Автореферат Жестков И.В.

АРЕФЛЮКСНЫЙ ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗ
ПОСЛЕ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ

Томск 1998г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ     Правосторонняя гемиколэктомия до настоящего времени остается наиболее распространенной операцией при онкологических заболеваниях
правых отделов толстой кишки. Это обусловлено высокой распространенностью рака ободочной кишки от 6,1% до 7,5% (Юхтин В.И., 1988) из
общего числа злокачественных опухолей органов пищеварения среди населения развитых стран. Процент осложнений и неблагоприятных
исходов при указанных заболеваниях достигает 11,3-70% (Блохин Н.Н. 1981, Ганичкин А.М., Яицкий Н.А. и др. 1988; Холдин С.А., 1977;
Нестеренко Ю.А., 1978; Bokey E.L., Chapuis P.H. at all, 1995; Biondo S., Jaurrieta E., Jorba R. at all, 1997). Одним из грозных осложнений
правосторонней гемиколэктомии является развитие несостоятельности анастомоза от 6,8 до 25,1% (Никитин А.М., Баранов О.М. и др.1987;
Мышкин К.И., Темников А.И. 1985.). Смертность после правосторонней гемиколэктомии даже в крупных лечебных центрах продолжает
оставаться высокой, она составляет до 8,9% общей летальности (Воробьева Г.И., 1990; Дробни С., 1983).
    Исследованиями И.Ю Ибадова, Н.У. Шнигера, А.А. Шанько (1972г.) установлена связь между методикой формирования анастомоза и
выраженностью функциональных и органических послеоперационных расстройств. В настоящее время многие исследователи отмечают
повреждающее действие рефлюкса толстокишечного содержимого на слизистую оболочку тонкой кишки, ведущего к развитию
рефлюкс-энтерита.
    Одной из главных причин развития рефлюкс-энтерита является потеря замыкательной функции илеоцекального клапана, после
правосторонней гемиколэктомии, важнейшими функциями которого является регуляция поступления тонкокишечного содержимого в толстую
кишку и создание препятствия ретроградному поступлению содержимого толстой кишки в просвет тонкой (Степанов и соавт.,1989; Rosenberg
J.C., Didio Z.J,1970; ).
    Проблеме создания илеотрансверзоанастомоза моделирующего функции илеоцекального клапана посвящено большое количество работ,
однако, поиск оптимального вида анастомоза продолжается до настоящего времени (Карякин А.М., Иванов М.А. 1989, Анатасов Д., Анатасова
Д. 1993, Жученко С.П., Визнер А.Ф.,1997 и др.).
    В результате проведенного анализа представленных выше данных установлено, что, несмотря на огромный прогресс хирургии, результаты
оперативного вмешательства по поводу заболеваний правой половины толстой кишки не удовлетворяют хирургов. Следовательно, проблема,
связанная с разработкой новых способов формирования тонко-толстокишечного анастомоза, обладающего надежными арефлюксными
свойствами, остается актуальной.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ     Разработать способ формирования арефлюксного илеотрансверзоанастомоза с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов правосторонней гемиколэктомии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ     1. Разработать в эксперименте новый способ формирования арефлюксного илеотрансверзоанастомоза после правосторонней
гемиколэктомии.
    2. Изучить гистологическую картину сформированного илеотрансверзоанастомоза в различные сроки операции.
    3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты клинического применения правосторонней гемиколэктомии с формированием
арефлюксного илеотрансверзоанастомоза у больных с заболеваниями правой половины толстой кишки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ     Впервые разработан в эксперименте способ формирования арефлюксного илеотрансверзоанастомоза после правосторонней
гемиколэктомии.
    Результаты морфологического исследования сформированного илеотрансверзоанастомоза показали, что последний сохраняет свою форму и
тканевую структуру, как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде.
    Показано, что сформированный илеотрансверзоанастомоз не препятствует естественному прохождению кишечного содержимого, выполняет функцию запирательного механизма, тем самым предотвращает неблагоприятное воздействие толстокишечного содержимого на слизистую
оболочку подвздошной кишки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ     Разработанный арефлюксный илеотрансверзоанастомоз обеспечивает профилактику пострезекционных синдромов у пациентов, перенесших
правостороннюю гемиколэктомию по поводу злокачественных или доброкачественных заболеваний толстой кишки, позволяет улучшить
качество жизни данной категории больных, восстановить трудоспособность, избежать повторных реконструктивных операций.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:     1. Возможность формирования арефлюксного клапана в области илеотрансверзоанастомоза подтверждается результатами морфологического
исследования, которые свидетельствуют о сохранение структуры и формы слизистых и подслизистых слоев тонкой и толстой кишки в
различные сроки после операции.
    2. Формирование арефлюксного илеотрансверзоанастомоза не вызывает специфических хирургических послеоперационных осложнений и
не сказывается на течении послеоперационного периода у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию.
    3. Искусственный клапан выполняет арефлюксную функцию, предотвращая тем самым развитие моторно-эвакуаторных и регургитационных
синдромов.
РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ     Представленные в работе положения и методики используются в практике лечебных учреждений ЦМСЧ-81 г. Северск. Результаты
исследования внедрены в работу кафедры хирургии ВМФ Сибирского Государственного медицинского университета.
    Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре хирургических
болезней, курса усовершенствования врачей ФУВ Сибирского государственного медицинского Университета.
     Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей ЦМСЧ-81, г. Северск, 1994г., на
научно-практической конференции по онкологии г. Новосибирск, 1996г.
    По теме диссертации внедрено одно рационализаторское предложение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ     Диссертация изложена на 139 страницах, иллюстрирована 42 рисунками и 6 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 162 литературных источника, в том числе 92 отечественных и
70 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ     Экспериментальная работа выполнена на 10 беспородных собаках. Морфологическому исследованию подвергнуто 10 макропрепаратов и 50
микропрепаратов в срок 7, 30 дней 3, 6 12 месяцев поле операции.
    В работе анализируются результаты хирургического лечения 35 больных. Из больных 34(97,1%) пациента со злокачественными
новообразованиями правой половины толстой кишки, 1(2,8%) - с доброкачественным заболеванием (тромбоз сосудов брыжейки слепой
кишки).
    Среди них с локализацией рака в области илеоцекального отдела было 17(48,57%) человек, восходящей ободочной кишки - 11(31,42%),
печеночного угла поперечно-ободочной кишки - 6(17,14%) пациентов. Из них III стадия заболевания установлена у 18 пациентов, II стадия - у
16. Таким образом, 16(47,1%) больных оперировано при ранних стадиях заболевания. Метастатическое поражение регионарных
лимфатических узлов при исследовании операционного материала выявлено у 16(47,1%), все больные были с III стадией рака. Возраст больных от 42 до 82 лет. Средний возраст больных 61,8. Мужчин - 15 (44,8%), женщин - 19 (54,2%).
    Онкологическим больным перед выполнением оперативного вмешательства проводилось детальное обследование с использованием
общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики, с забором биологического материала и морфологического его
исследования.
    Рак толстой кишки у 19(55,9%) больных протекал с различного рода осложнениями: хронической анемией - у 15(44,1%) пациентов,
частичной обтурационной толстокишечной непроходимостью - у 4(11,7%). В порядке экстренной помощи выполнены 2 радикальные
операции: 1 больному - с явлениями обтурационной непроходимости без симптомов перитонита и 1 больному - с клиникой острого кишечного
кровотечения. 24(70,5%) человека имели сопутствующие заболевания, потребовавшие в предоперационном периоде специальной подготовки
или выполнения симультантной операции в ходе хирургического вмешательства.
    При выполнении операции придерживались следующих правил. Строго послойное рассечение и сшивание анастомозируемых органов.
Выполнение операции у больных раком толстой кишки по онкологическим принципам, т. е. достаточный объем резекции, удаление
регионарных лимфатических узлов. Соблюдение атравматичности - не накладывались раздавливающие зажимы на культю тонкой и толстой
кишок. Соблюдение асептичности - широкое использование механического шва, что уменьшает истечение кишечного содержимого.
    Способ осуществляется следующим способом. Выполняется правосторонняя гемиколэктомия по общепринятой методике с ушиванием
культи поперечно-ободочной кишки 2-рядными швами. Культя подвздошной кишки прошивается аппаратом УО-40 и берется на
швы-держалки. На протяжении 30-35 мм. мобилизуют конец тонкой кишки от сосудов брыжейки. Отступя на 5 мм. от механического шва
циркулярно рассекается серозно-мышечная оболочка тонкой кишки до подслизистой основы, обнажая последнюю на ширину 5 - 7 мм. На
расстоянии 6-8 см. от конца толстой кишки с противобрыжеечного края стенка кишки берется на швы-держалки, расстояние между которыми
25-30 мм. В этом месте отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку кишки на площади 25х50 мм. Приступают к наложению
анастомоза. Накладывают задний ряд швов: на толстой кишке шов проходит через край мышечной оболочки, на тонкой - отступив от
рассеченной мышечной оболочки на 25 мм. При этом швы располагают таким образом, чтобы брыжеечная часть кишки оказалась на середине
задней полуокружности будущего соустья. После наложения 5 - 6 швов производится их поочередное завязывание. Слизистые оболочки
тонкой и толстой кишки сшиваются двумя встречными кетгутовыми нитями, вначале - задней, а затем и передней полуокружности соустья.
На переднюю, полуокружность анастомоза накладывается 2-й ряд швов: на толстой кишке прошивается серозно-мышечная оболочка, отступив
от края ее рассечения на 5 мм. с выколом у края, на тонкой кишке шов проходит через серозно-мышечную оболочку, отступив от линии
внутреннего шва на 25-28 мм. После наложения 6-8 швов производится их поочередное завязывание. Для окончательного формирования
клапана по верхнему и нижнему краю анастомоза накладывают узловые серозно-мышечные швы на стенку толстой кишки. В месте, где
состыковываются стенки тонкой и толстой кишки накладывают шов, проходящий через их серозно-мышечную оболочку.
    Таким образом, в сформированном замыкательном аппарате илеотрансверзоанастомоза в просвет толстой кишки выступает "клапан",
состоящий из всех слоев тонкой и слизисто-подслизистого слоя толстой кишки. При этом в просвет толстой кишки выступает стенка, покрытая ее слизистой оболочкой, а зона внутреннего шва (подслизисто-слизистого) смещена в просвет клапана, открывающегося щелевидно на гребне
общей поперечной складки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЙ     Экспериментальная работа выполнена на 10 беспородных собаках; проведенные исследования позволили оценить возможность
формирования арефлюксного клапана в области илеотрансверзоанастомоза.
    Арефлюксная функция илеотрансверзоанастомоза изучена методикой пневмопрессии извлеченного органокомплекса в различные сроки
после операции. Запирательный механизм илеотрансверзоанастомоза, представленный клапаном, выдерживал нагнетание воздуха в толстую
кишку без рефлюкса в тонкую от 15 мм рт. ст. до 35 мм рт. ст. (1,9-4,43 кПа), на изолированном препарате.
    Проеденное гистологическое исследование позволило оценить состояние инвагинационного арефлюксного клапана в различные сроки (7,
30, дней, 3, 6, 12 месяцев) после операции.
    Полученные данные гистологического исследования зоны анастомоза, прилегающих участков тонкой и толстой кишок показывают, что в
ранние сроки (до 30 суток) в слизистой оболочке и подслизистой основе сформированного илеотрансверзоанастомоза происходит
последовательное развитие фаз асептического воспаления. Причем, воспалительно-деструктивные изменения носят в основном очаговый
характер и сопровождаются воспалительной реакцией и расстройством кровообращения. В собственной пластинке слизистой клапана на фоне
выраженного отека, полнокровия сосудов распространены густые инфильтраты, представленные лимфоидными, плазматическими клетками и
полинуклеарными лейкоцитами.
    В ближайшие сроки (от 30 до 60 суток) после операции в микроскопической картине превалируют процессы репаративной регенерации. В
воспалительных инфильтратах преобладают лимфо-гистиоцитарные клеточные элементы, плазматические клетки.
    Изучение динамики морфологической картины инвагинационного арефлюксного клапана в области илеотрансверзоанастомоза в сроки до 12
месяцев после операции свидетельствует об отсутствии выраженных дистрофических и дегенеративных изменений в структуре клапана,
постепенной нормализации морфологии слизистой, с явной тенденцией к полному восстановлению характерных для нее структурных
элементов.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ С ФОРМИРОВАНИЕМ АРЕФЛЮКСНОГО ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА.     Ранние послеоперационные осложнения общехиругического характера среди анализируемой группы больных возникли у 3(8,6%) пациентов.
У одного больного мы наблюдали послеоперационную нижнедолевую пневмонию, у второго - в раннем послеоперационном периоде
нагноение швов кожной раны. Послеоперационная летальность составила 2,8%, и связана она со смертью одного больного, оперированного по поводу рака восходящего отдела ободочной кишки, дивертикулеза сигмовидной кишки, на фоне сопутствующего тяжелого поражения миокарда. Смерть больного наступила на 6 сутки после операции от тромбоэмболии легочной артерии. Смерть с методикой операции не связана.
Средний послеоперационный койко-день составил 13*2.
    Из 35 оперированных пациентов в сроки до 2 месяцев обследовано 34 пациента. В сроки от 2 месяцев до 1 года обследовано 28 (80,0%)
больных и в сроки от 1 года до 6 лет после операции - 22 (62,9%) пациента.
    Большинство пациентов 16(47,1%) в первый год после операции вернулись к прежней работе. 2 больных являются инвалидами II группы:
1(2,9%) - по заболеванию легких, 1(2,9%) - по общему заболеванию, остальные 16(47,1%) человек являются лицами пенсионного возраста.
    Оптимальная масса тела или превышающая ее, установлена у 18(81,8%) пациентов, у 4(18,2%) вес был ниже физиологической нормы не
более чем на 4 кг. 20(90,9%) пациентов отмечали восстановление аппетита, 2(9,1%) - периодически отмечали снижение аппетита, но оно было связано с имеющимися сопутствующими заболеваниями поджелудочной железы. 17(77,3%) больных не придерживались диеты, а также регулярности в приеме пищи. 5(22,7%) пациентов ограничивали себя в приеме чрезмерно жирной пищи из-за сопутствующих хронического панкреатита и хронического холецистита, сахарного диабета. У 3(13,6%) больных периодически отмечалось вздутие живота, связанное с перееданием. Стул у всех больных был регулярным один, редко два раза в сутки. По консистенции стул был оформленный.
    У 1(4,5%) больной при нарушении диеты (молочные продукты, жирная пища) отмечалось вздутие живота, стул был до 3-4 раз в сутки,
кашицеобразный по консистенции. Подобные явления купировались при восстановлении диеты.
    Для объективизации клинических результатов нами проведены рентгенотелевизионное исследование, фиброколоноскопия с прицельной
биопсией и последующим морфологическим исследованием биоптатов, копрологическое исследование. В отдаленные сроки после операции
рентгенотелевизионное исследование проведено 22 больным.
    При введении бариевой взвеси под давлением 35-40 мм рт. ст. контрастное вещество в подвздошную кишку не поступало. При создании
избыточного давления в толстой кишке 40-60 мм рт.ст. отмечено прохождение контрастной массы через анастомоз в тонкую кишку у 9(40,9%)
пациентов. Длина анастомоза равнялась 2,0-2,5 см, ширина - 1,5-2,0 см. При антиперистальтических сокращениях толстой кишки и
ретроградном токе контрастной массы заброса контраста из толстой кишки в приводящие отделы подвздошной кишки не было. Приводящая
петля тонкой кишки до анастомоза была умеренно дилятирована в 2(9,1%) случаях. Сформированный арефлюксный механизм при создании
давления в ободочной кишке в пределах 35-40 мм рт.ст. предотвращает поступление контрастного вещества в подвздошную кишку у всех
пациентов. Для объективной оценки процессов заживления шва анастомоза в раннем послеоперационном периоде (от 9 до 14 суток) после
операции эндоскопическое
исследование выполнено 7(20,5%) больным. Область тонко-толстокишечного анастомоза имела вид выступающей в просвет толстой кишки
складки высотой 15-18 мм. По линии шва в области анастомоза выявлялась умеренная гиперемия, небольшая инфильтрация слизистой. У
1(2,8%) больного имелся налет фибрина по задней полуокружности анастомоза. Заживление тонко-толстокишечного шва по типу первичного
натяжения отмечено в 98,6% наблюдениях.
    В отдаленные сроки после операции эндоскопическое исследование проведено 22 пациентам. Эндоскопическое исследование проводилось
колоноскопами фирмы Olympus СF-1T20L. Слизистая оболочка толстой кишки в большинстве исследований не была изменена, у 6(27,2%)
больных имелись признаки хронического колита. В области анастомоза слизистая имела нормальную розовую окраску, инфильтрации
слизистой не выявлено, клапан был представлен поперечной складкой слизистой высотой от 15 до 22 мм. Створки клапана
тонко-толстокишечного анастомоза были сомкнуты в 20(91%) исследованиях, в 2(9%) случаях расстояние между створками клапана было 2-3
мм. При инсуфляции воздухом створки клапана оставались в сомкнутом положении, приоткрываясь лишь при введении форцепта, и в момент
прохождения тонкокишечного содержимого через анастомоз. При исследованиях старались осмотреть приводящей отдел тонкой кишки.
Проксимальнее зоны анастомоза определялась активно перестальтирующая тонкая кишка, слизистая ее умеренно гиперемирована. При
эндоскопическом исследовании приводящая петля тонкой кишки в 21(95,5%) случае визуально не изменена, в 1(4,5%) - была умеренно
расширенной.
    Эндоскопические исследования, проведенные больным в отдаленные сроки после правосторонней гемиколэктомии с формированием
арефлюксного илеотрансверзоанастомоза, показывают, что сформированный анастомоз выполняет барьерную функцию, позволяет избежать
воспалительных изменений слизистой оболочки тонкой кишки.
    При обследовании пациентов в отдаленные сроки после операции копрологическое исследование проводилось в 100%. Ежедневное
количество фекальных масс составило 100-250 г, по консистенции стул был пастозный. Окраска стула имела коричневато-кофейный цвет. При
микроскопическом исследовании определяли наличие непереваренных мышечных волокон, жиров, крахмала, клетчатки. Из 22 больных лишь у
2(9,1%) выявлялось повышенное содержание непереваренных мышечных волокон.
    Данные морфологических исследований биопсийного материала, полученных прицельной биопсией при фиброколоноскопии у 22 больных,
проживших 3 и более лет после правосторонней гемиколэктомии по поводу рака правой половины толстой кишки, подтверждают данные
клинических, рентгенологических и эндоскопических исследований. Результаты морфологического исследования согласуются с данными
клинического, рентгенологического и эндоскопического исследования. Отсутствие выраженных воспалительных изменений слизистой
оболочки тонкой кишки показывает эффективность сформированного арефлюксного илеотрансверзоанастомоза как барьера, препятствующего
поступлению толстокишечного содержимого в дистальные отделы тонкой кишки. Морфологическое изучение слизистой оболочки анастомоза
не выявило наличия атрофических или воспалительных изменений.
    Проведенные исследования свидетельствуют, что клиническое применение разработанной методики операции позволяет предупредить
развитие в раннем послеоперационном периоде специфических осложнений (несостоятельность швов анастомоза), а в отдаленные сроки
наблюдения моторно-эвакуаторных расстройств, в частности рефлюкс-энтерита.
ВЫВОДЫ:     1. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что формируемый арефлюксный инвагинационный
илеотрансверзоанастомоз в различные сроки после операции сохраняет свою форму и тканевую структуру, что обеспечивает его
функциональную полноценность.
    2. Способ формирования арефлюксного илеотрансверзоанастомоза после правосторонней гемиколэктомии, предусматривающий строго
послойное рассечение анастомозируемых органов и сшивание их с адаптацией подслизистой основы, позволяет исключить в раннем
послеоперационном периоде возникновение специфических хирургических осложнений (несостоятельность швов соустья) и уменьшить до
8,6% случаев общехирургические осложнения.
    3. Сформированный илеотрансверзоанастомоз не препятствует естественному продвижению кишечного содержимого, выполняет
арефлюксную функцию на пути ретроградного заброса тонкокишечного содержимого в подвздошную кишку, предотвращая развитие
рефлюкс-энтерита.
    4. Применение в клинике разработанного способа илеотрансверзоанастомоза позволяет получить в отдаленном послеоперационном периоде отличные и хорошие результаты в 95,2% случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ     Показанием к применению правосторонней гемиколэктомии с формированием арефлюксного илеотрансверзоанастомоза являются
онкологические заболевания правой половины толстой кишки, осложненное течение доброкачественных заболеваний правой половины
толстой кишки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ     1. Поперечный конце-боковой инвагинационный илеотрансверзоанастомоз при правосторонней гемиколэктомии // В кн.: Актуальные
вопросы восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ. Иркутск, 1995г. С. 160-162. (Соавт. Г.К.Жерлов).
    2. Способ формирования арефлюксного илеотрансверзоанастомоза при правосторонней гемиколэктомии //В кн.: Вопросы современной
медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции. Северск, 1994г. С. 14-16. (Соавт. Г.К.Жерлов).
    3. Способ создания арефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза при правосторонней гемиколэктомии // В кн.: Опухоли висцеральных
локализаций: Тезисы докладов Всероссийской конференции. Томск, 1995г. С. 89-90.
    4. Новый способ создания арефлюксного анастомоза после правосторонней гемиколэктомии // Внедрение новых технологий в
здравоохранение Сибири. Сборник научных статей - Новосибирск, 1996. - с. 47-48. (Соавт. Г.К.Жерлов).
    5. Оперативные вмешательства при раке правой половины толстой кишки // В кн.: Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного
тракта: Под редакцией док. мед. наук, проф. Е.М.Благитко. Новосибирск, 1996г. С. 99-101. (Соавт. Г.К.Жерлов).
    6. Сравнительная оценка методов операций при правосторонней гемиколэктомии //В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины:
тезисы докладов научно-практической конференции. - Иркутск, 1997. - с. 280-283. (Соавт. Г.К.Жерлов).
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ     Способ формирования арефлюксного илеотрансверзоанастомоза. Рац. предложение ╧600 от 03.04.96 года, выданное на
Военно-медицинском факультете при Сибирском государственном медицинском университете.