ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Желтушный синдром (гипербилирубинемия) встречается часто и может быть проявлением более 50 заболеваний. По генезу все желтухи новорожденных делятся на 4 типа : 1. Коньюгационные, связанные с нарушением метаболизма билирубина и повышением в крови уровня его непрямой фракции (НБ) ; 2. Гемолитические желтухи, когда уровень НБ повышается за счет усиленного гемолиза эритроцитов ; 3. Пече-ночные желтухи обусловлены поражением паренхимы печени, сопро-вождаются повышением прямой и непрямой фракции билирубина; 4. Механические желтухи, когда повышение уровня прямой фракции билирубина связано с нарушением экскреторной функции печени и желчевыводящих путей. Необходимость лечения гипербилирубинемии по типу неотложной терапии возникает при гемолитических , реже-при коньюгационных желтухах с высоким уровнем НБ, растворимого только в жирах и поэ-тому токсичного в первую очередь для клеток ЦНС. НБ растворяясь в жирах поражает мембрану клеток, вызывает токсическое повреждение гематоэнцефалитического барьера и поступает к клеткам мозга, нару-шает их метаболизм, уменьшает потребление кислорода, синтеза АТФ, возникают дегенеративные изменения в нервных клетках, их гибель. Клинически гипербилирубинемическая энцефалопатия протекает ста-дийно : а с ф и к с и ч е к а я ф а з а с продромальными признаками ядерной желтухи ; с п а с т и ч е с к а я ф а з а с тяжелой картиной поражения ядер мозга ; ф а з а л о ж н о г о б л а г о п о л у ч и я со второй недели жизни и к 3-6 месячному возрасту фаза остаточных явлений с формированием стойких органических изменений ЦНС. Появление билирубиновой интоксикации ( ядерная желтуха ) зави-сит не только от уровня НБ в сыворотке крови новорожденного, но и от многих факторов риска поражения мозга при гипербилирубинемиях. К ним относятся : - незрелость плода и недоношенность, при этом наблюдается увели-чение проницаемости капилляров, что облегчает переход НБ в нервную ткань при более низких его концентрациях (153-255 мкмоль/л); - при гипоксии и гипогликемии повышается чувствительность кле-ток ЦНС к НБ ; - гипопротеинемия и гипоальбуминемия, т.к. дальнейший мета-болизм НБ может происходить в гепатоцитах только в связанном виде, каждая молекула альбумина связывает 2 молекулы НБ; - прием лекарственных препаратов, конкурирующих с НБ за связь с альбумином и снижающие поэтому альбуминсвязывающую актив-ность плазмы ; - гиперосмолярность, гиперкапния, тяжелый ацидоз, нейроин-фекции, кровоизлияния в мозг и его оболочки повышают проницае-мость гематоэнцефалотического барьера и приводят к чрезмерной акти-вации перекисного окисления липидов, являющихся основной состав-ной частью клеточных мембран. При наличии факторов риска поражения мозга лечение ребенка должно проводится более активно при относительно невысоком уровне НБ. Гипербилирубинемия считается патологической, т.е. требующей те-рапии при: - появлении желтухи в первые 12 часов или на 2-й неделе жизни; - длительности желтухи более 10 дней ; - волнообразное течение; - концентрации непрямого билирубина в пуповинной крови более 51 мкмоль/л, и более 103-205 мкмоль/л в последующие дни и уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л, темпе прироста непрямого билирубина более 5 мкмоль/( л ч ). Основные разделы комплексной терапии гипербилирубинемии у новорожденных заключается в проведении консервативных мер ( фото-терапия, инфузионная терапия, отдельные лекарственные препараты) и оперативная терапия ( заменное переливание крови, плазмоферез, ге-мабсорбция и т.д.). Ф о т о т е р а п и я. Под действием лучей лампы синего света с длиной волны 440-460 нм. билирубин в организме новорожденного окисляется в биливердин и в другие нетоксичные вещества. При этом надо помнить: 1) Оптимально нахождение ребенка в кувезе. 2) Свет на кожную поверхность надо направлять перпендикулярно на расстоянии 70-100 см. 3) Глаза защищаются темными очками, половые органы закры-ваются светонепроницаемой бумагой. 4) После включения лампы сразу начать лечение. 5) Продолжительность фототерапии вообще и длительность ее в течении дня определяются врачом. Рекомендуется по 6 часов в день с 2-х часовыми перерывами или по 2 часа с 1-2-х часовыми перерывами и т.д. Масса тела ребенка при рождении сопоставляется с его постна-тальным возрастом в днях жизни и в месте пересечения соответст-вующих рядов цифр определяют уровень НБ, выше которого показана фототерапия. При интерпретации результатов в каждом конкретном случае их необходимо сопоставлять с клиническими данными. Таблица для определения показаний к фототерапии ( Т.Л.Гомелла и др., 1995 г.). ________________________________________________________________ Возраст, дни __________________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 __________________________________________ Масса тела при рожде- нии, г. Менее 1000 51,3 51 51 86 86 118 118 1000-1249 86 86 86 118 137 171 205 1250-1499 137 137 137 171 205 205 205 1500-1749 171 171 171 205 205 222 222 1750-1999 171 171 205 222 222 222 222 2000-2499 171 205 222 257 291 291 291 более 2500 171 205 222 257 291 291 291 ________________________________________________________________ 6) При расчете инфузионной терапии на фототерапию, как на фактор патологической потери жидкости, добавляют 30/мл/кг массы в сутки. 7) Фототерапия противопоказана при тяжелой сердечной недоста-точности при уровне прямого билирубина выше 34,2. мкмоль/л. Объем инфузионной терапии недоношенным с массой менее 1,5 кг составляет в первые дни жизни 30-40 мл/кг, детям более 1,5 кг по 40-50 мл/кг в сутки. В последующие дни ежедневно прибавляется по 20 мл/кг. С 4-го дня жизни из объема инфузионной терапии снимается коли-чество грудного молока. Для проведения инфузионной терапии исполь-зуется 5 % р-р глюкозы, нативная плазма, изотонические растворы с добавлением вит. группы В, аскорбиновой кислоты, коррекцией аци-доза. На каждые 100 мл 5 % р-ра глюкозы при проведении инфузионной терапии нужно добавить 3 мл 10 % глюконата кальция, со 2-х суток-натрий и хлор по 1 ммоль, с 3-х суток добавить 1 ммоль калия. Ско-рость введения 1-2 капли на 1 кг в минуту. При низком почасовом диу-резе ( менее 0,5 мл/ч ) оправдано использование лазикса, но не нужно увлекаться диуретиками при терапии гипербилирубинемии. Лекарственная терапия проводится с целью снижения образования НБ, ускорения метаболизма его и выведения, снижения его токсич-ности. С этой целью, ориентируясь на клинику и уровень НБ, рекомен-дуется назначать: Фенобарбитал по 5-8 мг/кг в сутки внутрь, зиксорин по 10 мг/кг в сутки внутрь, витамины Е по 10 мг/кг в сутки в/м, холестирамин по 0,5 г 4 раза в день 5-7 дней внутрь, агар-агар 0,4-0,5 г 3 раза в день внутрь 3-5 дней, магний сульфат 12,5 % по 1 ч.л. 3 раза в день, аллахол по 1/2 драже 3 раза в день, сорбит 10 % по 1 ч.л. 3 раза в день, АТФ 1 %-по 0,5-1,0 мл в/в в растворе 5 % глюкозы, кордиамин по 100 мг/кг в сутки на 8 приемов внутрь. Очистительная клизма сразу после рождения ребенка с врож-денным желтушным синдромом, тюбажи, лечебные дуоденальные зон-дирования. Полицитемия, сгущение крови являются фактором риска повышен-ного разрушения эритроцитов и подъема уровня НБ в сыворотке крови. При Ht выше 0,7 ( в венозной крови) рекомендуется кровопус-кание в объеме (мл), равном : Ht больного - Ht жалательный ----------------------------------------- х ОЦК х массу тела в кг Ht больного где ОЦК в первые дни жизни принимают за 100 мл/кг, желательный показатель Ht 0,55. Кровопотеря восполняется введением равного кол-ва плазмы или 5 % р-ра альбумина. О с н о в н ы е п о к а з а н и я к з а м е н н о м у п е р е л и -в а н и ю к р о в и (ЗПК). 1) Содержание непрямого билирубина в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л. 2) Почасовой прирост непрямого билирубина выше 6 мкмоль/л. 3) Уровень непрямого билирубина к концу суток-170 мкмоль/л, 2-х суток-225 мкмоль/л, 3-х суток и далее-выше 340 мкмоль/л. 4) Снижение гемоглобина при рождении до 160 г/л, сопровождаю-щееся высоким ретикулоцитозом, нормо-и эритробластомией. 5) Клиника врожденной желтушной формы ГБН, признаки ядер-ной желтухи. Американские авторы предлагают следующую таблицу для опреде-ления показаний к ЗПК по уровню НБ. _______________________________________________________________ Возраст, дни ______________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 _______________________________________________________________ Масса тела при рожде- нии, г менее 1000 137 137 137 171 171 171 171 1000-1249 171 171 171 171 171 257 257 1250-1499 205 205 205 257 257 257 257 1500-1749 257 257 257 257 257 257 274 1750-1999 257 257 257 274 274 291 291 более 2000 308 308 308 308 308 308 308 _______________________________________________________________ О с н о в н ы е п р и н ц и п ы ЗПК. 1. Заказать кровь не более 3-х суток хранения, перед использова-нием подогреть до 28 С. 2. Желудок ребенка должен быть опорожнен. 3. Объем крови для ЗПК в среднем из расчета 180-200 мл/кг массы. При резус конфликте использовать одногруппную с ребенком и желательно резус отрицательную кровь. При АВО несовместимости использовать эритроцитарную массу 0(1) группы и плазму одног-руппной крови ребенка или IV группы в соотношении 2 : 1. 4. Начинать с выведения 30-40 мл крови, к концу операции ЗПК на 50 мл больше вводим, чем вывели. 5. Скорость не более 3-4 мл/мин, обмен проводится по 10 мл. 6. Через каждые 100 мл введеной крови надо ввести 1 мл 10 % раствора кальция глюконата в 5 мл 10 % раствора глюкозы. 7. Оставлять пробы крови на билирубин до ЗПК, в середине и в конце. 8. Обязательно профилактическое назначение антибиотиков. Возможные осложнения операции ЗПК : 1) Острая сердечная недостаточность при быстром проведении. 2) Трансфузионные осложнения при неправильном подборе крови. 3) Тромбоз воротной вены. 4) Инфекционные осложнения, язвенно-некротический энтероко-лит. Катетеризация пупочных сосудов у новорожденных предприни-мается для осуществления инфузионной терапии тяжелобольным детям первых дней жизни, для проведения заменного переливания крови де-тям с гипербилирубинемиями. Чаще используется катетеризация пу-почной вены. О б о р у д о в а н и е. В наборе для катетеризации должны быть стерильные пеленки, измерительная лента, иглодержатели, ножницы, гемостатический зажим, пинцет, тупая игла, пупочные катетеры различ-ного диаметра : для новорожденных с массой более 2 кг-катетер 8F, с массой менее 2 кг-катетер 5F. Иметь наготове пупочную лигатуру, шел-ковую ленту, шелк N 000, марлевые салфетки 4 х 4 см, раствор анти-септика, перчатки, шприц на 10 мл, физраствор, трехходовой запорный кран. Т е х н и к а в ы п о л н е н и я : - ребенок в положении на спине, пеленками обернуты ручки и ноги для стабилизации. - Обработать кожу вокруг пупка раствором антисептика. Врач надевает халат и перчатки. - Подготовить систему для переливания, присоединив запорный кран к тупой игле, а ее в свою очередь к катетеру. - Обложить операционное поле стерильными пеленками, оставив открытыми только пупочное кольцо. - Вокруг основания пуповины завязать лигатурой. - Скальпелем или ножницами обрезать пуповину, оставив культю длиной до 1 см. При использовании скальпеля срез получается более ровный, поэтому срезы сосудов лучше видны. Обычно определяются две пупочные артерии и одна пупочная вена. Артерии имеют меньший диаметр и , как правило, располагаются на " 4 " и " 7 " часах. Пупочная вена имеет тонкие стенки, шире, чем две артериии, и расположена ближе к краю культи пуповины. - Взять в гемостатический зажим культи пуповины и удерживайте ее строго вертикально. - С помощью пинцета разбужируйте пупочную вену - сначала введите в нее одну браншу пинцета, затем обе и осторожно можно расширить просвет, после этого ввести в нее катетер. - Глубина введения катетера может быть различной : рекомендуют вводить до появления крови в катетере или даже не проходить кате-тером пупочное кольцо. Однако для проведения длительной инфузион-ной терапии и ЗПК правильным его попожением считается, когда кончик его располагается на 0,5-1 см выше диафрагмы. Для этого изме-рить расстояние от мечевидного отростка до пупка и прибавить 1 см. - Соединить катетер с системой для переливания. Обернуть катетер кусочком шелковой нити и закрепить ее у основания культи пуповины шелковыми швами. - Положение катетера можно контролировать ренгенологически. - Катетер между этапами инфузионной терапии должен быть под гепариновым замком ( 10 ед гепарина в 1 мл физраствора). О с л о ж н е н и я : 1. Инфекционные осложнения можно предупредить, соблюдая стерильность при выполнении процедуры. Нельзя продвигать катетер глубже после того, как он уже закреплен. В таком случае катетер необ-ходимо заменить. 2. Тромбоз и эмболия. Никогда не допускать попадания воздуха в катетер. Нефункционирующий катетер должен быть удален, запрещает-ся промывание его от тромбов. 3. Перфорация сосуда-никогда нельзя вводить катетер с усилием. Если не удается катетеризация одного, то нужно попытаться катетери-зировать другой сосуд. 4. Аритмии сердца могут возникнуть при очень глубоком введении катетера. 5. Некроз печени и портальная гипертензия связана с длительным положением катетера в портальной системе. ЛИТЕРАТУРА. 1." Диагностика и лечение неотложных состояний в детском возрасте "-Методические рекомендации, г. Казань, 1996 г. 2. "Неотложные состояния у детей " - Справочник под редакцией Вельтищева Ю.Е., Медицина, 1994 г. 3. "Педиатрия"- Руководство для врачей и студентов "-под редакцией профессора Володина Н.Н., Москва, 1996 г. посетите мой медицинский сайт на www.chat.ru/~eldarei/medmain.htm пишите: albert1@mail.ru