К ВОПРОСУ ФОРМИРОВАНИЯ АРЕФЛЮКСНЫХ
БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ
С ИНВАГИНАЦИОННЫМ КЛАПАНОМ ТОНКОЙ КИШКИ
 
                                                    Томск 1998г.
 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.     С каждым годом увеличивается количество больных с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны,  внепеченочных желчных протоков, которые сопровождаются развитием механической желтухи.  Многие  из пациентов нуждаются в оперативном лечении. По данным [Стручков В.И.,  1964,  Рынейский С.В., МорозовЮ.И., 1968, Вишневский А.А.,  Ульманис Я.Л., ГришкевичЭ.В.,  1972, Милонов О.Б.,  Грязнов С.И., 1986, Мамонтов В.В., 1990], оперативные  вмешательства при доброкачественном поражении внепеченочных желчных протоков в 15-25% случаев заканчиваются наложением  обходных билиодигестивных анастомозов.  При злокачественном поражении панкреатодуоденальной  зоны  количество подобных  операций  увеличивается  до  50-84%  [Шалимов А.А., 1960, 1993, Витебский Я.Д., 1977;].
     Несмотря на успехи,  достигнутые в оперативном  лечении механических желтух,  результаты их не могут полностью удовлетворить хирургов прежде всего из-за высокой  послеоперационной летальности (10-15%) [Авалиани М.В., Баширов А.Д., 1990, Тоскин К.Д. и соав.,  1990,  1991, Житниткова К.С.,  Зюбина Е.Н., 1991, Батвинков Н.И. и  соав.,  1993, Данилов М.В. и соав.,1993, Савельев В.С. и соав., 1993].
     Формирование билиодигестивных анастомозов вызывает свободное сообщение желчных протоков с желудочно-кишечным трактом, изменяет ритм желчеотделения и создает условия для восходящей инфекции в билиарной системе,  что ведет к  развитию рефлюкс-холангита у 0.7-21.1%  больных. Рубцевание сформированных желчно-кишечных анастомозов наступает в 9.8-28%  случаев [Эндер Л.А., Лобаков А.И.,  Филижанко В.Н.,1984, Шалимов А.А.,  Шалимов С.А.  и др.,1988, Bismuth,1982, Munoz R., Cardenas S.,1988,  Pain J.A.,  Knight M.,1988 ].
    При выполнении реконструктивных операций, при протяженной или высокой стриктуре холедоха отдается предпочтение билиодигестивным  анастомозам  с  выключенной из пассажа по Ру или по Брауну тонкой кишкой.  Однако исследования многих авторов  показывают,  что  отводящая  петля  кишки должна быть длинной, не менее 80-100 см. Только достаточный по длине отводящий  отрезок кишки значительно снижает кишечный рефлюкс, что, и, в свою очередь уменьшает вероятность развития восходящего холангита.  [Шалимов и др., 1988, 1993, Гальперин Э.И. и др.,1995, Bismuth H., 1982,  Blumgart L.H., 1984, Pellegrini  C.A., 1984,  Pitt H.A., 1989,  Warren K.W., 1982].
    В последние  годы  для улучшения результатов операций и предотвращения дигестивно-билиарного  рефлюкса  предлагаются операции с формированием различных  видов клапанов в области  анастомоза между желчными протоками и различными отделами желудочно-кишечного тракта.  Эта  идея  до настоящего времени привлекает внимание многих хирургов и требует новых экспериментальных и  клинических исследований.
  ЦЕЛЬ РАБОТЫ.     Целью настоящего исследования являются разработка в эксперименте, научное обоснование  и внедрение в клиническую практику нового способа билиодигестивного анастомоза.
  ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.     1. Разработать в эксперименте способы билиодигестивного анастомоза с формированием инвагинационного клапана  тонкой кишки.
    2. Провести морфологические исследования гепато-билиарной системы,  сформированного анастомоза и  инвагинационного клапана тонкой кишки.
    3. Определить показания к применению разработанных  методик  арефлюксных  желчеотводящих  операций и внедрить их в клиническую практику.
    4. Оценить  ближайшие и отдаленные разультаты операции, как способа профилактики послеоперационного рефлюкс-холангита.
  НАУЧНАЯ НОВИЗНА.     Впервые  разработан  в эксперименте и внедрен в клиническую практику способ формирования арефлюксного билиодигестивного анастомоза с инвагинационным клапаном тонкой кишки.  Показано, что клапан обладает тонусом, перистальтической  активностью и надежно предотвращает заброс кишечного содержимого в  желчные  протоки,  что  предупреждает развитие послеоперационного рефлюкс-холангита, стриктуры билиодигестивных анастомозов.
    На способ формирования клапана  тонкой  кишки  получено авторское свидетельство N 1701294 .
  ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ     1. Разработанные способы  арефлюксных  билиодигестивных анастомозов  с  инвагинационным клапаном тонкой кишки значительно снижают вероятность развития в  ранние  и  отдаленные сроки  после  операций рефлюкс-холангита,  рубцового сужения сформированных соустий билиарного дерева  с  тонкой  кишкой, позволяют избежать выключения значительного по длине участка тонкой кишки из пищеварения.
    2. Благодаря хорошей дренирующей функции разработанного способа билиодигестивного  анастомоза  механическая  желтуха купируется в течении 12-15 суток после операции.
  ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ     1. Формирование инвагинационного клапана  тонкой  кишки не  вызывает специфических послеоперационных осложнений и не сказывается на течении послеоперационного периода у  больных после наложения билиодигестивных анастомозов.
     2. Клапан тонкой кишки  сохраняет  тканевую  структуру, предотвращает  рефлюкс  тонкокишечного содержимого в желчные протоки и развитие в них воспалительных процессов.
     3. Сформированный  клапан тонкой кишки позволяет значительно уменьшить длину отводящей петли  тонкой  кишки,  предотвратить  ее деформацию и снизить число моторно-эвакуаторных осложнений как в ранние,  так и в отдаленные сроки после операции.
  ВНЕДРЕНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.     Результаты исследования внедрены в работу Городской боьницы N 2 ЦМСЧ-81 г. Северска, Железнодорожной больницы г. Томска, кафедры хирургии Военно-медицинского факультета при Сибирском государственном медицинском университете.
    Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процесс на курсе усовершенствования врачей ФУВ Сибирского государственого медицинского университета.
    Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции "Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного тракта", Новосибирск (1996), на XYI Российской научной конференции "Физиология и патология пищеварения", Геленжик (1997).
  ПУБЛИКАЦИИ.     По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено авотрское свидетельство N 1701294 на изобретение, удостовирение N 611 на рационализаторское предложение.
  СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.     Диссертация написана на русском языке, изложена на 153 страницах, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 54 рисунками. Список литературы содержит 114 отечественных и 64 иностранных источников.
  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ     Экспериментальная часть работы выполнена на 10 беспородных собаках. Морфологическому исследованию пдвергнуты 10 макро- и 76 микропрепарата в срок 7, 15, 30 дней, 3 и 6 месяцев после операции.
    В работе анализируются результаты хирургического лечения 21 больного, оперированного по поводу механической желтухи. Из них с опухолями головки поджелудочной железы - 17(80,95%) пациентов, с доброкачественными поражениями дистальной части холедоха - 4(19,05%) больных.
    Возраст больных от 39 до 80 лет. В основном это пациенты старшего, пожилого и старческого возраста - 17(80,9%). Соотношение мужского и женского пола составило 1:1.
    При обследовании пациентов до и после операции использовались традиционные клинико-лабораторные методы, ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, рентгенологические меоды исследования.
    При обследовании  до операции и интраоперационной ревизии у 7 больных была выявлена III стадия рака  поджелудочной железы, у 10 - IY стадия.
     В лабораторных анализах у всех пациентов отмечалось повышение общего билирубина крови до 180-550 ммоль/л,  за счет превалирования непрямой фракции.
    При ультразвуковом  исследовании  выявлялось расширение холедоха до 15-27 мм, расширены были так же и внутрипеченочные  желчные  протоки.  При фиброгастродуоденоскопии выяснялось,  имеется ли вовлечение в опухолевый процесс медиальной стенки двенадцатиперстной кишки,  большого дуоденального сосочка, а также - наличие желчи в двенадцатиперстной кишке.
    Компьютерная томография  проведена 7 пациентам.  У 5 из них подтверждено метастатическое поражение печени.
    Рентгенологическое исследование  желудка  и двенадцатиперстной кишки было выполнено 16 пациентам,  при  этом  у  4 больных обследование дополнено проведением дуоденографии. 11 пациентам проводилась ретроградная холангиопанкреатография.
    Предоперационная подготовка больных заключалась в лечении имеющихся сопутствующих заболеваний, коррекции нарушений водно-электролитного и белкового обменов и системы свертывания крови.
    Арефлюксный холецистоеюноанастомоз   с  инвагинационным клапаном тонкой кишки сформирован 12 (57.1%) больным,  арефлюксный гепатикоеюноанастомоз - 9 (42.9%) пациентам.
    Обязательными условиями хирургической техники операций является послойное рассечение и сшивание анастомозируемых органов, особенно это касается наложения подслизисто-подслизистого шва двумя встречными кетгутовыми нитями.
    Способ формирования арефлюксного холецистоеюноанастомоза осуществляется следующим образом: После выполнения верхне-срединной лапаротомии находится гепато-дуоденальная связка. Выделяется холедох на протяжении 10-12 мм и берется на держалки. Накладываются две шелковые лигатуры.  Первая - на 5 мм ниже места впадения  в  печеночный  проток пузырного протока,  вторая дистальнее первой на 10-12 мм.  После  завязывания  лигатур, холедох пересекается между ними.
    В области  дна желчного пузыря в месте формирования билиодигестивного анастомоза накладываются две  нити-держалки, которые берутся на зажимы.
    На расстоянии  10-15  см  от дуоденоеюнального перехода производится пристеночная мобилизация тощей кишки на  протяжении  4-5  см.      Стенка  кишки  дважды прошивается аппаратом УО-40. Кишка пересекается между наложенными рядами  скрепок, дистальный  и проксимальный отрезки кишки берутся на держалки.
    Отводящий отрезок тонкой кишки  впередиободочно  подводится  к дну желчного пузыря.  Накладывается холецистоеюноанастомоз между дном желчного пузыря и концом тощей кишки шириной 28-30 мм. При наложении анастомоза используем шов И.Д.Кирпатовского в модификации Г.К.Жерлова (Жерлов Г.К. 1983г.). В первую очередь сшиваются и укрепляются углы анастомозируемых органов. Накладываются отдельные серозно-мышечные швы на заднюю полуокружность анастомоза.  Внутренний ряд швов анастомоза накладывается тонкой кетгутовой нитью на атравматической игле.  Сшиваются подслизистые слои задней губы анастомоза двумя встречными нитями,  и нити завязываются  на середине  анастомоза.  Вскрываются просветы анастомозируемых органов отступя 1-2 мм от кетгутовых нитей. При кровотечении из  подслизистого слоя накладываются отдельные гемостатические швы. Оставшимися кетгутовыми нитями сшиваются подслизистые слои передней губы анастомоза.  Второй ряд швов накладывается отдельными серозно-мышечными швами узелками  вовнутрь.
    Отступя 3-4 см от  наложенного  холецистоеюноанастомоза формируется инвагинационный клапан. Мобилизуется тонкая кишка путем пристеночного перевязывания и пересечения 3 сосудов второго порядка.  Протяженность мобилизованного участка составляет 2-3 см.  На середине мобилизованного участка  циркулярно рассекают серозно-мышечный слой кишки.  По проксимальному и дистальному краю этого участка кишки серозно-мышечная оболочка рассекается до брыжеечного края. Эти разрезы выполняются в форме эллипса,  что позволяет удлинить мобилизованный  участок  кишки,  подлежащий дальнейшей инвагинации,  на 1-1.5 см за счет противобрыжеечного края,  и исключить  возможность сужения просвета кишки в месте сформированного клапана. На самый верхний и самый нижний края рассеченной  серозно-мышечной оболочки накладываются отдельные узловые швы. Формирование клапана производится путем поочередного  завязывания  швов и погружения стенки кишки диссектором.
    Дистальнее нижнего края сформированного клапана на 10 - 12 см  проходимость кишечного тракта восстанавливается наложением межкишечного анастомоза конец-в-бок  двухрядным  швом.
    Арефлюксный  гепатикоеюноанастомоз с  инвагинационным  клапаном тонкой кишки формируется по следующей методике:      Выполняется срединная лапаротомия. Производится ревизия брюшной  полости  и решается вопрос о возможности выполнения оперативного вмешательства.  По показаниям выполняется холецистэктомия.
    При опухолевом поражении  головки  поджелудочной железы мобилизуется общий печеночный проток на протяжении 10-12 мм. Отступя 5 мм от дистальной границы  мобилизованного  участка проток берется на держалки и пересекается. Отводящий отрезок протока перевязывается.
    На расстоянии 10-15 см  от  дуоденоеюнального  перехода производится  пристеночная мобилизация тощей кишки на протяжении 7-8 см.
    Стенка  кишки  дважды  прошивается  аппаратом УО-40.  Кишка пересекается между наложенными рядами скрепок.  Дистальный отрезок тощей кишки ушивается наглухо и позадиободочно  подводится  к мобилизованному отрезку общего печеночного  протока.
    Формируется  термино-латеральный  гепатикоеюноанастомоз.  Для этого отступя 10-12 мм от слепого конца кишки на противобрыжеечном крае рассекается в поперечном направлении  серозно-мышечный слой длиной 18-20 мм.  Сшиваются и укрепляются углы анастомозируемых органов.  Накладываются  отдельные  серозно-мышечные швы на заднюю полуокружность анастомоза.  Внутренний ряд швов анастомоза накладывается тонкой кетгутовой  нитью  длиной  40-50 см на атравматической игле.
    Сшиваются подслизистые слои правого угла анастомоза,  кетгутовая  нить протягивается наполовину и завязывается.  Аналогично обрабатывается левый угол анастомоза.  Затем одной  из нитей правого угла анастомоза (вторая нить служит держалкой) сшиваются подслизистые слои задней стенки соустья до его середины.  В последующем одной из нитей левого угла анастомоза сшивают оставшуюся половину соустья и нити завязывают.  Тонкими ножницами вскрываются просвет отводящей петли кишки отступя 1-2 мм от кетгутовых нитей.      Оставшимися кетгутовыми нитями сшиваются подслизистые слои передней губы анастомоза, сначала правой,  а затем  левой  полуокружности  анастомоза.
    Второй  ряд  швов накладывается отдельными серозно-мышечными швами узелками во внутрь. Отступя 3-4 см  от  наложенного  гепатикоеюноанастомоза формируется  инвагинационный клапан по описанной методике. Ниже клапана тощая кишка фиксируется  в окне брыжейки ободочной кишки.
    Дистальнее нижнего края сформированного клапана на 10 - 15 см  накладывается межкишечный анастомоз конец-в-бок двухрядным  швом.
    После завершения формирования  анастомозов  ниже  места межкишечного соустья  проводили микрозонд для проведения энтерального питания.
  РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ     Результаты экспериментальной части исследования. Проведенные экспериментальные исследования позволили оценить возможность формирования инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки при формировании билиодигестивного анастомоза.
    Морфологическому исследованию подвергнуты 10  макро-  и 76 микропрепаратов в срок 7, 15, 30 дней, 3, 6 месяцев после  операции.
    Изучалась гистологическая картина инвагинационного клапана тонкой кишки,  области билиодигестивного анастомоза, печени и внепеченочных желчных потоков.  Изучение морфологической картины в области билиодигестивного анастомоза, инвагинационного клапана тонкой кишки  демонстрирует  последовательность  фаз развития асептического воспаления и регенерации. Морфологические изменения со стороны печени и  внепеченочных желчных протоков показывают динамику процессов,  происходящих в этих органах в ответ на выполненное  оперативное вмешательство.
    Через 3 месяца после  операции  инвагинационный  клапан тонкой  кишки  выявляется  в  виде незначительного утолщения кишки протяженностью 20-22 мм.  На разрезе  створки  клапана сомкнуты, последний свободно проходим. Слизистая клапана без видимых изменений.  Морфологическая картина оболочек инвагинационного  клапана  близка к контролю.  Отмечается незначительная деформация ворсинок и повышенное количество  бокаловидных клеток, которые обильно заполнены слизью, в покровном эпителии слизистой.
    При исследовании области билиодигестивного анастомоза в различные сроки после  оперативного  вмешательства  воспалительных изменений не выявлено. На разрезе анастомоз свободно проходим, слизистая его гладкая, блестящая.
    При морфологическом  исследовании  через  7 суток после операции в месте анастомозирования стенок желчного пузыря  и тонкой  кишки  постепенно развивается грануляционная ткань с большим количеством кровеносных сосудов, которая к 30 суткам замещается  обычной  по своему строению рыхлой неоформленной соединительной тканью.  Эпителизация в зоне анастомоза начинается с 7-х суток, а на 30-е сутки поверхность соединительной ткани,  обращенной в просвет кишки выстлана  однослойным призматическим эпителием.  К 3-му месяцу после операции происходит полное восстановление  слизистой  оболочки  в  месте анастомозирования органов.
    Во внепеченочных желчных протоках в первую неделю с момента оперативного вмешательства наблюдается морфологическая картина воспаления.  Через 1 месяц  после  операции  явления воспаления уменьшаются,  и морфологическая картина приближается к исходной.  К 3-му месяцу происходит полное восстановление  всех структур стенки внепеченочных желчных протоков и купирование воспалительных изменений.
    Изучение динамики  морфологической картины печени показывает,  что в первые недели после формирования  билиодигестивного  анастомоза  в ней происходят определенные патологические изменения, выражающиеся в расширении как междольковых желчных протоков, так и других элементов триады, перивазальном отеке и присутствием в междольковой соединительной ткани умеренного  количества  лимфоцитов и гранулоцитов.  Изучение морфологической картины в отдаленные сроки (3 и  6  месяцев) свидетельствует  о постепенной реализации патологических изменений и нормализации морфологической картины ткани печени.
    Результаты клинического применения арефлюксных билиодигестивных анастомозов с инвагинационным клапаном тонкой кишки. В клинике оперирован 21 больной с механической желтухой различной этиолгии. Летальных исходов после операции не было. Ранние послеоперационные осложнения общехирургического характера среди анализируемой группы больных встретились в 2 (9,5%) случаях. У одного пациента ранний послеоперационный период осложнился левосторонней нижнедолевой пневмонией, у второй пациентки развился восходящий томбофлебит большой подкожной вены бедра. Специфических послеоперационных осложнений не было. Средний послеоперационный койко-день после формирования холецистоеюноанастомоза составил 18,7+_1,6 , после формирования гепатикоеюноанастомоза - 23,1+_2,3.
    Из 21 оперированного больного в срок от 2 месяцев до 3 лет обследовано 19(90,5%) пациентов. Обследование проводилось амбулаторно - 9(47,4%) человек, и в условиях стационара - 10(52,6%) пациентов.
    Больные, поступавшие на обследование в разные сроки после операции, чувствовали себя удовлетворительно. Особых жалоб не предъявляли. Диеты пациенты не соблюдали. Температура тела была нормальной. Ознобов не отмечалось.
    Для оценки состояния билиарной системы больных после формирования арефлюксных билиодигестивных анастомозов с инвагинационным клапаном тонкой кишки, в различные сроки после операции выполнялось  ультразвуковое исследование печени,  внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы и зоны билиодигестивного анастомоза.  Выяснялось  наличие  метастазов в ткани печени,  если оперативное вмешательство выполнялось по поводу опухоли  головки поджелудочной железы,  определялся диаметр внутрипеченочных желчных протоков.
    Расширения  внепеченочных  желчных протоков отмечено не было, диаметр общего печеночного протока составлял 5-7  мм.  Исследование  зоны  билиодигестивного анастомоза  проведено 7 пациентам.  При этом на ультрасонограмме желчный пузырь выявлялся в виде трубки длиной до 5  см и  шириной  от  22 до 30 мм.  Толщина стенки желчного пузыря составляла 2-3 мм. Определялась зона анастомозирования желчного пузыря с тощей кишкой. Ширина анастомоза по данным ультразвукового исследования составляла 15-18 мм.
7 пациентам в сроки от 3 месяцев до 1 года после оперативного вмешательства выполнена компьютерная томография. Расширения желчных протоков не выявлено ни в одном случае.
    В отдаленные сроки после операции 8 пациентам выполнено рентгенологическое исследование. Проводилась рентгеноскопия желудка,  двенадцатиперстной кишки и  начальных  отделов тощей кишки. Исследование выполнялось в положении стоя, лежа на спине,  животе и в положении Тренделенбурга.  При рентгеноскопии хорошо контурировался инвагинационный клапан.  Заброса контрастной массы в желчные пути ни в одном случае  отмечено не было.
    Из 17 пациентов,  которым арефлюксный  билиодигестивный анастомоз  формировался  по поводу опухолевого поражения головки поджелудочной железы, прослежена судьба 15 человек. 14 больных погибли в результате прогрессирования ракового процесса в различные сроки после операции.
    В первые 3 месяца после оперативного вмешательства  погибли  3(20,0%) больных.  От 3 до 6 месяцев прожило 6(40,0%) человек.  2(13,3%) пациента прожили 8 месяцев с момента  выполнения  операции.  Через 11 месяцев после операции скончалось 3(20,0%) человека и 1(6,7%) больная живет  более  года.
    У 5  пациентов (у 2 человек со второго месяца,  у 1 - с третьего месяца и у 2 больных через пять месяцев  с  момента операции),  которым  билиодигестивный анастомоз формировался по поводу опухолевой непроходимости  холедоха,  определялась гипербилирубинэмия,   общий  билирубин  крови  повышался  до 78-103 ммоль/л,  преимущественно за счет  непрямой  фракции, обусловленная массивным метастатическим поражением печени.
     В двух случаях летального исхода заболевания (операция выполнялась по поводу рака головки поджелудочной железы) проведено паталого-анатомическое  исследование,  при  котором выявлено массивное метастатическое поражение печени. Обследована зона билиодигестивного  анастомоза.  Анастомоз свободно проходим, ширина его составляла 17 мм.  Слизистая  в  зоне  анастомоза обычной окраски,  без признаков воспаления. В желчных протоках, желчном пузыре и отводящем отрезке тощей кишки до инвагинационного  клапана выявлялась светлая желчь без патологических примесей.  Стенка  желчного  пузыря  и  внепеченочных желчных протоков не утолщена,  слизистая гладкая, блестящая.
    Воспалительных изменений в желчном пузыре,  во внепеченочных желчных протоках выявлено не было.
    У всех больных после выполнения внутреннего  дренирования желчного дерева по разработанной в клинике методике желтуха купировалась в первые 2-3 недели с момента оперативного вмешательства.  Рецидивов  механической желтухи как в раннем послеоперационном периоде,  так и на протяжении всего  срока наблюдения за больными не зарегистрировали.
    Из пациентов, которым билиодигестивный анастомоз формировался  при доброкачественном поражении внепеченочных желчных протоков, 1 больной продолжает восстановительное лечение под наблюдением хирурга поликлиники.  У двух пациентов трудоспособность полностью восстановилась через 3 месяца с момента  выполнения операции. Одна больная, которой формирование билиодигестивного анастомоза дополнялось транспеченочным дренированием по Сейполу-Куриану,  находилась на II группе инвалидности 1,5 года. После удаления транспеченочных дренажей трудоспособность у данной пациентки восстановилась полностью, и она приступила к трудовой деятельности,  которой  занималась до операции.
    Проведенные исследования свидетельствуют, что внедрение в клиническую практику  методики  формирования  арефлюксного билиодигестивного анастомоза с инвагинационным клапаном тонкой кишки позволяет предупредить рефлюкс кишечного  содержимого в  желчные пути и развитие восходящего воспаления в билиарном дереве.
  ВЫВОДЫ     1. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют,  что  формируемый  клапан  в отводящей петле кишки в различные сроки после операции сохраняет свою форму и тканевую  структуру.  Заживление по линии шва билиодигестивного анастомоза протекает по типу первичного  натяжения.  Заброса кишечного  содержимого  в желчные пути и равитие рефлюкс-холангита в различные сроки после операции не происходит.
    2. Способ формирования  арефлюксного  билиодигестивного анастомоза, основанный  на  прецизионной  технике  наложения шва, позволяет исключить в раннем послеоперационном  периоде возникновение несостоятельности шва соустья,  а в отдаленные сроки наблюдения рубцовой его стриктуры.
    3. Билиодигестивный  анастомоз  с  арефлюксным клапаном тонкой кишки надежно предохраняет желчные пути от заброса  в них кишечного содержимого, что предупреждает развитие восходящего холангита и гепатита.
    4. Применение арефлюксного билиодигестивного анастомоза у пациентов с доброкачественными поражениями дистальных  отделов внепеченочных  желчных  протоков способствует их социальной и трудовой реабилитации.
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ     На основании вышеизложенного считаем возможным применение арефлюксного билиодигестивного анастомоза в следующих слючаях:
    1.     Холецистоеюноанастомоз при  раке  головки поджелудочной железы формируют,  когда в процесс вовлекается  только  дистальная часть холедоха,  пузырный проток достаточной ширины, проходим и впадает в общий печеночный проток выше опухоли на 2-3 см.
    2.    Гепатикоеюноанастомоз накладывают  при  распространении ракового процесса на проксимальную часть холедоха,  вовлечение в процесс пузырного протока,  впадение пузырного протока в общий печеночный проток у границы опухоли,  наличие хронических воспалительных изменений в желчном пузыре.
    При формировании билиодигестивного и межкишечного анастомозов целесообразно использование прецизионной техники наложения кишечного анастомоза.
  СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:     1. Арефлюксная гепатикоеюностомия при обтурационной желтухе // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.  Итоговых работ.- Иркутск.- 1995.- С. 252-253. / соавт. Жерлов Г.К./.
    2. Опыт применения арефлюксной гепатикоеюностомии при обтурационной желтухе опухолевого генеза // Опухоли висцеральных локализаций.- Томск.- 1995.- С. 87-88. / соавт. Жерлов Г.К./.
    3. Арефлюксные билиодигестивные анастомозы в лечении неоперабельных раков поджелудочной железы // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. Материалы IY научно-практической конференции "Акруальные вопросы гастроэнтерологии".- Томск.- 1996.- том 1: N 2.- С. 151-152. / соавт. Жерлов Г.К., Маевский А.И./.
    4. К вопросу об арефлюксной гепатикоеюностомии и холецистоеюностомии при неоперабельных раках головки поделудочной железы // Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного тракта.- Новосибирск.- 1996.- С. 78-79. / cоавт. Жерлов Г.К.//
    5. Обходные билиодигестивные анастомозы в лечении механических желтух // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. Материалы Y научно-практической конференции "Акруальные вопросы гастроэнтерологии".- Томск.- 1997.- том 1: N 5.- С. 251-252. / соавт. Жерлов Г.К./.
    6. Динамика изменений в печени при обходных билиодигестивных анастомозах // Тез. Докл. XYI (I) Росийской научной конференции "Физиология и патология пищеварения".- Краснодар-Геленжик.- 1997.- С. 152-153. / соавт. Жерлов Г.К./.
    7. Арефлюксные билиодигестивные анастомозы в лечении механических желтух опухолевого генеза // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. научно-практической конференции.- Иркутск.- 1997.- С. 406-407. / соавт. Чирков Д.Н./.
    8. Клапанный анастомоз желчных путей с кишечныком в хирургии механической желтухи // Аналы хирургической гепатологии. Материалы Y конференции хирургов-гепатологов "Актуальные проблемы хирургической гепатологии".- Томск.- 1997.- том 2.- С. 174. / cоавт. Жерлов Г.К./.
  СПИСОК УДОСТОВЕРЕНИЙ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗИАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ     1. А.с. N 1701294 СССР  Способ формирования клапана тонкой кишки: / Жерлов Г.К., Баранов А.И., Клоков С.С., Тарасевич И.С./.- Заявка ╧ 4609538 от 28 сентября 1988г.; опубликовано в Б.И.- 1991.- ╧ 48.- C.
    2. Способ формирования арефлюксного гепатикоеюноанастомоза с инвагинационным клапаном тонкой кишки: удостоверение на рац. предл. N 611, от 10.12.97г., выданное Военно-медицинским факультетом при СГМУ. /соавт. Жерлов Г.К./.