляра и объективной линейки. Наиболее распространенные методы микроскопического исследования на гельминты следующие. Метод нативного мазка прост, но не точен, так как при нем просматривается малое количество материала. Он годен в основном при массивных инвазиях. На предметное стекло наносят каплю 50% раствора глицерина, в которую деревянной палочкой помещают частицу кала и тщательно перемешивают. Полученную каплю покрывают покровным стеклом и рассматривают под микроскопом. Метод Фюллеборна позволяет исследовать большое количество материала и широко используется. В небольшую баночку (обычно мазевую) помещают 5г фекалий и тщательно размешивают с 20-кратным количеством насыщенного раствора хлорида натрия, добавляя его при помешивании небольшими порциями. Всплывшие на поверхность крупные частицы удаляют кусочком бумаги или картона, баночку до краев наполняют раствором хлорида натрия и покрывают предметным стеклом так, чтобы нижняя поверхность соприкасалась с жидкостью. Баночку оставляют стоять на 45 мин - 1 1/2 ч (в течение этого срока яйца всплывают и держатся на поверхности смеси), затем предметное стекло осторожно поднимают, быстро переворачивают и приставшую пленку микроскопируют под малым увеличением без покровного стекла. Методом Фюллеборна хорошо выявляются яйца цепня карликового и всех нематод за исключением неоплодотворенных яиц аскарид. Так как яйца трематод, большинства цестод и неоплодотворенные яйца аскарид более тяжелые и плохо всплывают, нужно исследовать и осадок со дна баночки. Препараты из осадка мало прозрачны, поэтому для просветления можно добавить каплю глицерина. Метод Калантарян прост и достаточно эффективен. Реактивом служит крепкий раствор нитрата натрия NaNOз. Кал обрабатывают так же, как при методе Фюллеборна, но пленку снимают спустя полчаса, так как яйца всплывают уже через 20-30 мин. Хорошо всплывают все яйца, в том числе и трематод, крупных цестод и неоплодотворенные яйца аскарид, при этом отпадает необходимость просматривать осадок. Метод закручивания (по Шульману) очень несложен, более эффективен, чем метод нативного мазка, однако ограничиваться им при исследовании на гельминты нельзя. Он служит дополнением к методам концентрации яиц (методам Фюллеборна и Калантарян) и личинок (метод Бермана). В небольшой баночке высотой 6-7 см тщательно размешивают 2-3 г испражнений с 3-5 кратным количеством воды или изотонического раствора хлорида натрия. После этого стеклянной палочкой делают быстрые круговые движения (закручивание) в течение 1-2 минут. При круговом движении яйца и личинки собираются у конца стеклянной палочки. По окончании закручивания палочку с каплей взвеси быстро вынимают, каплю помещают на предметное стекло, а затем микроскопируют. Метод толстого мазка с целлофаном (по Като) применяется для диагностики аскаридоза, трихоцефалеза, анкилостомидоза (для последнего он особенно ценен). Прямоугольные кусочки целлофана средней толщины и размером 22-30 мм выдерживают 24 часа в растворе следующего состава: 100 мл чистого глицерина, 100 мл воды и 1 мл 3% водного раствора зеленого малахитового. Фекалии в количестве 50-60 мг (величина соевого боба) равномерно распределяют на стеклянной пластинке и накрывают вынутой из раствора мокрой целлофановой пленкой, притирая ее к стеклу. Препарат выдерживают при комнатной температуре 1 час или при температуре 40° С в термостате 20-30 мин. За это время препарат подсушивается и просветляется, а яйца гельминтов остаются неизменными и легко обнаруживаются при микроскопировании. К несомненным достоинствам метода относится его несложность, гигиеничность, возможность просмотреть большое количество фекалий, чем повышается вероятность выявления яиц. Количественные методы используют для суждения об интенсивности инвазии путем определения числа яиц в 1 мл фекалий; применяют при оценке эффективности противоглистных препаратов и других методов лечения, а также результатов массовых противоглистных мероприятий. Число яиц подсчитывается до и после проведения соответствующих мероприятий. Количественные методы применяются при тех гельминтозах, возбудители которых откладывают яйца в кишечнике более или менее равномерно (аскаридоз, трихоцефалез, анкилостомидозы, трематодозы). При цестодозах эти методы не используются, так как яйца не откладываются, а выделяются лишь при распаде или разрыве зрелых члеников. Количественные методы не применяются при энтеробиозе, так как острицы откладывают яйца в перианальной области. Наиболее распространенным из количественных методов является метод Столла. В мерный цилиндр или специальную колбочку наливают децинормальный раствор едкого натра до метки 56 мл, затем прибавляют испражнения до тех пор, пока уровень жидкости не достигнет отметки 60 мл (приблизительно 4 г фекалий). Смесь тщательно взбалтывают со стеклянными бусами, закрыв сосуд пробкой. Тотчас после взбалтывания набирают градуированной пипеткой 0,075 мл смеси, которая содержит 0,005 мл кала. Содержимое пипетки переносят на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом (сосчитывают яйца во всем препарате). Чтобы высчитать количество яиц в 1 мл (1 г) фекалий, нужно число яиц умножить на 200. Например, если в 0,075 мл смеси, т.е. в 0,005 мл испражнений, обнаружено 5 яиц, то в 1 мл фекалий будет 1000 яиц. Сравнительные данные о ленточных червях Вид Длина Особенности строения Форма и тела, м головки членики размер яйца Цепень невооруженный (бычий) Taeniarhynchus saginatus 4-10 4 присоски: крючья отсутствуют Подвижные; от основного ствола матки отходят с каждой стороны 18-30 ветвей Внутри онкосфера с толстой радиарно исчерченной оболочкой темно-коричневого цвета, с 6 эмбриональными крючьями; 31х40 мкм Цепень вооруженный (свиной) Taenia solum 1,5-2 4 присоски окружены двумя рядами крючьев Неподвижные: имеют 7-12 ответвлений матки Аналогичны невооруженному цепню Карликовый цепень Hymenolepis nana 0,02-0,05 4 присоски и 1 ряд крючьев Неподвижные; матка мешковидной формы Овальные; онкосфера окружена двумя бесцветными оболочками, между которыми тянутся тонкие извитые нити - филаменты; 40-50 мкм Лентец широкий Diphyllobothrium latum 2-20 Присосок нет, имеется 2 щели - ботрии Неподвижные; матка в виде розетки, имеет выводное отверстие Яйцевидные; оболочка гладкая серого цвета с крупнозернистым содержимым внутри; на верхнем полюсе крышечка, на противоположном - бугорок; 68-71х45 мкм Сравнительная характеристика яиц нематод Вид Форма и размер Аскарида человека Ascaris lumbricoides: оплодотворенное яйцо Овальные, реже шаровидные; оболочка толстая, многослойная; наружная белковая оболочка крупнобугристая, окрашивающаяся пигментом кала в коричневый цвет; внутри мелкозернистый шаровидный бластомер, занимающий все яйцо, за исключением полюсов; 50-70х40-50 мкм неоплодотворенное яйцо Удлиненные, иногда неправильной формы с тонкой, мелкобугристой белковой оболочкой, желтоватого цвета; все содержимое заполнено крупными полигональными желточными клетками (от полюса до полюса); иногда без белковой оболочки: прозрачные, бесцветные или сероватого оттенка, покрытые ровной толстой оболочкой; 50-106 х 40-50 мкм. Власоглав Trichocephalus trichiurus Бочковидные с толстой многослойной оболочкой желтого или коричневого цвета (от пигмента кала); на полюсах пробковидные образования, внутри яйца - мелкозернистое содержимое; 50-54х22-23 мкм Острица Enterobius vermicularis Яйцевидные, неправильной формы с тонкой, гладкой бесцветной оболочкой; одна сторона уплощенная, другая выпуклая, внутри зародыш на разной стадии развития; 50-60х20х30 мкм Анкилостомиды Ankilostoma duodenale, Necator americanus Овальные с тонкой прозрачной, бесцветной оболочкой; полюса несколько уплощены. Внутри 4 бластомера, лежащие в центральной части; 54-70х36-40 мкм ЛИТЕРАТУРА. 1. Н.Д.Беклемишев. Материалы конференции по природной очаговости. Самарканд. 1969. 2. О.Б.Воронина, О.В.Зайцева. Случай трихинеллеза у ребенка 10 лет. Педиатрия, 1996, №1, с.90. 3. Л.В.Козловская, А.Ю.Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. М., Медицина, 1984. 4. А.Я.Лысенко и соавт. Токсокароз. Учебное пособие. Москва, 1992. 5. А.В.Мазурин. Болезни органов пищеварения у детей. М.Медицина, 1984. 6. М.Д.Машовский. Лекарственные средства. М.Медицина, 1993. 7. Н.И.Нисевич. Руководство по желудочно-кишечным заболеваниям у детей. М.Медицина, 1996. 8. В.П.Подъяпольская, В.П.Капустин. Глистные заболевания человека. Медгиз, 1950. 9. Методы лечения больных гельминтозами. Методическое пособие в помощь лечащему врачу. Республиканская СЭС. Казань, 1977. 8