УДК: [616.33-006.6:616.341] - 089
АРЕФЛЮКСНЫЙ  ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ
ПРИ  ХИРУРГИЧЕСКОМ  ЛЕЧЕНИИ
ПИЛОРОБУЛЬБАРНЫХ   ЯЗВ
                      Томск - 1997 г.
  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.     Хирургическое лечение  язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из важнейших вопросов современной  гастроэнтерологии,  особенно это  касается проблемы пилоробульбарных язв,  так как именно по этому вопросу среди хирургов возникает  наибольшее  количество дискуссий.
     В практической медицине резекция желудка  остаётся  основным методом хирургического лечения язвы желудка и в большинстве случаев язвы двенадцатиперстной кишки. Пугающие цифры  летальности после резекции желудка становятся достоянием прошлого.  Правильно и квалифицированно выполненная резекция желудка,  с соблюдением выработанных десятилетиями современных принципов этого вмешательства, обеспечивает относительно низкую послеоперационную летальность в пределах 1,5 - 3,7% ( Бугаев А.И. и соавт., 1995; Баулин Н.А. и соавт., 1995; Кубышкин В.А. и соавт., 1996).
     Тем не менее, считать эту проблему решенной нельзя. Одним из основных недостатков не только классической  резекции желудка, но и современных методик является послеоперационный рефлюкс - гастрит, который встречается после резекции желудка по Бильрот - I у 72,1% пациентов, а после резекции желудка по Бильрот - II у 94,6%  пациентов ( Саенко В.Ф. и соавт., 1985; Горбашко А.И. и соавт., 1988; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1995;  Полянцев А.А. и соавт.,1995; Miwa B et al., 1995). По данным некоторых авторов ( Нестеренко Ю.А. и соавт.,1995; Майстренко Н.А. и соавт., 1996) ДГР после операции Гофмейстера-Финстерера встречается в 7 раз чаще,  чем до операции и в 4 раза чаще, чем после способа Бильрот-I.
     В настоящее  время многие авторы ( Реут А.А., Щербатых А.В.  1990; Фёдоров А.В., Ступин В.А. и соавт., 1992; Помелов В.С., Барамидзе Г.Г. 1994; Кубышкин В.А. и соавт., 1996; Casslander T et al., 1995; Kaminishi M et al., 1995) отмечают повреждающее  действие рефлюкса желчи и содержимого ДПК на слизистую оболочку желудка. Определяющим фактором развития рефлюкс-гастрита  является обьём дуоденогастрального рефлюкса и время, в течении которого контактирует дуоденальное содержимое  со слизистой оболочкой желудка ( Петров В.П.  и соавт., 1988;  Саенко В.Ф. и соавт., 1985 ). Рефлюкс желчи оказывает неблагоприятное воздействие на клеточные структуры слизистой оболочки желудка,  способствуя появлению атрофического гастрита  и  дисплазии эпителия,  повышая тем самым митотическую активность клеток и их тенденцию к малигнизации ( Кузин Н.М. и соавт. 1982, Патютко Ю.П. и соавт. 1982, Matsumoto H.et al., 1994, Kaminishi M et al., 1995 ).
     По мнению ряда авторов ( Cахаутдинов В.Т. и соавт.,1990; Рябцев В.Г. 1990, Постолов П.М. и соавт., 1994; Оноприев В.И. 1995,  Gough M.J.et al., 1985; Chirletti P et al., 1988 ) причинами развития рефлюкс-гастрита после резекции желудка, является удаление  или разрушение сфинктерного механизма привратника, функциями которого является не только регуляция выхода из желудка, но и создание препятствия обратному забросу химуса из ДПК в желудок ( Тутченко Н.И.  и соавт., 1990;  Allesher H.et al., 1994 ).
     Существующие методики резекции желудка моделирующие пилорус, частично выполняют функцию механизма сдерживающего эвакуацию из желудка,  но возможности препятствовать ретроградному  забросу дуоденального содержимого в культю желудка при этом ограничены, особенно при условиях, способствующих рефлюксу - антиперистальтические  сокращения  ДПК, интрадуоденальная гипертензия .
      Исходя из изложенного, проблема создания более надежного  и  функционально  полноценного  гастродуоденоанастомоза, способного  уменьшить  или исключить патологическое действие ДГР на слизистую оболочку культи  желудка  после  дистальной резекции желудка у больных с пилоробульбарной язвой остаётся актуальной и требует своего дальнейшего совершенствования.
  ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать способ арефлюксного  гастродуоденоанастомоза с целью улучшения непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения больных с пилоробульбарной язвой.
  ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.  Для  достижения поставленной цели решались следующие задачи:
     1. Разработать в эксперименте новый  способ  дистальной резекции  желудка  с формированием в области гастродуоденоанастомоза искусственного " жома " и " клапана - створки ".
     2. Изучить в эксперименте гистологическую картину сформированного в области гастродуоденоанастомоза искусственного " клапана - створки " в различные сроки после операции.
     3. Определить показания к выполнению дистальной  резекции желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза искусственного " жома " и " клапана - створки ", внедрить разработанный способ в клинику.
     4. Изучить  непосредственные  и  отдалённые  результаты клинического  применения способа дистальной резекции желудка  с формированием в  области  гастродуоденоанастомоза  искусственного " жома " и " клапана - створки".
  НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработана в эксперименте методика дистальной резекции желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза наряду с искусственным " жомом ",  "клапана  - створки " из слизисто - подслизистых слоёв культи желудка и ДПК.
     На основании изучения гистологической структуры  тканей сформированного " клапана - створки " показано,  что последний не претерпевает дегенеративных изменений в различные сроки после операции.
     Впервые показано, что искусственный " клапан - створка " выполняет функцию дополнительного препятствия на  пути  ретроградного заброса дуоденального содержимого в культю желудка,  не препятствуя естественному пищетоку,  тем самым  предотвращает  неблагоприятное воздействие дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка.
     На методику гастродуоденоанастомоза получена приоритетная  справка  на заявку на изобретение " Способ профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом  лечении  язв луковицы  двенадцатиперстной  кишки" N 95105506 от 19 апреля 1995 года.
  ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:      1. Разработанный способ арефлюксного гастродуоденоанастомоза  позволяет  уменьшить количество попадающего в культю желудка дуоденального содержимого,  что  исключает  развитие тяжелых  форм послеоперационного рефлюкс - гастрита,  значительно уменьшает количество легких форм.
     2. Применение  разработанного способа арефлюксного анастомоза позволяет расширить показания для выполнения дистальной  резекции  желудка  с сохранением дуоденального пассажа, при сочетании язвенной  болезни  с  нарушением  дуоденальной проходимости в стадии компенсации и субкомпенсации в сочетании с дренирующими операциями на ДПК.
  ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ      1. Возможность  формирования искусственного " клапана - створки " из слизисто - подслизистых слоёв культи желудка  и ДПК в  области  гастродуоденоанастомоза,  подтверждается результатами гистологического исследования, которые свидетельствуют о сохранении структуры и формы слизистых и подслизистых слоёв желудка и ДПК в различные сроки после операции.
     2. Формирование " клапана - створки " в области гастродуоденоанастомоза не вызывает специфических  послеоперационных осложнений и не сказывается на течении послеоперационного периода у больных после дистальной  резекции  желудка по способу Бильрот - I.
     3. Искусственный  " клапан - створка " функционируя как единый механизм с искусственным " жомом ", выполняет функцию дополнительного препятствия ретроградному забросу  агрессивного дуоденального содержимого в культю желудка,  предупреждает развитие  тяжелых  форм  рефлюкс-гастрита,  значительно снижает количество его легких форм.
  ВНЕДРЕНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.  Основные положения работы обсуждены на  научно-практической конференции врачей ЦМСЧ-81, г. Северск, 1994г, на научно-практической конференции по гастроэнтерологии г.  Томск,  1996г., научно-практической конференции по эндоскопической хирургии г. Новокузнецк, 1996г, на IV научно-практической конференции хирургов Федерального Управления  медико-биологических  и  экстремальных  проблем г. Зеленогорск, 1996 г.
     Выводы и рекомендации,  вытекающие из проведенного исследования,  используются в учебном процессе на курсе хирургических болезней ФУВ  Сибирского государственного медицинского Университета.
     Результаты исследования внедрены в работу  кафедры  хирургии  ВМФ Сибирского Государственного Медицинского Университета, городской больницы - 2 ЦМСЧ - 81 г. Северска.
     По теме  диссертации  внедрено  одно рационализаторское предложение. На  методику  гастродуоденоанастомоза  получена приоритетная справка по заявке на изобретение.  По результатам  исследования опубликовано 9 научных публикаций.
  ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ     Диссертация изложена  на 168 страницах,  иллюстрирована 41 рисунком и 8 таблицами.  Работа состоит из  введения,  5 глав,  заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 208 литературных источников, в том числе 158 отечественных и 50 иностранных.
  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ      Экспериментальная часть  исследования  выполнена  на 10 беспородных собаках. Морфологическому исследованию  подвергнуты  10  макро-и 68 микропрепаратов в срок 7,  15,  30 дней,  3,  6 месяцев после операции.
     В работе  анализируются результаты хирургического лечения 58 больных.  Из них с язвенной болезнью луковицы ДПК  45 (78%)  больных,  с сочетанными язвами желудка ( язва желудка II типа ) - 10 (17%) больных,  с язвами препилорического канала  и собственно привратника ( язва желудка III типа ) - 3 (5%) больных.  Абсолютные показания к операции имелись у  19 (32% ) больных, и у 39 (68%) относительные.
     Возраст больных от 23 до 63 лет.  Возрастная группа  от 41 года до 50 лет наиболее представительная.  Таким образом, основную часть больных 54 (96%) составляют лица трудоспособного возраста.  Соотношение мужского и женского пола составляет 3 : 1.
     При обследовании  пациентов до и после операции использовались традиционные клинико-лабораторные и  инструментальные методы исследования,  применяемые в гастроэнтерологии, а также способы изучения функционального состояния  желудка  и ДПК.
     Все пациенты с язвенной болезнью ДПК,  а также с язвами желудка  II  и III типа были оперированы по поводу различных осложнений язвенной болезни.
     Пенетрация являлась  одним  из  самых частых осложнений пилоробульбарных язв. Во время интраоперационной ревизии пенетрирующяя язва,  из всей анализируемой группы больных, выявлена у 29 (50%) больных. Из них при язвенной болезни ДПК у 22, язвах желудка II типа у - 4, III типа - у 3 больных. При этом у 28 (48%) пациентов пенетрация  сочеталась  с  другими осложнениями:  у 18 (31%) - со стенозом, у 5 (8,6%) - с кровотечением,  у 5 (8,6%) - со стенозом и кровотечением.  У 17 (29%) больных язва ДПК пенетрировала в головку поджелудочной железы,  в гепатодуоденальную связку у 10 (12%).  У 2 (3,4%) больных язва пенетрировала в 2 органа:  поджелудочную железу и гепатодуоденальную связку.
     По поводу  желудочно-кишечного кровотечения оперировано 15 (27%) больных. В результате анализа клинических и лабораторных  данных 1 степень кровотечения установлена у 3 (5,1%) больных, 2 степень - у 7 (12%), 3 степень - у 5 (8,6%). Экстренные операции выполнены 6 (10%) больным, срочные операции - 4 (7%) больным.
     Стеноз, как  осложнение пилоробульбарных язв встретился у 24 (41%) больных.  У 17 (30%) - установлен  компенсированный,  у 3 (5,1%) - субкомпенсированный и у 4 (6,8%) - декомпенсированный стеноз.
     На основании  проведенных клинико-инструментальных исследований   органическая   несостоятельность   пилорического сфинктера установлена у 22 (37%) больных, функциональная недостаточность пилорического сфинктера - у 5 (8,6%) больных.
     Исследование концентрации  желчных  кислот в желудочном содержимом по методике Г.Г. Иванова  (1978)  проведено  у  43 (74%) больных.  В соответствии с классификацией Г.П. Рычагова (1986) ДГР 0 степени выявлен в 14 (32%) случаях, 1 степени - в 12 (28%) случаях, 2 степени - в 10 (23%) случаях, 3 степени - в 7 (16%) случаях.
     ДГР считали патологическим в тех случаях,  когда он регистрировался на фоне измененной слизистой оболочки желудка. Визуальные изменения слизистой желудка характеризовались наличием поверхностного или  атрофического  гастрита.  Степень выраженности  атрофического  гастрита  коррелировала со степенью выраженности ДГР.
     Морфологические исследования СОЖ выполнены у 35 (60,4%) больных. При изучении зависимости степени выраженности ДГР и изменений СОЖ установлено, что в большинстве случаев при ДГР I-II  степени  наблюдался поверхностный гастрит с поражением желез без атрофии.  При ДГР III степени,  как правило, выявлялся выраженный атрофический гастрит.
     Резекция 1/2 желудка выполнена у 39  (67%)  больных,  в обьёме 1/3 органа у 19 (33%).
     В предоперационном  периоде  всем  больным  проводилась подготовка в соответствии с характером и тяжестью основного и сопутствующих заболеваний.
     Обязательными условиями хирургической техники  операций на желудке является:  послойное рассечение и сшивание анастомозируемых органов,  особенно это касается наложения слизисто-подслизистого  шва  двумя встречными  кетгутовыми нитями; пристеночная мобилизация  резецируемой  части  желудка,  что позволяет  выполнить элементы селективной ваготомии и сохранить полноценное кровоснабжение культи желудка.
     Способ осуществляют следующим образом: Производят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне. Выполняют трубчатую  резекцию желудка.  На дистальном конце культи желудка формируют искусственный жом, состоящий из дубликатуры серозно-мышечной  оболочки  шириной  10-12мм.  Дистальнее нижнего края жома оставляют слизистую оболочку культи желудка длиной до 20-25мм.  На оставшемся слизисто-подслизистом слое культи желудка узловыми швами прошивают видимые сосуды подслизистого слоя.  Причем по передней полуокружности культи -  сосуды прошивают  по  дугообразной  линии, вершина  которой обращена дистально от жома и удалена от нижнего его края на  15-18мм, а по задней полуокружности культи сосуды прошивают ниже нижнего края жома на 2-3 мм. По нижнему краю язвы на задней  полуокружности  двенадцатиперстной  кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку, разрез продолжают на переднюю полуокружность.
     На передней полуокружности кишки,  проксимальнее циркулярного выполняют  второй  разрез  серозно-мышечной  оболочки.  Разрез  начинают от циркулярного разреза на малой кривизне, описывают дугообразную линию вершиной обращенной к пилорическому жому и заканчивают у циркулярного разреза на большой кривизне. Серозно-мышечную оболочку между разрезами отсепаровывают.
    Приступают к наложению гастродуоденоанастомоза. На заднюю стенку  накладывают первый ряд узловых швов. На культе желудка в шов берут нижний край  жома, на  двенадцатиперстной  кишке - серозно-мышечную  оболочку  с выколом у края разреза.  Второй ряд швов -  непрерывным  подслизистым  швом встречной кетгутовой нитью. Выше этого шва на 1-2мм вскрывают просвет ДПК и отсечение идет вдоль подслизистого шва.  На передней  полуокружности  двенадцатиперстной кишки отсечение идет по дугообразной линии - выкраивается  дистальная  часть "клапана- створки".  На культе желудка выше слизисто-подслизистого  шва  вскрывается  просвет  и  отсечение  оставшихся участков идет вдоль слизисто-подслизистого шва.  На передней полуокружности культи отсечение идет вдоль прошитых по  дуге сосудов подслизистого слоя. На передней губе анастомоза первый ряд швов-непрерывным подслизистым швом, второй - узловыми швами  как на задней губе.  Так же в шов захватывается нижний край "жома" и край циркулярного разреза на кишке.  При завязывании швов "клапан-створку" диссектором погружают в просвет двенадцатиперстной кишки.
  РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ      1. Результаты экспериментальной части исследования.
     Проведенные экспериментальные исследования позволили оценить возможность использования слизисто - подслизистых слоёв культи желудка и  ДПК,  для  формирования искусственного " клапана - створки ".
     Морфологическому исследованию  подвергнуты  10  макро-и 68 микропрепаратов в срок 7,  15,  30 дней,  3,  6 месяцев после операции.  Изучение изменений морфологической картины в области клапана-створки демонстрирует последовательность фаз развития асептического воспаления и регенерации и свидетельствует о том,  что в течение 30 суток после операции в области слизистой оболочки, так и подслизистой основы желудка и ДПК составляющих собственно "клапан", происходят определенные патологические изменения выражающиеся  в  деформации  ворсинок, деструкции клеток призматического эпителия, расширении просвета крипт, наличии в них клеток слущенного эпителия,  а в собственной пластинке большого количества лимфо- и гранулоцитов, а также соединительнотканных  элементов,  увеличении  диаметра  кровеносных сосудов, неодинаковой степени выраженности отека.  Изучение морфологической картины в  отдаленные сроки после  операции ( 3 и 6 месяцев ) свидетельствует о постепенной нормализации морфологии слизистой оболочки желудка и ДПК,  об отсутствии выраженных дистрофических и дегенеративных изменений в области  клапана-створки .
     2. Результаты клинического применения дистальной резекции желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза искусственного "жома" и "клапана-створки".
     В клинике оперировано 58 пациентов с язвенной болезнью. Летальных исходов не было. Послеоперационный койко-день составил 12,1 + 2,2 . В сроки от 2 месяцев до 1 года (I группа) обследованы 38 (65%) больных и 24 (41%) пациента в сроки до 3 лет после операции (II группа).
     Для оценки  результатов оперативных вмешательств по поводу  язвенной  болезни  использовали  классификацию  Визика (1948),  модифицированную  Ю.М. Панцыревым  и  А.А. Гринбергом (1979).
     В соответствии с этой классификацией пациенты с  отличными  и хорошими результатами составили в первой группе 92%, во второй - 91,6%.
     Удовлетворительные результаты признаны у 2 (5,2%) больных первой группы и у 1 (4,1%) - второй группы. Из 2 больных первой  группы  результаты  расценены как удовлетворительные вследствии наличия гипотонии культи желудка у 1  больного, демпинг-синдрома  легкой  степени  тяжести  у 1 больного.  У больного второй группы эти результаты были  обусловлены  демпинг-синдромом легкой степени тяжести.
     Как плохой  результат  операции  расценен  у больного с интраоперационным повреждением внепеченочных желчных путей с развитием механической желтухи.
     Постгастрорезекционные синдромы  диагностированы  у   1 (2,6%) больного первой группы и у 1 (4,1%) - второй. У 1 пациента первой группы выявлен демпинг-синдром легкой  степени тяжести, а у 1 пациента второй группы - рефлюкс-гастрит легкой степени тяжести.
     Необходимо отметить, что среди выявленных у оперированных больных  постгастрорезекционных  расстройств  встречались только легкие их формы. Из 38 пациентов первой группы через год  после  операции 23 имели оптимальную массу тела.  Снижение ёё не более 5% от должной отмечено у 5, повышение не более 10% - у 10 человек.
     На основании данных проведенного обследования через 1,5 - 2 месяца после операции 41 (70%) пациент признан трудоспособным  через  60  + 5 дней,  8 (14%) - через 65  + 4 дней,  5 (8%) - через 70  + 6 дней,  3 (5%) - через 75  + 5 дней. Инвалидом  II  группы признан 1 пациент с интраоперационным повреждением внепеченочных желчных протоков,  развитием механической желтухи.
     Изучение моторно-эвакуаторной функции  верхнего  отдела желудочно-кишечного  тракта производилось при помощи рентгенотелевизионного, электрогастрографического методов исследования, релаксационной дуоденографии.
     По данным  проведенных  исследований  в ближайшие сроки после операции у большинства  больных  отмечается  гипотония культи желудка.  При этом  клинических  симптомов  нарушений эвакуации из культи желудка у оперированных пациентов не выявлено.
     Рентгенологическое исследование в сроки до 1 года после операции  проведено  у  36 (62%) оперированных пациентов.  У всех пациентов отмечались хороший тонус и  перистальтическая активность  культи  желудка.  У 25 (69%) пациентов первичная эвакуация наступала на 2-3 минуте после приема  всей  порции контрастного завтрака,  у 11 (31%) - первая порция контрастного вещества сразу поступала в ДПК,  после  чего  анастомоз смыкался.  Отчетливо контурировался искусственный " клапан - створка " у всех обследованных больных. При антиперистальтических  сокращениях ДПК и ретроградном токе контрастной массы, " клапан " перемещался за счёт свисающей в просвет кишки части в сторону гастродуоденоанастомоза,  тем самым препятствуя забросу контраста из ДПК в культю желудка.  Опорожнение культи желудка происходило исключительно порционно, ритмично и продолжалось в среднем в течении 123 + 12 минут.
     Исследование моторно-эвакуаторной  функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта показало,  что  имеющиеся  в ранние сроки после операции явления замедленного опорожнения культи желудка обусловлены гипотонией культи желудка, однако у большинства больных  восстановление  тонуса  и перистальтики  культи  желудка происходит в ближайшие 2-2,5 месяца после операции. В самой методике операции заложены основы профилактики  наиболее часто встречающихся постгастрорезекционных расстройств: демпинг-синдрома, рефлюкс-гастрита. Это конусовидная форма культи желудка и искусственный псевдопилорический " жом ",  выполняющие роль определенного  барьера  на пути  беспрепятственного опорожнения культи желудка и стимулом для перистальтической активности.  С одной стороны " жом ",  выполняя роль регулятора порционного поступления пищи   из культи  желудка  в  ДПК,  способствует   профилактике   демпинг-синдрома.   С   другой  стороны  искусственный  " клапан-створка" при антиперистальтических сокращениях  ДПК  или при  повышении интрадуоденального давления смещается в проксимальном направлении к искусственному " жому " и перекрывает просвет культи желудка в области анастомоза, чем и усиливает арефлюксную функцию ГДА.
     В отдаленные сроки после операции ( от 1 года до 3  лет) эндоскопическое исследование выполнено у 33 (56,8%) больных. При исследовании у 14  (63%)  пациентов  слизистая  оболочка культи желудка выглядела как нормальная. У остальных выявлены различные формы гастрита.  ДГР у обследованных больных не выявлен . Во всех случаях анастомоз был функционально активен:  у 16 пациентов он перистальтировал подобно привратнику,  у 6 - он был сомкнут и раскрывался при инсуфляции воздуха.  " Клапан - створка " отчётливо визуализировался у 20 (90%)  пациентов.  В  большинстве  случаев  он  представлял  полулунную складку слизистой ДПК сразу за анастомозом на  передней  его полуокружности. Слизистая оболочка в эти сроки имела розовую окраску,  контактно не кровоточила.  Вертикальный  размер  " клапана  " равен  10мм - 13мм и занимает 1/3 просвета кишки. Патологических изменений дистальных отделов ДПК выявлено не было.
     Результаты проведенного  эндоскопического  исследования показали,  что в раннем послеоперационном периоде заживление по  линии шва анастомоза протекает по типу первичного заживления, без выраженной воспалительно - деструктивной реакции. Сформированный  искусственный  " клапан-створка" не вызывает каких-либо специфических эвакуаторных  расстройств  при  естественном  направлении пищетока,  выполняя функцию дополнительного механического препятствия ретроградному забросу дуоденального  содержимого  в  культю желудка.  Встречающиеся в раннем послеоперационном периоде редкие эвакуаторные нарушения  обусловлены снижением тонуса и ослаблением перистальтической активности культи желудка. Эти исследования подтверждают  данные  рентгенологического исследования о том,  что в сроки до 2-2,5 месяцев после операции тонус  культи  желудка восстанавливается, а гастродуоденоанастомоз функционально активен, обеспечивает порционную эвакуацию желудочного содержимого,  а также препятствует  ретроградному забросу дуоденального содержимого в культю желудка и развитие рефлюкс-гастрита.
     Секреторная функция культи желудка была изучена в сроки до 1 года после операции у 31 (58%) оперированного пациента, до 3 лет - у 20 (34%) пациентов. Резекция желудка  приводит  к  достоверному  уменьшению продукции соляной кислоты. При изучении состояния секреции в отдалённые  сроки  после операции у пациентов перенесших резекцию желудка по поводу язвы ДПК, отмечено снижение показателей БПК,  МПКи,  МПКг на 80,1 :  87,7 : и 86,7 % соответственно. Средние показатели - базальная продукция кислоты (БПК) 1,31 + 0,22  ммоль/ч,  максимальная продукция кислоты при стимуляции инсулином (МПКи) - 2,29 + 0,36 ммоль/ч, и максимальная продукция кислоты при стимуляции гистамином (МПКг) - 3,29 + 2,55  ммоль/ч .  Базальная ахлоргидрия отмечена у 2 (10%) из 20  обследованных.  Гистаминрефрактерная ахлоргидрия не выявлена.
     В отдалённые сроки ( до 3 лет после операции ) обследовано 20 больных. ДГР I степени обнаружен в 1 (5%) случае.
     Проведенные исследования свидетельствуют, что внедрение в  клиническую  практику  способа резекции желудка с искусственным " жомом " и " клапаном - створкой " в области  гастродуоденоанастомоза  позволяет предупредить развитие тяжелых форм послеоперационного рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и значительно уменьшает количество их лёгких форм.
  ВЫВОДЫ:      1. Результаты  экспериментальных исследований показали, что сформированный в области гастродуоденоанастомоза "  клапан  -  створка " в различные сроки после операции сохраняет свою форму и тканевую структуру,  что обеспечивает его функциональную полноценность.
     2. Показанием к применению методики дистальной резекции желудка  с искусственным " жомом " и " клапаном - створкой " является :  язвы луковицы ДПК ,  язвы желудка II и III типа, сочетающиеся с компенсированными и субкомпенсированными формами хронических нарушений дуоденальной  проходимости.
     3. Сформированный  "  клапан-створка  " усиливает арефлюксные свойства искусственного " жома " культи  желудка,  и тем  самым позволяет исключить развитие тяжёлых форм рефлюкс - гастрита,  значительно уменьшить количество легких форм  ( 4% ).
     4. Применение дистальной резекции желудка с искусственным " клапаном - створкой " и " жомом " в области гастродуоденоанастомоза у больных с пилоробульбарной язвой  позволило получить  отличные  и  хорошие  клинические результаты в 92% случаев.
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ      1. Показанием  к дистальной резекции желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза являются  осложненные пилоробульбарные язвы,  а так же язвы желудка II типа, с преимущественной локализацией бульбарной язвы на задне-боковых стенках  и в проксимальных отделах передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки,  сочетающиеся с язвенной  болезнью функциональные  нарушения дуоденальной проходимости в стадии компенсации и субкомпенсации.
     2. С  целью  уменьшения проявлений гипотонии культи желудка в раннем послеоперационном периоде необходима декомпрессия культи желудка на протяжении 3-4 суток.
     3. Противопоказанием для  формирования  гастродуоденоанастомоза с  "клапаном-створкой" является резекция желудка в обьеме превышающем 2/3 органа, постбульбарные язвы, декомпенсированные формы нарушений дуоденальной проходимости.
  СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ      1. Арефлюксный гастродуоденоанастомоз с "клапаном-створкой" в хирургии язв двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Тезисы  доклада.-Иркутск,-1995г.-с.238-239.(Соавт. Жерлов Г.К, Чирков Д.Н.)
     2. Методика арефлюксного гастродуоденоанастомоза с" клапаном-створкой" в хирургии язв двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология.-Томск.-1996.-С.125. ( Соавт. Г.К. Жерлов , Д.Н. Чирков)
     3. К  вопросу повышения качества жизни после дистальных резекций желудка // Здоровый образ жизни:  сущность, структура,  формирование на пороге ХХI века.-Материалы международной научно-практич. конференции.- Изд. ТГУ.- Томск.- 1996.- с. 103-104.
     4. Выбор способа хирургического лечения язвенной болезни  желудка // Тез.докл.науч.конф. "Язвенная болезнь желудка". - Краснодар - Анапа,-1996.- С.58-60.( Соавт. Г.К. Жерлов., А.И. Баранов., А.Л. Мазуров.)
     5. Арефлюксный  гастродуоденоанастомоз с "клапаном-створкой" в хирургии пилоробульбарных язв // Тез.докл.науч.конф. "Язвенная болезнь желудка".- Краснодар-Анапа,-1996.-С.60-61.(Соавт. Г.К Жерлов.)
     6. Арефлюксный  гастродуоденоанастомоз и его влияние на моторно-эвакуаторную функцию культи  желудка и двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология-Томск.-1996.-С.125-126.(Соавт.Г.К. Жерлов , Н.А. Сердюков, А.Л. Мазуров)
     7. Хирургическая тактика при острых  желудочно-кишечных кровотечениях // Сборник трудов IV научно-практич.конф. хирургов Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем.- Москва-Зеленогорск.-1996.-Ч.1-С.31-32.( Соавт. Г.К. Жерлов., А.И  Баранов., Е.И  Маевский., Д.Г. Борщ)
8.  Современные аспекты хирургического лечения гастродуоденальных язв // Сборник трудов IV научно-практич. конф. хирургов  Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем.- Москва-Зеленогорск.-1996.-Ч.2-С.26-27.( Соавт. Г.К. Жерлов., А.И  Баранов., А.Ф. Изатулин.)
9.  Способ арефлюксного гастродуоденоанастомоза в хирургии пилоробульбарных язв // Методические рекомендации- Томск.-1977.-С.20. ( Соавт. Г.К. Жерлов., Н.С. Рудая ).
  СПИСОК УДОСТОВЕРЕНИЙ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ     1. Способ  профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом лечении пилоробульбарных язв. Рац. Предложение N 593 от 06.03.1996, выданное ВМедФ при СМУ.
    2. На методику гастродуоденоанастомоза получена  приоритетная  справка  N  95105506  от  19.04.95 года по заявке на изобретение "Способ профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом лечении пилоробульбарных язв".