* Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей А.К.Пиотрович З.В.Сиротина Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) привлекает к себе особое внимание. Это обусловлено довольно тяжелым течением заболевания с ярко выраженной патологией сосудов и почек, картиной острой почечной недостаточности (ОПН), высокой смертностью, значительной распространенностью в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек в различных географических зонах нашей страны (Дальний Восток, Среднее Поволжье, Урал, Украина, Тульская, Ярославская, Московская, Калининская, Рязанская и другие области), и за рубежом (НРБ, ВНР, ЧССР, СРР, СФРЮ, ФРГ, Швеция, Норвегия, Финляндия, КНР, КНДР, Япония), выявлением новых природных очагов (Эстония, Бельгия, Греция, Франция, Шотландия). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В 1979 г. Но Wang Lee с соавт. Сообщили, что ими выделен вирус из легочной ткани полевых мышей, отловленных в очагах корейской геморрагической лихорадки (район реки Хантаан), и отметили общность антигенной структуры вирусов ГЛПС и скандинавской эпидемической нефропатии. Выделенный Но Wang Lee вирус был назван впоследствии вирусом Хантаан. ГЛПС является природно-очаговым заболеванием, существующим вследствие особых биоценотических связей между животными, населяющими биотоп и их паразитами. Во всех природных очагах ГЛПС отмечается тесная связь между заболеваемостью человека и численностью мышевидных грызунов. При этом для каждого природного очага характерен определенный вид грызунов (дальневосточная полевка, рыжая полевка, полевая мышь и др.). Возможным источником инфекции в настоящее время считают также домовую мышь и лабораторных белых мышей, заражение которых происходит при контакте с инфицированными дикими грызунами. Кроме того установлено, что инфекция ГЛПС у рыжих полевок (европейские очаги) протекает по типу персистирующей вирусной инфекции с длительной циркуляцией инфекционного вируса - не менее 360 дней. Заболеваемость ГЛПС характеризуется как спорадическими случаями, так и эпидемическими вспышками, охватывающими в короткий срок членов одного коллектива или семьи, а иногда и значительные контингенты людей. Заражение людей происходит в основном воздушно-пылевым (аэрогенным), контактным и алиментарным путем. Некоторые авторы считают возможным и трансмиссивный путь передачи инфекции - преимущественно через гамазовых клещей. Хотя заболевания ГЛПС могут встречаться на протяжении всего года, закономерно отмечаются два сезонных подъема - весенне-летний и осенне-зимний. Подъемы обусловлены нарастанием численности грызунов, усилением контакта людей с природой, миграцией грызунов в жилища и надворные постройки. Анализ возрастной структуры больных позволяет сделать важное в эпидемиологическом отношении заключение, что ГЛПС болеют дети не только старшего, но и раннего и даже грудного возраста. Это положение имеет принципиальное значение, так как оно полностью опровергает сложившееся в литературе мнение о том, что дети грудного и раннего возраста не заболевают ГЛПС, а дети дошкольного и младшего школьного возраста болеют исключительно редко. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Классификация. Периоды болезни. Характеристика ведущих клинических синдромов. Клиника ГЛПС полиморфна и характеризуется определенной периодичностью. Таблица 1. Классификация ГЛПС у детей Период Клинические синдромы Форма тяжести Осложнения, патогенетически обесловленные Осложнения неспецифические Исход 1. Инкубационный (от 2 до 4 нед) Кровотечения полостные, кровоизлияния в органы Пневмония (очаговая, полисегментарная) Выздоровление Смерть (основные причины): уремия, мозговая и надпочечниковая кома, внутриполостные кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Последствия ГЛПС: интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, фиброз почки 2. Лихорадочный (начальный) Общетоксический Менингоэнцефалический Абдоминальный Лихорадочный (начальный) период ГЛПС характеризуется преобладанием явлений общего токсикоза, преимущественным поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Симптомы геморрагического диатеза, острой почечной недостаточности появляются обысно на спаде температуры, усиливаясь к ее нормализации. Лихорадочному периоду предшествует инкубационный период со средней продолжительностью от 2 до 4 недель без видимых клинических проявлений болезни, поэтому начало ГЛПС у детей, как правило, острое, иногда бурное. (см. табл.2) Важным признаком болезни является быстрое повышение температуры, которая достигает максимальных цифр уже в первые или вторые сутки от начала заболевания почти у всех больных. Длительность лихорадочного периода колебалась от 2 до 12 дней, однако наиболее часто этот период был равен 4-7 дням. Где-нибудь здесь или далее Таблица 2. Частота и характер основных симптомов ГЛПС у детей. Одновременно с повышением температуры у подавляющего большинства больных появлялось общее недомогание, сопровождавшееся у части детей мышечно-суставными болями, которые, однако, не доминировали в картине болезни. Чаще в это время появлялись симптомы, свидетельствовавшие о значительном раздражении центральной нервной системы. Большинство детей жаловались на сильную, иногда мучительную головную боль с преимущественной локализацией, как указывали дети старшего возраста, в лобно-височных отделах. Головная боль сочеталась с заторможенностью, адинамией и беспокойным сном. Особого внимания заслуживают симптомы менингизма и энцефалопатии. Симптомы менингизма появлялись, как правило, на 2-3-й день болезни. Из менингеальных симптомов наиболее часто отмечались ригидность затылочных мышц и одно- или двусторонний симптом Кернига. Относительно редко наблюдался нижний симптом Брудзинского. Характерной особенностью менингеальных симптомов были их неравномерность, умеренная степень и кратковременность. В большинстве случаев они исчезали к концу лихорадочного периода или в первые дни апирексии. Интересно отметить, что менингоэнцефалический синдром у детей дошкольного и раннего школьного возраста наблюдался чаще, чем у детей старшего возраста. Повидимому, это можно связать с функциональными особенностями центральной нервной системы детей младшего возраста, что проявлялось однотипными реакциями на различные инфекционно-токсические воздействия, например, на гриппозную, коревую, скарлатинозную и другие инфекции. Одним из наиболее ранних и частых симптомов лихорадочного периода болезни был симптом рвоты. Наряду с тошнотой и рвотой у подавляющего большинства больных с первых же дней болезни отмечено значительное снижение аппетита, не доходившее, однако, до анорексии даже в тяжелых случаях. В то же время, особенно в конце лихорадочного периода и в стадии ухудшения, часть детей отказывалась от приема пищи из-за усиления рвоты или сильной боли в животе. Изменения языка в начальном периоде болезни характеризовались умеренной сухостью и наличием беловато-серого или серого налета. К концу лихорадочного периода, когда у больных нарастали явления почечной недостаточности, язык становился совершенно сухим, а налет приобретал коричневый, иногда черноватый оттенок. У части больных на языке появлялись кровоточащие трещины разной величины. Большая часть детей с первых же дней заболевания жаловались на боль в животе, преимущественно в эпигастральной области и реже по всему животу. При пальпации живота в это время определялась умеренная болезненность в эпигастрии и в подреберьях, ближе к месту локализации почек. Ни нарпяжения мышц живота, ни урчания в кишечнике, как правило, не наблюдалось. Интенсивность боли в животе обычно нарастала к концу лихорадочного периода и была у некоторых детей настолько сильной, что они не удерживали слез. У некоторых детей отмечалось напряжение мышц брюшной стенки, что требовало совместного с хирургом наблюдения за указанными больными как "угрожаемыми" с точки зрения разрыва почки. посетите мой медицинский сайт на www.chat.ru/~eldarei/medmain.htm пишите: albert1@mail.ru