Автореферат Клоков С.С.

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ И ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ГАСТРЭКТОМИИ
И СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Томск - 1998 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.     Хирургическое лечение рака желудка продолжает оставаться одной из самых трудных проблем в современной онкохирургии. Несмотря на значительные успехи на сегодняшний день пока нет основания признать результаты хирургического лечения этого контингента больных удовлетворительными. Об этом говорят достаточно высокие цифры послеоперационной летальности 15-20%, низкие показатели операбельности и резектабельности больных, составляющие в среднем 45,5-62,1% (Чикотеев С.П. с соавт., 1994; Чарторижский В.Д. с соавт., 1995; Давыдов М.И. с соавт., 1995; Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В., 1997; Симонов Н.Н. с соавт., 1997; Ravichandran D. et al., 1995; Taat C.W. et al., 1995).
    Показатели 5-летней выживаемости незначительно превышают 20% от числа радикально оперированных больных.   Выбор оптимального варианта лечения больных с указанной патологией до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и дискуссионных проблем у представителей различных хирургических школ и направлений.
    Одним из путей снижения числа нерезектабельных случаев многие отечественные и зарубежные хирурги считают увеличение объема операции за счет резекции смежных с желудком органов, вовлеченных в опухолевый процесс (Лурье А.С., 1979; Лалетин В.Г., 1985; Коровин А.Я. с соавт., 1995; Вашакмадзе Л.А. с соавт., 1997; Тузиков С.А., 1998).
    Сторонники данного вида вмешательств (Саенко А.И., 1980; Сигал М.З., 1991; Maehara Y. et al., 1996; Maruyama K. et al., 1996; Ogawa M., Taguchi T., 1996; Sano T. Et al., 1997) считают, что показатели послеоперационной летальности можно значительно снизить имея достаточный опыт выполнения комбинированных операций, а приводимые ими цифры отдаленных результатов не отличаются от таковых при стандартных вмешательствах.
    Однако не все хирурги (Блохин Н.Н., Ахмедов Б.П., 1962; Гершензон В.Ф., 1975) однозначно относятся к выполнению комбинированных вмешательств, ссылаясь на высокие цифры послеоперационной летальности, которая, по их мнению, зависит от расширения объема операции за счет удаления или резекции смежных с желудком органов. Другим сдерживающим моментом, по утверждению тех же авторов, являются худшие, по сравнению со стандартными методиками, отдаленные результаты.
    Ряд исследователей (Петров В.П. с соавт., 1990; Попов Т.Н., Сидоров И.Н., 1995; Симонов Н.Н. с соавт., 1995) в постановке показаний к комбинированным операциям основываются на таких моментах, как возраст больных, объем вмешательства, морфологический характер опухоли и призывают в каждом случае решать этот вопрос индивидуально. Причем приводимые ими сведения зачастую носят противоречивый характер. В связи с этим представляется важным определение четких показаний к выполнению этого оперативного вмешательства.
    В последнее время в хирургическом лечении рака желудка более широкое применение и распространение получает расширенная лимфаденэктомия (РЛЭ), что по мнению многих исследователей должно увеличить радикализм операций, повысить эффективность хирургических вмешательств, удлинить период времени без рецидивов и метастазов, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения (Черноусов А.Ф. с соавт., 1991; Киладзе М.А., 1992; Давыдов М.И. с соавт., 1995; Degiuli M. et al., 1997; Isozaki H. et al., 1997). Однако, несмотря на многочисленные публикации, среди хирургов нет единого мнения в отношении целесообразности выполнения РЛЭ и оценки ее результатов. Не выяснены до конца вопросы классификации групп лимфоузлов (ЛУ), подлежащих удалению, объем и вид ЛЭ, методика выполнения и последовательность ее этапов, а так же влияния на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка.
    Таким образом, неоднозначность мнений в отношении целесообразности выполнения комбинированных вмешательств и РЛЭ, различия во взглядах на показания и противопоказания к их выполнению, обуславливает актуальность изучения этой проблемы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.     Разработать ряд хирургических технологий, позволяющих улучшить результаты комбинированных операций, уточнить показания к расширенным операциям.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.     Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

    1. Изучить материалы клиники по лечению местнораспространенного рака желудка.
    2. Провести анализ применения пищеводно-желудочно-кишечных анастомозов в плане профилактики осложнений при выполнении комбинированных операций.
    3. Оценить эффективность предложенных методик операций в отдаленные сроки после хирургического лечения.
    4. Оценить эффективность РЛЭ, определить ее влияние на отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.     Применение комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка за счет разработки и внедрения хирургических технологий позволило повысить эффективность и улучшить результаты хирургического метода лечения. Уточнены показания и противопоказания к выполнению комбинированных операций на желудке. Модифицированы методики операций при распространенном раке желудка в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по желудку, формы ее роста, наличия метастазов в различные бассейны лимфатического аппарата желудка.
    Показаны целесообразность и необходимость выполнения РЛЭ как обязательного этапа в ходе комбинированной субтотальной резекции желудка и гастрэктомии, как одного из путей повышения эффективности хирургического лечения рака желудка.
    На способ формирования клапана тонкой кишки получено авторское свидетельство ╧ 1701294 от 01.09.91 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:     1. Разработана тактика лечения больных с распространенным раком желудка.
    2. Применение новых хирургических технологий при распространенном раке желудка позволяет повысить радикальность операций, снизить число ранних и отдаленных осложнений, позволяет добиться более эффективного лечения и снижения инвалидности больных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:     1. Повышение показателей операбельности и резектабельности местнораспространенного рака желудка, с учетом уточнения показаний и противопоказаний возможно за счет выполнения комбинированных операций.
    2. Целесообразность и необходимость выполнения РЛЭ как обязательного этапа комбинированной субтотальной резекции желудка и гастрэктомии, обосновано повышением эффективности хирургического лечения рака желудка.
    3. Применение хирургических технологий, основанных на прецизионной технике формирования соустий и создания функционально активных анастомозов, позволяет существенно уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность в раннем послеоперационном периоде и улучшить функциональные результаты операций в отдаленные сроки наблюдений.
ВНЕДРЕНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.     Основные положения работы доложены на заседаниях областного общества хирургов (Томск, 1994, 1995, 1998 гг.).
    По теме диссертации внедрено 2 рационализаторских предложения.
    На способ формирования клапана получено авторское свидетельство ╧ 1701294 от 01.09.91 г.
    Изложенные в работе положения и методики используются в практике лечебных учреждений ЦМСЧ-81 г.Северск, кафедре хирургии Томского военно-медицинского института. По результатам исследований опубликовано 10 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 147 страницах, иллюстрирована 35 рисунками и 18 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 255 литературных источников, в том числе 155 отечественных и 100 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ     В настоящей работе изучению и анализу подвергнуты истории болезни 110 больных, перенесших комбинированные операции по поводу рака желудка.
    К "комбинированным операциям" мы относим такие вмешательства, когда наряду с желудком в едином блоке удаляют или резицируют соседние органы, в связи с прорастанием в них опухоли, или с учетом особенностей метастазирования. Причем, обязательным этапом комбинированных операций считаем выполнение расширенной лимфодиссекции, которую выполняем с 1991 г. Диагноз рака желудка устанавливался на основании комплексного рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследования. В качестве дополнительных методов использовались ультразвуковое исследование, лапароскопия и париетография, компьютерная томография.
    Наибольшее число больных было в возрасте от 50 до 60 лет - 53 (48,2%), в возрасте старше 60 лет - 31 (28,2%) таблица 1.
    Аденокарцинома установлена у 70 (63,6%) больных, недифференцированный рак - у 29 (26,4%), коллоидный рак - у 11 (10%).
    Экзофитный рост опухоли имел место у 52 (47,3%) больных, эндофитный - у 30 (27,3%), смешанный - у 28(25,4%).
    Всем больным перед выполнением оперативного вмешательства проводилось детальное обследование с использованием общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.
    Опрос больных выявлял жалобы на боли характерной локализации, наличие и выраженность астенического синдрома. При сборе анамнеза выявляли продолжительность заболевания, его характерные клинические проявления.
    При физикальном обследовании обращалось внимание на общее состояние больных, признаки нарушений белкового и водно-электролитного обменов, генерализации злокачественного процесса.
    Лабораторные исследования периферической крови, мочи, биохимические анализы крови проводились по общепринятым методикам.
    Пациентам в предоперационном периоде выполнялось эндоскопическое и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование сопровождалось биопсией патологически измененных участков слизистой оболочки желудка с дальнейшим гистологическим изучением биоптатов.
    Больным, поступающим для оперативного лечения, в предоперационном периоде проводилось лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, коррекция нарушений водно-электролитного и белкового обменов, профилактика послеоперационных осложнений.
    Операции выполнялись под эндотрахеальным, комбинированным наркозом. Доступ у всех больных - верхнесрединная лапаротомия. Во время операции использовали ранорасширители М.З.Сигала.
    С 1991г. При выполнении РЛЭ нами осуществляется маркировка групп удаляемых лимфатичесих узлов.
    Морфологическая оценка биопсийного материала, полученного при ЭГДС, а так же операционного, осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей ╧ 18 (Всемирная организация здравоохранения,1997).Степень рспространения опухоли определялась в соответствии с классификацией рака желудка, утвержденной МЗ СССР в 1956г.
    В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде проводилось комплексное обследование пациентов.
    Лабораторные методы исследования.
    Общеклинические анализы крови и мочи. Углеводный обмен - исследование гликемической кривой после двойной пищевой нагрузки глюкозой (проба Штауба-Трауготта). Белковый обмен - определение общего белка крови, белковых фракций унифицированным методом. Для определения исходного дооперационного уровня определялось количественное содержание белка плазмы до операции и в сроки от 3 месяцев до 2 лет после нее.
    Изучение перевариваемости основных ингредиентов пищи проводилось после предварительного трехдневного содержания больных на диете Шмидта в модификации И.А.Алексеева-Беркмана, 1954. При этом определялось содержание остатков мяса, вид и присутствие которых дает представление о степени перевариваемости белков; содержание нейтрального жира, жирных кислот и мыл, характеризующих перевариваемость жира; по присутствию в испражнениях внеклеточного крахмала судили о перевариваемости углеводов.
    Инструментальные методы исследования.
    Рентгенологическое исследование проводилось в рентгенкабинете на аппарате EDR - 750 В, имеющем трубку DR-154. Условия работы устанавливались следующие: при рентгеноскопии 50 kV, 1 mA; при рентгенографии 30 kV, 15 mAs, 0,01 с. Исследование проводилось натощак.     В качестве контрастного вещества применялась водная взвесь сернокислого бария. После обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости в вертикальном положении пациенту предлагалось принять глоток бариевой взвеси, по мере продвижения ее по пищеводу в культю желудка, или тощую кишку приблизительно оценивали состояние пищевода, пищеводно-кардиального, пищеводно-кишечного перехода. Затем, в косых проекциях исследовали пищевод, при этом пациент принимал большие глотки бария. После приема оставшейся бариевой взвеси (150-200,0) изучали состояние слизистой культи желудка или кишки. При этом оценивали следующие параметры: размеры, форму и перистальтику культи желудка, характер содержимого, гастроеюноанастомоз, эзофагоеюноанастомоз наличие газового пузыря (после гастрэктомии), наличие рефлюкса стоя, лежа и в положении Тренделенбурга, время пассажа бария по кишечнику через 1, 2, 6 и 24 часа. Ряд исследований записывался на видеопленку (VHS-C) с последующим детальным просмотром.
    Моторно-эвакуаторную функцию верхних отделов пищеварительного тракта исследовали с использованием рентгеноконтрастной пищевой смеси, состоящей из 2 сырых яиц и 150,0 водной взвеси сернокислого бария. Смесь употребляется для исследования в теплом виде и тщательно перемешенная. После приема смеси выполняется серия рентгенограмм через 5, 15, 30, 60, 90, 120 мин, 6, 24 часа. Во время первых 120 мин исследования пациенты не принимали пищу и воду, так же им не разрешалось ложиться (Панцырев Ю.М., 1973).
    Эндоскопическое исследование проводилось фиброгастроскопами фирмы "Olympus" Q-10 и Q-20, D-4 в эндоскопическом отделении в положении пациента на боку с приподнятым головным концом стола. За основу исследования принимали методику Ю.В.Васильева (1970). Во время исследования тщательно осматривали пищевод, пищеводно-кишечный, желудочно-кишечный анастомоз. Визуально оценивали состояние слизистой. Биопсия выполнялась из стандартных точек (нижняя треть пищевода, культя желудка, тощая кишка). Тщательно изучалась функция анастомозов. Морфологическое изучение слизистой пищевода, зоны эзофагоеюноанастомоза, гастроеюноанастомоза выполнено у 84 больных. Взятые кусочки слизистой фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и после соответствующей обработки заливались в парафин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ     Показаниями к выполнению комбинированных операций при раке желудка являются: 1) непосредственное поражение раком соседнего органа; 2) метастазы в лимфатические узлы, прилежащие к соседнему органу или связанные с его сосудами; 3) повреждение смежного органа по ходу операции или его удаление по поводу другого заболевания. Несмотря на то, что в настоящее время гастрэктомия является распространенной операцией, послеоперационная летальность продолжает оставаться высокой, достигая 20-27,5%. Основной причиной летальных исходов (в 25-50% случаев) является несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза (Бондарь Г.В., Байдалин Ю.Д., 1971; Ванцян Э.Н., 1978; Джаббаров М.М., 1987; Джаубаев М.Х., Выродов Н.С., 1989; Еремеев А.Г., Часовских В.М., 1991; Вагнер Е.А., Артемов О.Т., 1997). Наши усилия по профилактике этого осложнения при разработке методики формирования пищеводно-кишечного анастомоза были направлены прежде всего на предупреждение прорезывания швов на пищеводе и технику наложения подслизистого шва. При формировании анастомозов создаются условия для широкой адаптации подслизистой основы, так как расстояние между линиями наружного и внутреннего шва анастомоза равняется 25-30 мм. Для предупреждения возникновения рефлюкс-эзофагита формируется искусственный жом пищевода и клапан.
    Из 110 комбинированных операций гастрэктомия выполнена у 92 пациентов, субтотальная проксимальная резекция желудка - у 6, субтотальная дистальная резекция желудка - у 12 больных.
    Наиболее типичный объем операции при местно-распространенном раке желудка - многокомпонентная тотальная гастрэктомия с моноблочной резекцией от одного до пяти смежных органов (83,6%). Удельный вес двухкомпонентных операций - 14,1 %, трех-, четырех-, пяти- и шестикомпонентных соответственно 65,2, 17,4, 2,2, 1,1%. Из смежных с желудком органов наиболее часто удалялась селезенка в 74 (80,4%) случаях. Одной из причин приводящих к спленэктомии являлось наличие пальпаторно определяемых увеличенных лимфоузлов в воротах селезенки. Однако гистологически подтвержденное наличие метастазов в этих лимфоузлах составило 38,7%. В 32,6% спленэктомия произведена в связи с врастанием опухоли в желудочно-селезеночную связку и хвост поджелудочной железы. В последнем случае дополнительно резецировался и хвост поджелудочной железы.
    Всего выполнено 30 (32,6%) спленопанкреатогастрэктомий из 92 комбинированных гастрэктомий, из них: в сочетании с резекцией печени - 4, с резекцией поперечной ободочной кишки - 3.
    Наиболее частым осложнением после резекции поджелудочной железы является развитие панкреатита, перитонита, поэтому особое внимание уделялось обработке культи поджелудочной железы. При резекции хвоста и тела поджелудочной железы, культя железы прошивалась аппаратом УО-40, тотчас за механическим швом отдельно прошивались селезеночные сосуды. Культя железы перитонизировалась брыжейкой поперечной ободочной кишки. При субтотальной резекции поджелудочной железы проводились 2 трубки через левое подреберье по верхнему и нижнему краю железы, одна трубка через правое подреберье к Винсловому отверстию с подключением проточно-аспирационного дренирования.
    Резекция абдоминального отдела пищевода выполнена у 49 (53,3%) больных в связи с распространением раковой опухоли на пищевод.
    Комбинированные гастрэктомии по поводу рака желудка с резекцией печени выполнены у 16 (17,4%) больных. Основными показаниями к этой операции являлись наличие локального прорастания опухоли в печень, не затрагивающего ее ворот - 10 (62,5%) и солитарные метастазы в ней 6 (37,5%). В 10 (62,5%) случаях выполнены атипичные резекции. В 6 (37,5%) - удалялась анатомически автономная часть печени (левая доля). Раневая поверхность печени ушивалась блоковидными швами, перитонизировалась круглой связкой печени. Комбинированные гастрэктомии с резекцией поперечно-ободочной кишки выполнены у 13 (14,1%) больных.
    Комбинированные проксимальные резекции желудка выполнены у 6 (5,5%) больных. Спленэктомия произведена в 2 (5,6%) случаях в связи с метастазами в воротах селезенки в 1 случае, в другом лимфоидная инфильтрация ворот селезенки.
    При ограниченном раке проксимального отдела желудка у 3 больных произведены комбинированные субтотальные проксимальные резекции желудка с резекцией абдоминального отдела пищевода, наложением пищеводно-желудочного анастомоза в заднем средостении. У 1 больного до операции был установлен диагноз рака нижнегрудного отдела пищевода и ему была выполнена субтотальная резекция пищевода, желудка с формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее.
    Осложнений со стороны пищеводно-желудочного анастомоза после операции не отмечено. У 1 больной на 8 сутки после операции возникла острая язва культи желудка, осложненная перфорацией. Язва ушита, больная выздоровела.
    Комбинированные субтотальные дистальные резекции желудка выполнены у 12 больных. Спленэктомия произведена у 2 (16,7%) больных в связи с увеличением селезеночных лимфоузлов, в 1 случае при гистологическом исследовании выявлен метастаз аденокарциномы, в другом - воспалительные изменения. У одного (8,3%) больного при мобилизации желудка из-за выраженного спаечного процесса в левом поддиафрагмальном пространстве произошло повреждение капсулы селезенки, выполнена спленэктомия. Резекция мезоколон выполнена в 33,3% случаев из-за воспалительной инфильтрации и прорастании опухоли. Атипичная резекция печени произведена в 2 (16,7%) случаях по поводу солитарных метастазов. Резекция поперечно-ободочной кишки произведена в 1 (8,3%) случае из-за прорастания опухоли в стенку кишки, в другом - из-за воспалительной инфильтрации, без истинного прорастания.
    Пневмония в послеоперационном периоде диагностирована у 4 больных (3,6%) в возрасте 64 - 69 лет. Пневмония у всех больных была очаговой, протекала относительно легко и хорошо поддавалась лечению.
    Гнойные осложнения возникли у 8 (7,2%) больных (тромбофлебит подключичной вены, нагноение раны, абсцессы брюшной полости).     Нагноение раны передней брюшной стенки имелось у 3 больных, в последующем у 2 больных образовались послеоперационные вентральные грыжи.
    Фактором, способствующим возникновению данных осложнений, является травматичность вмешательств у ослабленных больных. Именно это сочетание часто встречается при выполнении комбинированных гастрэктомий.
    Внутрибрюшное кровотечение наблюдали у 2 (1,8%) больных. Эвентрация наступила у 1 (0,9%) больного, оперированного по поводу тотального рака желудка после 4 компонентой комбинированной гастрэктомии. Релапаротомии выполнены у 13 (11,8%) больных, из них умерло 3 (23,1%). Причины послеоперационной летальности: несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза - 1 (0,9%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - 4 (3,6%), фибринозно-некротический ларинготрахеит - 1 (0,9%), абсцесс культи поджелудочной железы - 1 (0,9%), панкреонекроз - 1 (0,9%).
    Послеоперационные осложнения возникли у 43 (39,1%) больных - специфические - у 21 (19,1%), неспецифические - у 22 (20%), с послеоперационной летальностью у 8 (7,2%), наиболее частой причиной летальности пациентов была острая сердечно-сосудистая недостаточность.
    Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 96 больных после комбинированных операций, из которых у 85 была выполнена гастрэктомия, у 4 - проксимальная резекция желудка, у 7 - дистальная резекция желудка. Дифференцированные формы аденокарциномы отмечены в 67 (69,8%) наблюдениях, недифференцированные опухоли - в 24 (25%), в 5 (5,2%) - коллоидный рак.
    По поводу экзофитного роста опухоли операции выполнены у 47 (48,9%), эндофитного - у 26 (27,1%), смешанного - у 23 (24%) обследуемых пациентов. Следует отметить, что во II стадии заболевания оперировано 4 (4,2%), в III - 82 (85,4%), в IV - 10 (10,4%). Степень регионарного метастазирования N1 выявлена в 42 (43,8%) случаев, лимфоидная инфильтрация опухоли - в 35 (36,5%).
    После комбинированных операций пережили пятилетний срок 26 (27,1%) больных, на момент исследования после комбинированных операций живут 47 (49%) из 96 больных.
    С 1991 г. в нашей клинике в хирургии рака желудка используется расширенная лимфаденэктомия.
После расширенных комбинированных операций показатель 3-летней выживаемости равнялся 38,5%, 5-летняя выживаемость - 33,1%. Причем продолжительность жизни с использованием расширенной лимфаденэктомии, в 1,6 (p<0,05) раза превышает таковую у больных, которым лимфаденэктомия не производилась.
     Как видно из диаграммы 1, с 1976 по 1997 г. операбельность возросла с 25,4% до 32% именно за счет увеличения числа комбинированных и расширенных операций.
Диаграмма 1
Динамика операбельности, осложнений и летальности после радикальных операций при раке желудка
    Пациенты, перенесшие гастрэктомию в основном питались 4-5 раз, проксимальную резекцию желудка - 3-4 раза в день обычной пищей, испытывали чувство насыщения.
    Увеличение массы тела отмечали 9 больных после гастрэктомии (10,6%), 2 (50%) после проксимальной и 3 (42,8%) -после дистальной резекции желудка. При комплексном клинико-рентгенологическом обследовании пациентов демпинг-синдром I степени выявлен у 8 (7,6%), II степени - у 10 (9,5%), III степени - у 2 (1,9%). Наиболее яркое клиническое проявление демпинг-синдрома было отмечено на 2-3 году после гастрэктомии.
    По данным клиники, рентгенологического и эндоскопического методов исследования рефлюкс-эзофагит наблюдался у 5 (5,2%) из 96 пациентов: из них у 3 (3,5%) из 85 наблюдавшихся больных после гастрэктомии, у 1 (25%) из 4 после проксимальной резекции желудка и у 1 (14,3%) из 7 больных после субтотальной дистальной резекции. Стеноз пищеводного анастомоза наблюдался у 1 (1,1%) из 89 больных. Рецидив рака в зоне пищеводного анастомоза наблюдали у 2 (2,2%) больных.
    Изучение восстановления трудоспособности проведено у 15 пациентов трудоспособного возраста после комбинированной гастрэктомии. При освидетельствовании в первые три года после оперативного лечения к трудовой деятельности из 15 больных приступило 7 (46,7%) человек.
ВЫВОДЫ     1. Анализ материалов клиники показал, что частота комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка составляет 29,9%.
    2. Применение разработанных методик пищеводно-желудочно-кишечных анастомозов при комбинированных операциях по поводу рака желудка позволило уменьшить специфические послеоперационные осложнения до 19,1% с послеоперационной летальностью до 7,2%.
    3. Внедрение в клинику разработанных методик пищеводно-желудочного-кишечного анастомозов позволило уменьшить вероятность развития функциональных синдромов (рефлюкс-эзофагита до 5,2%), органических (стеноз соустья до 1,1%, рецидив рака в анастомозе до 2,2%).
    4. После расширенных комбинированных операций показатель 3-летней выживаемости равнялся 38,5%, 5-летняя выживаемость - 33,1%. Причем продолжительность жизни с использованием расширенной лимфаденэктомии, в 1,6 раза превышает таковую у больных, которым лимфаденэктомия не выполнялась.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ     Наиболее оптимальным вариантом лечения больных с местнораспространенным раком желудка являются комбинированные расширенные гастрэктомия и субтотальная проксимальная и дистальная резекции желудка.
    Показанием для выполнения комбинированной субтотальной проксимальной резекции желудка являются:
    - опухоль кардиального и субкардиального отдела желудка Т1-2 в сочетании с увеличением лимфатических узлов ворот селезенки, по ходу селезеночной артерии;
    - опухоль небольших размеров Т3-4 этой же локализации, осложненная прорастанием в левую долю печени, распространение опухоли на абдоминальный отдел пищевода, ножки диафрагмы;
    - наличие одиночного отдаленного метастаза.
    Показанием для выполнения комбинированной субтотальной дистальной резекции желудка являются:
    - опухоль выходного отдела желудка Т1-2 в сочетании с увеличением лимфатических узлов ворот селезенки, по ходу селезеночной артерии;
    - опухоль небольших размеров Т3-4, осложненная прорастанием в соседние органы: печень, ворота селезенки, поджелудочную железу, поперечноободочную кишку;
- наличие одиночного отдаленного метастаза.
    Показанием для выполнения комбинированной гастрэктомии являются:
    - опухоль желудка Т3-4, осложненная прорастанием в соседние органы: печень, селезенку, поперечноободочную кишку и ее брыжейку, ножки диафрагмы, распространение на абдоминальный отдел пищевода;
    - опухоль тела желудка любых размеров в сочетании с увеличением лимфатических узлов ворот селезенки, по ходу селезеночной артерии;
    - наличие отдаленного одиночного метастаза.
    Противопоказанием к выполнению комбинированных гастрэктомии и субтотальных дистальной и проксимальной резекциям желудка являются:
    - старческий возраст больных;
    - тяжелая сопутствующая патология;
    - наличие множественных отдаленных метастазов;
    - распростанение опухоли на ворота печени и забрюшинное пространство.
    Применение новых хирургических технологий, предусматривающих строго послойное рассечение и сшивание однородных тканей, создание клапанных устройств, препятствующих обратному пищетоку, при раке желудка позволяет повысить радикальность операции, снизить число ранних и отдаленных осложнений, позволяет добиться более эффективного лечения и снижения инвалидности больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ     1. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза при проксимальной резекции желудка// Клиническая хирургия. - 1987. - ╧ 8. - С. 16-19 (Соавт. Г.К. Жерлов, Г.Ц. Дамбаев, Д.Н. Чирков).
    2. Профилактика некоторых ранних и поздних осложнений после гастрэктомии// Вопросы онкологии. - 1988. - ╧ 12. - С. 1489-1492. (Соавт. Г.К. Жерлов, Г.Ц. Дамбаев, А.И. Баранов и др.)
    3. Рак желудка после СПВ по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы// Клин. хирургия. - 1990. - ╧ 8. - С. 61 (Соавт. Г.К. Жерлов, А.И. Баранов).
    4. Энтеральное зондовое питание больных после операций на желудке// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирргии. - Иркутск. - 1990. - Ч. 2. - С. 198-200. (Соавт. Г.К. Жерлов, А.И. Баранов).
    5. Способ формирования клапана тонкой кишки// Б. И. Открытия, изобретения, товарные образцы. - 1991. - ╧ 21. - С. 23. (Соавт. Г.К. Жерлов, А.И. Баранов, И.С. Тарасевич).
    6. Механический шов в хирургии язвенной болезни и рака желудка// Всесоюзный симпозиум. Тезисы докладов. - Москва. - 1991. - С. 98-99. (Соавт. Г.К. Жерлов, А.И. Баранов).
    7. Функциональные результаты гастрэктомий, проксимальной резекции желудка у больных раком желудка// Сберегательные, реконструктивные операции в онкологии. Томск. - 1991. - С. 58-60. (Соавт. Г.К. Жерлов, Г.Ц. Дамбаев, А.И. Рыжов).
    8. Mathematical simulation of prophylaxis of complication of surgical treatment of cancer of stomach// Третий Сибирский конгресс по прикладной математике (ИНПРИМ-98). Тезисы докладов. Часть IV. Новосибирск. Изд-во Инс-та математики. - 1998. - С. 142. (Shelupanov A.A., Zykov D.V.)
    9. Комбинированная субтотальная проксимальная резекция при раке желудка// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1998. - Т 1. - ╧ 6-7. - С. 340-341 (Соавт. Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, С.А. Мельников).
    10. Моторно-эвакуаторная функция после проксимальной резекции желудка// Там же. - С. 343 (Соавт. Д.В. Зыков, С.А. Мельников).
СПИСОК УДОСТОВЕРЕНИЙ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ     1. Способ формирования клапан тонкой кишки. Авторское свидетельство ╧ 1701294, 1991 г. (Соавт. Г.К. Жерлов, А.И. Баранов, И.С. Тарасевич).
    2. Зонд для энтерального питания. Рац. предложение ╧ 54 от 15.12.1986, выданное Центральной медико-санитарной частью ╧ 81 (Соавт. Г.К. Жерлов, А.И. Баранов).
    3. Зонд для декомпрессии культи желудка в послеоперационном периоде. Рац. предложение ╧ 68, выданное Центральной медико-санитарной частью ╧ 81 (Соавт. Г.К. Жерлов, А.И. Баранов).