ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"Согласовано" Председатель УМС Комитета здравоохранения
Л. Г. Костомарова 12 января 2000 г.
"Утверждаю"
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П. Сельцовский 17 января 2000 г.
ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ, ТЕРАПЕВТОВ И НЕВРОЛОГОВ ПО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НА ЭТАПАХ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
Методические рекомендации (╧4)
Главный психотерапевт Комитета здравоохранения
Ю. П. Бойко 28 декабря 1999 г.
Москва 2000
Составители:
д.м.н. профессор И.П.Каткова, К.М.Н. доцент Ю.П.Бойко, к.м.н. доцент А.И.Аппенянский, к.м.н. Э.Л.ГончароваРецензент: директор Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, д.м.н. профессор В.Н.Краснов
Предназначение: для врачей терапевтов, неврологов,
психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников, главных специалистов органов здравоохранения, руководителей и работников амбулаторно-поликлинических учрежденийдля взрослого населения
Данный документ является собственностью Комитета здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения
1. Состояние психического здоровья населения и комплексность в работе участковых терапевтов, неврологов и психотерапевтов поликлиник
В условиях социально-экономического кризиса, связанного с переходом к рыночной экономике, происходят существенные изменения в состоянии психического здоровья населения.
В Москве отмечается быстрый (около 30% в год) рост заболеваемости неврозами, психосоматическими заболеваниями, психогенными расстройствами, расстройствами вследствие заболевания сосудов головного мозга и последствиями органического поражения центральной нервной системы. За последний год в Москве в 1,7 раза возросло число пациентов, в том числе и с психосоматическими заболеваниями, обратившихся за помощью в психотерапевтические кабинеты ЛПУ Комитета здравоохранения Москвы. При этом
регистрируемая заболеваемость отражает лишь 1/10 болезненности населения этими заболеваниями, подлежащими психотерапевтическому лечению. В РФ болезненность невротическими и пограничными расстройствами составляет 26% популяции, психосоматическими расстройствами ≈ 31%, в Москве, суммарно, около 50% населения.Психические расстройства часто ⌠скрываются■ под видом ⌠соматических масок■ у амбулаторных и стационарных больных соматического профиля: около 82% пациентов с болезнями кроворбраще-ния, 72% ≈ пищеварения, 69% ≈ опорно-двигатель.ной системы и кожи, в 35% при болезнях органов дыхания. Неучет психического фактора в лечении соматических заболеваний приводит к их утяжелению, затягиванию сроков лечения, росту затрат на обследование, лечение, содержание коечного фонда и др.
Рекомендации предназначены для психотерапевтов и врачей поликлиник, в первую очередь терапевтов и неврологов, и имеют следующие цели (табл. 1).
Для терапевтов и неврологов |
Для психотерапевтов |
1. Сформировать нацеленность на выявление у больных психических расстройств разной выраженности (раздел 1). 2. Помочь в Овладении основами их диагностики (раздел 2). 3. Помочь в овладении элементами первичной психотерапевтической помощи, а также совместной деятельности с психотерапевтами (раздел 3) . |
1. Помочь сформировать концепцию психотерапии в поликлинике для взрослого населения (разделы 1, 4.1,4.2). 2. Ознакомить с некоторыми организационными вопросами и особенностями оказания психотерапевтической помощи в Москве (разделы 4.3, 4.4). 3. Помочь подготовить занятия для врачей своей поликлиники по вопросам психотерапии (раздел 5 и все другие). |
2. Первичная диагностика психических расстройств (для терапевтов и неврологов территориальной поликлиники) 2.1. Концепция диагностики и лечения
Первичная диагностика психических расстройств в практике врача-интерниста поликлиники начинается с вопроса о том, насколько высказывания, поведение, весь образ жизни и течение соматического заболевания данного пациента соответствуют критериям понятия ⌠психическое здоровье■:
1. Осознание и чувство непрерывности и идентичности своего ⌠Я■.
2. Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.
3. Критичность к себе и своей психической деятельности и ее результатам.
4. Соответствие психических реакций силе и частоте жизненных воздействий и ситуаций.
5. Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами.
6. Способность планировать и реализовывать жизненные планы.
7. Способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Далее требует предварительного решения вопрос, к какой группе психических расстройств по МКБ-10 можно отнести признаки, выявленные у пациента, и могут ли быть эти признаки отнесены к разряд психотических или непсихотических.
Психические расстройства по МКБ-10:
FOO≈F09.
Органические, включая симптоматические,психические расстройства.
F10≈F19. Психические расстройства и расстройстваповедения, связанные с (вызванные) употреблением
психоактивных веществ.
F20≈F29.
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. F30≈F39. Расстройства настроения (аффективные расстройства). F40≈F48. Невротические, связанные со стрессом,и соматоформные расстройства.
F50≈F59. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами. F60≈F69. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте. F70≈F79. Умственная отсталость.F80≈F89.
Расстройства психологического (психического) развития. F90≈F98. Эмоциональные расстройства и расстройстваповедения, начинающиеся обычно в детском
и подростковом возрасте.
В случае психотических расстройств ведущая роль в лечении принадлежит психиатрам, наркологи лечат болезни, связанными с употреблением психоактивных веществ
(F10≈F19), психотерапевты подключаются, в основном, в стадии ремиссии и на этапе реабилитации. Основные признаки психотических (психозов) и непсихотических расстройств приведены в таблице 2.Предварительный диагноз психического расстройства должен быть подтвержден наличием у пациента конкретных психопатологических симптомов.
Табл. 2. Основные признаки психотических (психозов) и непсихотических расстройств
Психотические расстройства |
Непсихотические расстройства |
1. Грубая дезинтеграция психики, формальными признаками которой являются галлюцинации, бред. |
1, Адекватность психических реакций реальности по содержанию, но их неадекватная заостренность по силе и частоте проявления из-за резкого изменения чувствительности, реактивности ≈ поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие ситуации. |
2. Исчезновение критики (некритичность), невозможность осмысления реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования ее развития, в том числе в связи с собственными действиями, больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия. |
2- Сохранение критичности, но часто утрированной, эмоционально заостренной. |
3. Исчезновение способности руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей и оценки ситуации, своей морали, жизненных ценностей, возникает неадекватная ре~ акция на события, факты, людей и на самого себя. |
3. Слабости при регулировании своего поведения, ситуационная зависимость психопатологических проявлений. |
Основные психопатологические симптомы:
1. Расстройства ощущений, восприятий, представлений Гичер-, гипестезия, анестезия психическая
≈ повышение, понижение или полное отсутствие чувствительности при сохранности анализаторов. Сенестопатия ≈ интенсивные и тягостно переживаемые больными неприятные ощущения в различных частях тела. Метаморфопсии ≈ искаженное восприятие величины, формы и пропорции окружающих предметов. Иллюзии ≈ извращенное восприятие реально существующего объекта.Галлюцинации ≈ различные (несуществующие) звуки, оклики, призраки, голоса и т.д. Встречаются в структуре всех психотических, различают истинные и псевдогаллюцинации (простые ≈ зрительные, слуховые, тактильные, висцеральные, обонятельные, вкусовые; сложные ≈ со стороны нескольких анализаторов), гипногагические (при засыпании) и гипнопомпические (при пробуждении), психогенно возникающие ≈ картины психотравмы или внушенные.
Псевдогаллюцинации, в отличие от Истинных, осознаются как
нереальные, воспринимаемые ⌠внутренним оком■ как ⌠сделанные■, ⌠чуждые■, проецируются в субъективное пространство, ⌠внутри головы■, убеждение, что эти образы видят и другие люди, почти всегда отсутствует.
Деперсонализация ≈ отчуждение от самого себя, расстройство сознания личности, больные наблюдают себя как бы со стороны, при утяжелении этого симптома дело доходит до отчуждения больными своих мыслей и действий, до сделанности поступков (психический автоматизм). Дереализация ≈ реальный мир предстает как бы мертвым, ⌠чуждым■, ⌠нарисованным■.
2. Нарушения памяти
Гипер-, гипомнезия ≈ усиление, ослабление памяти, амнезия ≈ выпадение памяти (ретро-, антеро-, кон -, антероретроградная а.) ≈ на события до, после, во время психоза или бессознательного состояния, фиксационная ≈ неспособность запоминать текущие события, прогрессирующая ≈ неспособность запоминать и опустошение памяти, начиная с наиболее поздних и до событий детства.
Обманы памяти: псевдореминисценции ≈ воспоминания о действительных событиях переносятся в иной временной промежуток, криптомнезии ≈ исчезают различия между действительно происходившими и увиденными во сне, прочитанными событиями. Эхомне-зии ≈ убежденность, что похожее событие уже было в прошлом. Конфабуляции≈ложные воспоминания, ⌠галлюцинации памяти■.
3. Патология рационального познания
Навязчивости (обсессии ≈ от obsido ≈ захватить, завладеть) ≈ принудительные, неодолимые мысли, воспоминания, страхи, стремления, действия при понимании их болезненности и критическом к ним отношении, могут быть крайне тягостными по содержанию.
Сверхценные идеи ≈ связаны с переоценкой своих биологических, психологических или творческих свойств, социальных факторов: дисморфофобические, ипохондрические, сексуальные, самосовершенствования, изобретательства, виновности, сутяжничества и др.
Бредовые идеи ≈ непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в среде, являются формальным признаком психоза.
Похожие идеи бывают и у здоровых людей, они часто упорно отстаивают их, но для бреда важны патологическое основание для его возникновения и патологическая логика (⌠безумие со смыслом■, ⌠гениальная глупость■). Бред изолирует больного, он одинок.
В практике интерниста могут встретиться сенсорный бред ≈ у больного сенестопатиями, индуцированный бред ≈ у близких и родственников психически больных.
4. Расстройства внимания
Рассеянность ("часто при утомлении, при астенических состояниях), повышенная отвлекаемостъ, инертность (малая подвижность) внимания, апрозексия ≈ полное выпадение внимания.
5. Нарушения темпа, подвижности, целенаправленности мышления и строя речи
Ускорение ≈ простые ассоциации, резкая смена тем, мысли поверхностны, непродуктивны, непредусмотрительны. Заторможе-ние ≈ больные жалуются, что мысли и представления образуются с трудом, их мало, содержание однообразно, бедно. Обстоятельность мышления ≈ замедление образования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих, не отличают главное и второстепенное, обильны детали и мелочи, мышление непродуктивно. Тугоподвиж-ность (торпидность, вязкость) ≈ выраженная затрудненность последовательного течения мыслей, сопровождаемая замедленностью, крайней тягучестью. Паралогическое мышление ≈ соединение несопоставимых обстоятельств, явлений, положений; объединение противоречивых идей, образов с произвольной подменой одних понятий другими, соскальзывание с основного ряда мышления на побочный, мысль теряет стержень, часто с утратой логической связи ≈ мышление с ⌠выкрутасами■. Резонерство ≈ пространные разглагольствования по несущественному поводу ≈ непонятно, зачем говорит. Аморфность ≈ нечеткие понятия, хотя речь построена правильно, но непонятно, о чем говорит. Бессвязность мышления (инкогеренция) ≈ неспособность к образованию ассоциаций, к соединению восприятий, понятий, к элементарным обобщениям. Персеверация мышления ≈ резко затруднены ассоциации, длительно преобладает одна какая-либо мысль, представление, так, правильный ответ на первый вопрос больной упорно повторяет и на ряд последующих вопросов иного содержания.
6. Патология волевой сферы
Гипо- и абулия ≈ бедность, вялость, понижение или полное отсутствие волевой активности, побуждений, бездеятельность, ослабление внимания, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения вследствие исчезновения откли-каемости.
К частным видам снижения активности относятся анорексия нервная ≈ стремление к похуданию, преимущественно у девушек, обусловленное опасением ожирения, психическая ≈ утрата чувства голода, отказ от пищи при депрессии, кататонии, по бредовым мотивам, снижение либидо, торможение оборонительных реакций.
Гипербулия ≈ усиление побуждений, повышенная деятельность, порывистость, инициативность, говорливость, подвижность. Выделяются г. эйфорическая, психопатическая ≈ полимотивность при сиюминутно возникающих желаниях, они непоследовательны, быстро угасают, дементно-эгоцентрическая ≈ утилитарно-эгоистические и гедонические побуждения и поступки, дементно-асемичес-кая ≈ суетливая псевдоделовитость без логического осмысления поступков с симптомами апраксии; в группу входят булимия (полифагия), гиперсексуальность (сатириаз, нимфомания).
7. Патология эмоций и настроения
Депрессивный аффект, депрессия, субдепрессия, тоске подробно описаны в разделе 2.3. Дисфория ≈ угрюмое, ворчливо-раздражительное, злобное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, ожесточенностью, взрывчатостью, злобностью. Тревога ≈ внутреннее волнение, беспокойство, стеснение и напряжение в груди, предчувствие и боязливое ожидание беды. В отличие от тоски тревога является активирующим аффектом. Растерянность ≈ изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности. Страх ≈ чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий, действий и т.п., по степени ≈ от тревожной неуверенности или стеснения в груди до состояния ужаса.
Гипертимия (маниакальный аффект, мания) ≈ повышенное радостное настроение с усилением влечений, деятельности, ускорением мышления и речи, чувством силы и здоровья, отвлекаемость, поверхностность суждений, болтливость, гипермнезия, идеи величия, неутомляемость, сокращение сна. Гипомания ≈ небольшой по выраженности маниакальный эффект. Эйфория ≈ беспечное довольство, пассивная радость с замедлением мышления (вплоть до персеверации). Благодушие ≈ эмоциональное состояние с оттенком довольства, беспечности без стремления к деятельности.
Гневливость, аффективное исключительное состояние ≈ бурный гнев с сужением сознания, неадекватными поступками, агрессией, сопровождающаяся выраженными вегетативными расстройствами и нередко сменяющаяся эмоциональным ступором.
Амбивалентность ≈ одновременное сосуществование двух про
тивоположных по знаку эмоциональных оценок одного и того же факта, человека, события. Паратимия ≈ неадекватный по поводу, качеству и выраженности аффект. Симптом стекла и дерева ≈ сочетание притупления чувств с повышенной чувствительностью, душевной хрупкостью. Эмоциональная слабость, лабильность, слабодушие ≈ резкие колебания настроения от повышения к понижению (от сентиментальности к слезливости) по незначительному поводу, гиперестезия. Аффективное оцепенение ≈ стойкое напряженное аффективное состояние, не зависящее от внешней ситуации. Эмоциональное обеднение (тупость) ≈ безразличие, душевная холодность, равнодушие, может сопровождаться брутальностью и агрессией. Апатия ≈ полное равнодушие, безучастность ко всему окружающему и своему положению, бездумность.
8. Извращение влечений, побуждений и мотивов к деятельности
Импульсивные действия ≈ без контроля сознания, внезапны и стремительны, немотивированны и бессмысленны (нападение на первого встречного и др.). Импульсивные влечения ≈ острые стремления, овладевающие рассудком, подчиняющие себе все поведение больного. Воспоминание о времени их господства неполное и непоследовательное. В отличие от навязчивостей импульсивные действия и влечения возникают периодически и реализуются неотвратимо, без внутренней борьбы и сопротивления. Выделяют дипсоманию ≈ запой, дромоманию ≈ стремление к перемене места, клептоманию ≈ страсть к воровству, пироманию ≈ к поджогу, ⌠Плюшкина симптом■ ≈ собирание выброшенных, негодных предметов (чаще в старческом возрасте), патологическое извращение аппетита ≈ поедание несъедобного (гвоздей и др.), экскрементов ≈ копрофагия, перверзии и др.
Гипо-, акинезия ≈ двигательное угнетение, сопровождающееся обеднением и угнетением движений до полной обездвиженности, прекращения произвольных движений. Мутизм ≈ активный и пассивный отказ от речи (молчание). Кататонический ступор может сопровождаться негативизмом (отказ от выполнения любого движения или сопротивление пассивному движению) или восковой гибкостью (каталепсия) с длительным сохранением приданной больному или отдельным частям его тела позы. Иногда ступор сопровождается оцепенением со страхом, ужасом, растерянностью и изменением самосознания, иногда развивается экстаз, возникают фантастические переживания, галлюцинации, бред или опустошение сознания.
Ступор может развиваться при депрессии (мрачное оцепенение), в ответ на переживание страха, ужаса, катастрофы, внезапной смерти близкого человека, в результате токсического или инфекци-
онного поражения, может сопровождаться полной безучастностью (адинамическое, аспонтанное, абулическое состояние).
Кататоническая гиперкинезия ≈ двигательное возбуждение с преобладанием двигательных и речевых стереотипии (однообразное повторение больным одних и тех же слов и словосочетаний или движений, гримасничанье, вычурность движений и поз, неадекватная аффекту мимика, импульсивность поступков и отдельных движений, негативизм, амбивалентность, автоматичное повторение речи (эхолалия) и движений (эхопраксия) окружающих, нарушения мышления (в виде разорванности или инкогерентности) и речи ≈ верби-герация, мимоговорение). Оно может сопровождаться автоматизированными, неосознаваемыми действиями, галлюцинациями, бредом. Тревожно-депрессивная гиперкинезия (меланхолический раптус) ≈ двигательное возбуждение, сочетающееся с безысходным отчаянием, мучительной, невыносимой тоской, стонами, рыданиями, попытками самоповреждений. Тревожное возбуждение ≈ общее двигательное беспокойство (ажитация) с тревогой и страхом разной выраженности (от ⌠нервного■ почесывания шеи до битья головой об стену). Эпилептическое (эпилептиформное) возбуждение сопровождается дисфорией или сумеречным сознанием, злобными действиями (до нанесения увечий, убийства) или восторженным экстазом с галлюцинациями. Паническое возбуждение≈бессмысленное, иногда в форме ⌠двигательной бури■, возникает при внезапных очень сильных потрясениях.
Под влиянием бредовых и галлюцинаторных переживаний могут возникать агрессивные и аутоагрессивные действия.
Уточненный диагноз и статистическая кодировка психического расстройства и расстройства поведения в Российской Федерации производится исключительно на основании документа МЗ РФ ⌠Психические расстройства и расстройства поведения (FOO≈F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации■. ≈ Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б. -М.: Минздрав России, 1998. 512 с., который предназначен ⌠для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь■. ISBN 5-86002-074-Oc.
Документ в формате
Word 6.0. может быть получен бесплатно в Городском оргметодотделе по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы (ул. акад. Анохина, 22, корп.2, к.213, тел.430-34-50).Непсихотические (невротические, постстрессовые и сомато-формные) расстройства
(F40≈F48 по МКБ-10) носят также название ⌠пограничных■, психосоматических.При них психическая проблема, зарождаясь на основе неадекватной оценки существующих соматических симптомов, по бессознательным механизмам приводит к угнетению ⌠саногенных инстинктов■, формированию пассивного отношения к болезни, к ее ⌠хро-низации■, снижению эффективности лечения, и, по закону ⌠порочного круга■, к усилению симптомов психического расстройства. Лечение затягивается, эти особенные больные требуют комплексного лечения у интерниста и у психотерапевта, иначе они длительно курсируют между кабинетами разных врачей и лабораторий, нередко у медицинского персонала к ним вырабатывается негативное личностное и профессиональное отношение, которое эти больные чувствуют и их состояние становится еще более тяжелым. В лечении этих расстройств решающая роль принадлежит психотерапии.
На основании изложенных выше критериев врач-интернист должен своевременно установить у пациента предположительный диагноз психического расстройства, направить его на консультацию к психотерапевту (к психиатру, наркологу) и, если диагноз психического расстройства будет подтвержден, в дальнейшем проводить лечение совместно с психотерапевтом (психиатром, наркологом). При этом следует обеспечить полноценную диагностику и лечение соматического заболевания.
2.2. Направление на консультацию и/или лечение к психотерапевту (психиатру
)При выявлении у пациента симптомов расстройства сознания, включая кому, бреда, галлюцинаций, тяжелой депрессии или маниакального состояния с двигательным возбуждением или ступором, следует вызвать ⌠по скорой■ психиатра для госпитализации больного (схема
1).Симптомы расстройства сознания:
1. Больной отрешен от действительности. Реальные события не.,при-влекают его внимания, а если и воспринимаются им, то лишь частично и непоследовательно. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.
2. Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной личности.
3. Мышление пациента резко расстраивается, ассоциативный процесс упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной.
4. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.
В ряде случаев указанные симптомы могут наблюдаться у лиц с
11
наркотическим, алкогольным опьянением или другими интоксикациями. Следует дифференцировать эти состояния также с мозговыми катастрофами, комой травматического происхождения, диабетической комой и др.
Если у больного имеются симптомы, характерные для ремиссии или начинающегося психотического состояния ≈ иллюзии, галлюцинации, бредовые построения, изменение аффекта, но без выраженного возбуждения и изменения сознания, необходима консультация психиатра ПНД по месту жительства, в дальнейшем лечение должно проводиться по плану, согласованному с психиатром (наркологом ≈ при употреблении больным психоактивных веществ).
Схема 1
Первое обращение пациента по поводу жалоб на психическое расстройство (к терапевту, неврологу, другому врачу соматического профиля}^
Анализ предъявляемых больным жалоб и объективных симптомов психического расстройства и их первичное распределение на группы (острое психотическое состояние хроническое психотическое состояние, непсихотическое психическое расстройство) в соответствии с указаниями раздела 2 данных ⌠Рекомендаций■
Решение вопроса об организации госпитализации, специализированного амбулаторного лечения в других ЛПУ или консультаций
Госпитализация, направление на консультации
В ПНД. наркологический диспансер или в психиатрический стационар больных с острыми и хроническими психотическими заболеваниями и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных вещест[
К психотерапевту своей поликлиники, городской психотерапевтической поликлиники ╧223 или одной из поликлиник своего административного округа при наличии непсихотических расстройств и расстройств поведения
Дальнейшая работа с пациентом
Лечение соматических (психосоматических) расстройств по совместному с лечащим психиатром (наркологом) плану с использованием элементов психотерапии в соответствии с разделом 3.1. ⌠Рекомендаци
Лечение соматических (психосоматических) расстройств по совместному с лечащим психотерапевтом плану с использованием элементов психотерапии в соответствии с разделом 3.1. ⌠Рекомендаций■
Выявление симптомов, укладывающихся в непсихотический регистр психических расстройств (табл. 2), требует консультации пациента у психотерапевта. В дальнейшем лечение проводится совместно с психотерапевтом.
2.3. Основные психические состояния, сопутствующие соматическим заболеваниям
Соматические расстройства возникающие вслед за психогенными расстройствами, в т.ч. невротическими, называются психосоматическими. Соматопсихические, в т.ч. невротические, расстройства формируются на базе хронического соматического расстройства;
соматические маски психических расстройств ≈ имитирующая сим
птоматика, псевдосоматические жалобы и множественные вегетативные нарушения.
Основные наиболее часто встречающиеся в общемедицинской практике психические расстройства, сопутствующие соматическим расстройствам:
1. Депрессивные состояния
Депрессивная триада: отрицательная, уничтожающая оценка собственной личности, внешнего мира, будущего. Больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов, эмоциональной реактивности и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости (даже при незначительном усилии) и сниженной активности. У него снижены способность к сосредоточению и вниманию, чувство уверенности в себе, имеются идеи виновности и уничижения (даже при легкой депрессии), мрачное видение будущего, имеются идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид, нарушенный сон, сниженный аппетит и потеря в весе (критерием обычно считается 5% потеря в весе в течение последнего месяца), выраженное снижение либидо. Настроение мало колеблется в течение дней, часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние
и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями.Дистимия
≈ хроническое депрессивное настроение, которое не достигает тяжести депрессии. Большую часть времени (часто месяцами) такие пациенты чувствуют усталость и сниженное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни.2. Фобические и тревожные расстройства
Тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами, которые в настоящее время не являются опасными. Такие ситуации характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха (от легкого дискомфорта до ужаса). Тревога может концентрироваться на, отдельных
13
симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно представление о попадании в фобическую ситуацию заранее вызывает тревогу. У больных возникает, например, страх заболевания при возможном соприкосновении с инфекцией, или загрязнении и др.
3. Состояния навязчивости
Разнообразные фобии, тревожные сомнения, ритуалы, ⌠умственная жвачка■ и др. В одних случаях больного беспокоит какая-либо конкретная навязчивость, в других они разнообразны и усложнены ритуальными действиями. Навязчивости нередко делают больных неработоспособными, лишают их возможности выполнять домашние обязанности, общаться с окружающими и жить обычной жизнью. Преобладает угнетенное настроение с чувством безнадежности, неполноценности, душевной уродливости, ипохондрическими сомнениями. Навязчивости могут протекать с вегетативными симптомами тревоги или без них. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией.
4. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Эти расстройства определяются на основе симптомов, течения и наличия причины ≈ исключительного стрессового события или значительного изменения в жизни, приведшего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам.
Посттравматическое стрессовое расстройство ≈ отставленная <от нескольких недель до 6 месяцев после травмы) и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования и др.).
Для него типичны: эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства ⌠оцепенелости■ и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от ситуаций, напоминающих о травме.
Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на
14
нее. Обычно повышены вегетативная возбудимость, реакции испуга и бессонница, тревога и депрессия, часты суицидальные идеи, избыточное употребление алкоголя или наркотиков.
Расстройство приспособительных реакций ≈ состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие человеку жить, думать, работать, любить и т.д. (миграция, положение беженца, безработного, одиночество пожилых и др.) ≈ депрессивное настроение, тревога, беспокойство. Больной может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, особенно подростки.
Другие реакции на тяжелый стресс ≈ возникают в связи, с тяжелым соматическим заболеванием. Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции).
При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших; признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего ⌠предохраняющего■ от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой^ исключение любой информации, воспринимаемой как ⌠стреесор-ная■, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).
Иногда больные стремятся к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды (⌠ипохондрия здоровья■), доминируют идеи полного восстановления ⌠любой ценой■ физического и социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли ⌠переломить■ ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, ⌠модернизировать■ лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям.
Синдром патологического отрицания Полезны распространен преимущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.). Чаще наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода, инвалидизации, необратимых изменений в организме.
15
5. Диссоциативные расстройства
Истерическое состояние ≈ включено в число диссоциативных расстройств (F44 МКБ-Х): выраженная эмоциональная лабильность с бурным проявлением чувств, быстрой сменой симпатии и антипатии. Мимика, жесты больных и все их поведение искусственны, театральны, жеманны. Содержание речи образно, сообщаемые факты преувеличены, порой желаемые выдаются за действительные, излагаются с усиленной аффектацией. Больные внушаемы и еще более самовнушаемы. ⌠Классический■ истерический припадок сейчас редок, ограничивается громким судорожным плачем, иногда воплем, заламыванием рук, дрожанием всего тела, подкашиванием ног с судорожной попыткой удержаться от падения, иногда медленным сползанием на пол. Наряду с такими психическими особенностями обнаруживаются различные функциональные по природе, но чрезвычайно разнообразные по проявлениям расстройства: параличи, парезы, боли, слепота, глухота, немота и др.
Синдром Мюнхгаузена ≈ склонность к самовнушению и псев-дологии с повторными обращениями в медицинские учреждения по поводу самоповреждений (иногда очень тяжелых) или мнимых острых заболеваний. Нередко больные в связи с этим подвергаются неоправданным хирургическим вмешательствам.
6.
Соматпформные расстройстваПовторяющееся возникновение жалоб наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Часто наблюдается некоторая степень истерического поведения. направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в наличии у себя заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.
Соматизированное расстройство
Множественные, много лет повторно возникающие и часто видоизменяющиеся симптомы. Пациент прошел длительный и сложный путь, были получены негативные результаты обследований, мог подвергнуться бесполезным операциям. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но чаще это желудочно-кишечные (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.) или аномальные
16
кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы. Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревоги.
Течение хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения, чаще у женщин с молодыхлет. Нередки зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седати-ками или анальгетиками).
Ипохондрическое расстройство
При нем сочетаются:
а) наличие постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам;
б) постоянное неверие различным докторам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы.
Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание, но убежденность в наличии заболевания обычно раз от раза меняется, больной называет то одно заболевание, то другое, то два или более. Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога. Расстройство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет. В ряде случаев на первый план выходит стремление к преодолению ⌠недуга■ (см. также раздел 4).
Устойчивое соматоформное болевое расстройство
Постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена соматическим расстройством и появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами. Для таких больных ценно отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков.
В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождается сверхценным стремлением к ее преодолению за счет собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и бру-тальностью, и, в выраженных случаях, может вызывать различной степени аутоагрессию.
Наиболее часто приходится дифференцировать это расстройство с истерической переработкой органической боли. Такие больные, пока еще нет определенного диагноза, становятся пугливыми, обиженными, у них формируется поведение, ориентированное на поиск внимания.
17
Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы
Жалобы на расстройства систем или органов, которые находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой (⌠невроз сердца■), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе (⌠невроз желудка■ и ⌠нервный понос■), к мочеполовой системе. Сюда относятся синдром да Коста, нейроциркулятор-ная астения, психогенные формы аэрофагии, кашля, диспепсии, дизурии, метеоризма, глубокого и частого дыхания, мочеиспускания раздраженного кишечника, пилороспазма.
Первый тип жалоб, предъявляемых такими пациентами, отражает объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, потение, покраснение и тремор). Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими ощущениями мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения.
У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством.
Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:
а) симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;
б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;
в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;
г) отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы.
Другие соматоформные расстройства
Жалобы ограничиваются отдельными системами либо частями тела. Повреждений тканей при этом не имеется.
Сюда же относятся другие, кроме описанных выше, расстройства ощущений, возникающие вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями и проблемами или приводят к росту внимания к пациенту со стороны других лиц или медиков (например: ощущения разбухания, движений по коже и парестезии (покалывание и/или онемение), ощущение комка в горле, вызывающее дисфагию, другие формы дисфагии, психогенная кривошея и другие расстройства, сопровож
дающиеся спазмоидными движениями, психогенный зуд, психогенная дисменорея, скрежетание зубами.
7. Другие невротические расстройства Неврастения (синдром утомляемости)
Жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, часто проявляется снижение профессиональной и бытовой продуктивности, ассоциации или воспоминания отвлекают, нет возможности сосредоточиться, мышление непродуктивное.
В других случаях преобладают физическая слабость и истоща-емость после минимальных усилий, с болями в мускулах и невозможностью расслабиться.
Обычны головокружение, головные боли напряжения и чувство общей неустойчивости, озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония и небольшая подавленность и тревожность. Часты бессонница или сонливость, сон не приносит отдыха и свежести. Характерны раздражительная слабость, повышенная чувствительность, возбудимость, чрезвычайная впечатлительность, неоправданный оптимизм и пессимизм, утрата психического равновесия, самообладания из-за любой мелочи, пустяка, их легко растрогать, они сентиментальны, слезливы (эмоциональная слабость, недержание аффекта).
Настроение лабильно, то неадекватно повышается, то ≈ безнадежно падает. Часто они не переносят яркого света, громких звуков, резких запахов. При отдыхе силы восстанавливаются медленно.
Работа, требующая напряжения внимания, выполняется с трудом, затруднено запоминание нового и воспроизведение необходимого в данный момент материала. Непроизвольно возникают посторонние, не относящиеся к делу мысли, воспоминания, часто в виде чувственно ярких представлений.
Иногда присущи нетерпеливость и постоянная тяга к деятельности даже в обстановке отдыха (⌠усталость, не ищущая покоя■). Нередко присоединяются навязчивости, фобии, истерические симптомы, иногда дистимия.
Неврастенический синдром всегда появляется после физического заболевания (особенно гриппа, вирусного гепатита или инфекционного мононуклеоза).
В случаях преобладания жалоб на умственную утомляемость и при наличии объективно выявляемых признаков снижения психической продуктивности необходимо дифференцировать с астенической депрессией, а также с астеническими проявлениями ⌠бедной симптомами■ шизофрении.
19
Синдром деперсонализации-дереализации
Пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает, что его движения и поведение как бы не его, что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным, окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли.
Иногда он видит себя со стороны или как будто он умер. Наиболее часты жалобы на утрату эмоций. При этом он понимает, что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (критика сохранна).
Наиболее часто феномен деперсонализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического и обсессивно-ком-пульсивного расстройства, похожие жалобы могут быть у психически здоровых лиц при усталости, сенсорной депривации, галлюциноген-ной интоксикации или при засыпании или просыпании.
3. Элементы психотерапии в работе терапевта, невролога поликлиники
В общей медицинской практике целесообразно использовать элементы рациональной и поведенческой психотерапии.
Метод рациональной психотерапии включает разъяснение причин и механизмов развития заболевания, его связей с различными неблагоприятными факторами, в том числе психологическими, переубеждение пациента на основе аргументированных доказательств в его неверных умозаключениях о болезни, ошибочных трактовок:
1. Разъяснение сущности заболевания, его причин с учетом возможных психосоматических связей, формирование ясного понимания и активного отношения к болезни, устранение дополнительных источников и формирование установки на собственный активный контроль болезни и процесса лечения;
2. Убеждение ≈ коррекция как когнитивного (мыслительного), так и эмоционального отношения к болезни;
3. Переориентация установок и системы ценностей больного, прежде всего в отношении к болезни, психологическое выведение его за пределы болезни;
4. Психагогика ≈ создание позитивных перспектив для пациента по выздоровлении.
У каждого больного складывается собственное представление о
20
своем недуге ≈ внутренняя картина болезни (см. раздел 4.1). При этом, для одних пациентов характерна недооценка тяжести состояния, пренебрежительное отношение или отрицание болезненных расстройств (анозогнозия), другие, напротив, каждому симптому уделяют чрезмерное внимание, переоценивают тяжесть заболевания, подвержены ипохондрическим переживаниям вплоть до необоснованного страха смерти (гипернозогнозия). Третьи адекватно оценива-ют состояние своего здоровья и ведут соответствующий ему образ жизни. Для первых типично позднее обращение к врачу, несоблюдение лечебного режима и назначений, вторые, с множественными жалобами, посещают кабинеты разных специалистов, имеют порой необоснованно тяжелые диагнозы, не получают удовлетворения от лечения.
Задача врача ≈ помочь больному сформировать адекватное представление о своей болезни, устранить источник излишних тревог, снять ятрогенные наслоения, мотивировать больного на выполнение намеченного плана обследования и лечения, прояснить его перспективы и факторы, улучшающие прогноз.
Одни и те же действия врача, способы убеждения окажут различное действие на разных пациентов. У одного шутка ⌠жить будете
■ повысит настроение, у тревожного больного может прозвучать приговором, свидетельством тяжелого недуга. В работе с тревожно-мнительными пациентами вообще важно тщательно подбирать слова, чтобы неосторожное высказывание, даже сделанное за закрытой дверью кабинета, не стало причиной ятрогении.Необходимо различать людей по внешнему виду, выражению лица, активности, поведению, манере речи и общения, способу предъявления жалоб, отношению к лечебно-диагностическим процедурам.
Самоуверенными, ⌠вечно занятыми■ больными, ⌠карьеристами■ болезнь отрицается (анозогнозия), так как внутренне равноценна угрозе благополучию, ⌠их занятость не позволяет■ правильно оценить серьезность ее симптомов. Им важно понять, что болезнь объективно мешает их жизни и успехам ≈ признание болезни и готовность лечиться более выгодны, чем ее отрицание.
Другим свойственны некоторая несерьезность, неадекватно повышенное настроение, излишнее стремление к многообразной и беспорядочной деятельности. Они склонны чрезмерно оптимистично воспринимать жизнь и себя. Здесь иногда может помочь некоторое преувеличение возможной опасности болезни, неоднократное повторение, рассуждение о том успехе, которого можно достичь, справившись с болезнью.
21
Иначе проявляется анозогнозия у депрессивных пациентов, апатичных, со сниженнной самооценкой. Внутренне они не готовы или не хотят лечиться. Здесь необходима помощь психотерапевта. Можно деликатно, наводящими вопросами подвести пациента к осознанию саморазрушающего характера их поведения. Эта мысль, сформулированная и произнесенная больным вслух, иногда может оказать пробуждающее действие.
Другие больные с депрессией переоценивают тяжесть своего заболевания (гипернозогнозия), например, при ларвированной (маскированной, латентной, улыбающейся) депрессии. Для них характерны стертость аффективных расстройств и преобладание соматической и вегетативной симптоматики. Больные жалуются не на настроение, они предъявляют вполне конкретные жалобы на боли различной локализации, расстройства дыхания, напоминающие астматический приступ, сенестопатии, вегето-сосудистые расстройства, нарушения сна, подовую дисфункцию. При этом объективные данные не согласуются с тяжестью жалоб.
Такой больной не связывает свои соматические жалобы с психическим неблагополучием, его могут даже раздражать подобные предположен ия.
Надо предложить ему лечение у психотерапевта, заострив его внимание на стертых проявлениях депрессии, осознании изменений в мироощущении по сравнению с прошлым собственным опытом, связи появления соматических расстройств с этими изменениями, показать истинную причину страданий.
Рациональная психотерапия рассудочным и склонным к анализу людям состоит в доступном пониманию больного, четком и последовательном разъяснении происхождения и значения симптомов, обсуждении результатов анализов, с акцентом на положительную динамику, обоснованном рассеянии возникающих сомнений, ⌠железной■ логике в рассуждениях врача. Важно, чтобы позитивные выводы по ходу беседы делал сам пациент.
Для категоричного и ⌠упрямого■ пациента мнение врача может не быть поначалу решающим, но он нередко преклоняется ⌠перед наукой■. С ним надо говорить авторитарно, уверенно, иногда ≈ наукообразным непонятным ему языком, объясняя, например, что с точки зрения науки соматически он благополучен, что подтверждается результатами дополнительных исследований, демонстрируя их ему вместе с заключениями (ЭКГ, ЭЭГ, рентгенограммы и др.).
Для истероидных больных характерна ⌠условная желательность■ болезни, когда порой незначительные симптомы дают больному ⌠выгоды■ ≈ выход из тяжелой для него ситуации, привлечение
к себе внимания близких или посторонних людей ≈ происходит ⌠бегство в болезнь■. Вопреки лечению жалоб становится все больше, но они не укладываются в картину какого-либо заболевания, отражая представления больного о симптоматике демонстрируемого заболевания. Нельзя обвинять такого больного в симуляции ≈ необходима профессиональная психотерапия.
При использовании рациональной психотерапии врачу следует быть убедительным, компетентным, авторитетным, избегать специальных терминов и сложных разъяснений, если специальные термины употребляет пациент, надо понятными ему словами объяснить их действительное значение.
Для внушаемого пациента приемлемо следующее за кратким обоснованием эмоционально окрашенное авторитетное заявление (по существу, внушение) врача, например ≈ ⌠Вам обязательно станет легче■, сыграет положительную роль, для этого у пациента должно быть сильное доверие к врачу.
Элементы поведенческой психотерапии в работе интерниста заключаются в обучении больного новому поведению, которое должно строиться с учетом временного, более продолжительного или постоянного (например, у инвалидов) снижения (утраты) затронутых болезнью функций.
Сюда относятся освоение правильного для данного больного образ жизни, оптимальный для него режим труда и; отдыха,, необходимых ограничений в питании или физических нагрузках, обучение новым движениям и др.
Как и всякое обучение, поведенческая терапия длительна и должна быть систематичной, получать, в соответствии с учением И.П.Павлова, положительное подкрепление. На практике это непросто, поскольку у больного вступают в конкурентные отношения различные, не всегда осознанные цели и желания, ему привычно и приятно получать привычные удовольствия от привычного образа жизни, закреплявшегося годами, а предполагаемое улучшение здоровья от непривычного, и, поначалу, неприятного способа существования пока ничем, кроме слов врача, не подтверждено. └∙∙
При проведении поведенческой терапии необходимы: разъяснение механизмов сопротивления, подготовка к возможным трудностям, совместный анализ ценности получаемых больным в том или ином случае удовольствий от улучшения самочувствия, предоставление ему права осознанного выбора тех или иных форм поведения, что поможет ему легче адаптироваться к необходимости изменения привычных, но теперь не безвредных для него форм поведения (двигательного, пищевого и др.).
23
4. Работа психотерапевта в территориальной поликлинике для взрослого населения
Типовое положение о психотерапевте утверждено приказом МЗ и МП РФ от 30.10.95 ╧294 ⌠О психиатрической и психотерапевтической помощи■. В вопросах взаимодействия с терапевтами и неврологами поликлиники следует руководствоваться следующим;
Врач-психотерапевт
≈ специалист с высшим медицинским образованием по специальности ⌠лечебное дело■, получивший сертификаты по психиатрии и психотерапии (в соответствии с приказом ╧337 МЗ РФ от 27.08.99 ⌠О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации■ выпускники педиатрических факультетов имеют право занимать врачебные должности всех наименований, кроме ⌠стоматология■).Он подчиняется руководителю учреждения или его заместителю, в его обязанности входит:
≈ участвовать в ведении пациента, определять план его обследования с учетом его возраста и диагностических задач, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, давать клиническую оценку состояния пациента, назначать и проводить необходимое лечение;
≈ организовывать и самостоятельно проводить необходимые диагностические исследования с интерпретацией их результатов;
≈ осуществлять консультативную работу по оценке неотложных состояний, при разборе сложных для диагностики ,и терапии клинических случаев;
≈ выполнять практическую работу по амбулаторному, полустационарному и стационарному ведению пациентов в психиатрических или психотерапевтических центрах (больницах, диспансерах, поликлиниках, отделениях, кабинетах) и других медицинских учреждениях;
≈ оформлять медицинскую документацию установленного образца в соответствии с требованиями Минздравмедпрома России;
≈ повышать свою квалификацию по психиатрии и психотерапии на циклах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет;
≈ внедрять в практику современные психотерапевтические методы лечения, психопрофилактики и психогигиены. Права врача-психотерапевта:
≈ специализируясь одновременно в области психиатрии и психотерапии, сохраняет право врача-психиатра (в соответствии с
24
частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации ⌠О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании■) на установление диагноза психического заболевания, принятия решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дачу заключения для рассмотрения этого вопроса;
≈ право контролировать работу подчиненного ему среднего или младшего медицинского персонала;
≈ право участвовать в совещаниях, научно-практических конференциях, состоять членом различных общественных и профессиональных организаций.
Врач-психотерапевт несет административную и юридическую ответственность за ошибки в ведении пациентов, проведении исследований или лечебных мероприятий, повлекшие за собой тяжкие для пациента последствия.
Не разрешается привлечение к работе в качестве психотерапевта врача-психиатра, не прошедшего специальной подготовки по психотерапии (приложение 1 к приказу ╧337 МЗ РФ от 27.08.99 ⌠О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации■).
Для поддержания профессиональной дееспособности, наряду с плановыми усовершенствованиями, психотерапевту территориальной поликлиники необходимо регулярное профессиональное общение с коллегами и помочь ему в этом ≈ долг руководителя ЛПУ.
4.1. Модель тактики психотерапевта в соматической практике
Лечебная и реабилитационная тактика психотерапевта направлена на устранение или редукцию признаков психического расстройства, максимально возможную нормализацию психического здоровья конкретного больного и основывается на нозологическом подходе ≈ клиническом диагнозе психического и соматического расстройства, учете психологического состояния личности (⌠премррбидная личность■ и ⌠личность в болезни■), особенностей реакций микросо-циального окружения (семья, сверстники, сотрудники
) на болезнь пациента и его ответов на эти реакции, характере и эффективности лечения соматического заболевания, а также представлений о ⌠внутренней картине болезни■, которые состоят в том, что форма и структура, клиническое и психологическое содержание личностных реакций определяется не только преморбидными, но и возрастными, половыми и социально-психологическими параметрами.Сознание самой болезни, своей социальной неполноценности, тревожные опасения, вызванные неадекватными для данной личности социально-бытовыми и профессиональными условиями, сниже-
25
нием 'работоспособности и необходимость перестройки ранее сложившихся стереотипов поведения особо значимы для личности и являются непосредственной и частой причиной конфликтных переживаний. Психотерапия в ряде случаев включает премедикацию, в том числе психотропными препаратами (схема 2).
Схема 2
Психическое здоровье пациента |
|
Личность пациента в болезни (⌠внутренняя картина болезни■) |
|
Соматическое здоровье пациента |
|
||
|
|||||||
1 |
|
|
| |
||||
Личность пациента в преморбиде |
|
Диагностическая, лечебная и |
Микросоциальное ок |
) ужение ная ациента |
|||
|
реабилитационная работа психотерапевта территориальной |
|
работоспособность п |
||||
|
|
|
|||||
Премедикация антидепрессантами и анксиолитиками |
Соматическое леч |
4ение ость |
|||||
|
поликлиники |
|
и его эффективн |
||||
|
|
|
Личность психотерапевта и его профессионально-квалификационный уровень |
Взаимодействие с коллегами по профессии
Преобладающее направление терапии выбирается в зависимости от индивидуальной профессиональной:, концепции и опыта психотерапевта, характера заболевания и личности пациента:
/.
Личиостно-ориентированные методы ≈ индивидуальная и групповая патогенетическая и рациональная психотерапия, недирективная психотерапия по Роджерсу, разговорная, гештальт-терапияидр.2. Суггестивные методы
≈ гетеросуггестия (внушение в состоянии бодрствования, в состоянии гипнотического, наркотического, естественного сна, косвенное внушение, плацеботерапия), самовнушение (по Куэ, аутогенная тренировка, ⌠биологическая обратная связь■ и др.).3. Поведенческая (условнорефлекторная) терапия ≈ индивидуальные и групповые методы функциональной десенсибилизации и тренировки для угашения патологических симптомов и обучения новым, желательным и ⌠здоровым■ формам поведения.
4. Другие ≈ методы с использованием лечебного влияния общения с искусством и творческой деятельности больных (музыко-терапия, библиотерапия, имаготерапия, арттерапия, терапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно), природы (натурпсихоте-рапия) и др.
При неврозах и других пограничных состояниях обычно рекомендуется патогенетическая психотерапия, в том числе групповые методы (групповая дискуссия, пантомима и др.), гипносуггестивная терапия (аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, нарко-
26
психотерапия и др.), поведенческая терапия, рациональная терапия и др. При соматических заболеваниях рекомендуются внушение и самовнушение, аутогенная тренировка, ⌠биологическая обратная связь■, прогрессивная мышечная релаксация и др.
Если в работе с пациентом в течение одного приема объединяются компоненты нескольких методов, тогда затраты времени на весь этот прием равны сумме соответствующих долей УЕТ методов, примененных в течение приема. Право специалиста использовать те или иные методы подтверждается в процессе аккредитации на основании документов об обучении или проверки экспертом (группой экспертов) по психотерапии. В табл. 3 приведены ориентировочные затраты времени (1 УЕТ ≈ условная единица трудозатрат, равная 10 минутам) на психотерапевтическую (психокоррекционную) работу с использованием конкретных методов.
4.2. Организация работы психотерапевтического кабинета в поликлинике
Организация работы психотерапевтического кабинета определена приказом МЗ и МП РФ от 30.10.95 г. ╧294 ⌠О психиатрической и психотерапевтической помощи■:
Психотерапевтический кабинет организуется в составе территориальной поликлиники (в том числе консультативно-диагностической помощи) непосредственно обслуживающей не менее 25 тыс. человек взрослого населения, психоневрологическом диспансере (диспансерном отделении), ведущем амбулаторный прием, в специализированном центре (отделении) кардиологического, гастроэнте-рологического, пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, в инфекционной больнице с отделением ВИЧ-инфекции, в стационарах мощностью не менее 200 коек, для обеспечения специализированной консультативно-диагностической, лечебной и профилактической помощи.
Основными задачами психотерапевтического кабинета являются:
≈ консультативно-диагностическая работа и отбор больных для лечения в кабинете;
≈ оказание медицинской помощи психотерапевтическими методами, при необходимости ≈ в сочетании с медикаментозной и другой терапией;
≈ психогигиеническая и психопрофилактическая помощь населению, а также участие в программах охраны психического здоровья;
≈ повышение знаний медицинского персонала о роли психосоциальных факторов в происхождении, течении и лечении болезней (лекции, специальные тренинга, балинтовские группы и др.).
27
Табл. 3. Ориентировочные затраты времени
Врачи-психотерапевты |
УЕТ |
|
≈ изучение способностей и интеллекта |
3 |
Аутогенная тренировка (индивидуальная, основы) |
3 |
|
≈ изучение и оценка особенностей памяти |
3 |
То же (индивидуальная , сеанс) |
4.5 |
|
≈ то же, внимания |
2 |
То же (групповая, основы) |
4,5 |
|
≈то же, мышления (операционного) |
3 |
То же (групповая, сеанс) |
6 |
|
≈ то же. мышления (динамического) |
3 |
Внушение наяву |
4,5 |
|
≈ то же. мышления (личностного компонента) |
3 |
Гештапьттерапия |
6 |
|
≈ пиктограммы |
3 |
Гипносуггестия, классический директивный вариант |
6 |
|
≈ 4-й лишний |
3 |
Гипнотерапия групповая |
6 |
|
≈10 слов |
3 |
Гипносугтестивная терапия индивидуальная |
6 |
|
≈ счет по Крепелину |
1 |
Групповая психотерапия |
9 |
|
≈ анализ отношений понятий |
2 |
Имаготерапия |
4 |
|
≈ классификация |
3 |
Каузальная психотерапия |
3 |
|
≈ тест MMPI |
9 |
Кризисная психотерапия |
6 |
|
≈ тест Кеттелла |
4 |
Музыкотерапия |
4,5 |
|
≈ изучение характера личности |
3 |
Нейролингвистическое программирование (общее) |
12 |
|
≈ изучение мотиваций и направленности |
3 |
То же, специальное |
12 |
|
≈ проективные методы исследования |
4,5 |
Обучение медитации |
15 |
|
≈тестЛюшера |
2 |
Парадоксальная интенция |
3 |
|
≈ рисуночные методы (человек, семья) |
3 |
Первичный осмотр, консультация |
8 |
|
Психокоррекция |
|
Поведенческая психотерапия |
4,5 |
|
Динамически ориентированная техника |
9 |
Прогрессивная мышечная релаксация |
3 |
|
Когнитивная техника |
5 |
Психодинамическая психотерапия |
4,5 |
|
Поведенческая техника |
5 |
Психокоррекционная психотерапия |
3 |
|
Мультимодальный подход |
5 |
Психотерапия сексуальных расстройств |
4,5 |
|
Рациональная психокоррекция |
4,5 |
Психотерапия по Роджерсу (групповая) |
9 |
|
Групповой тренинг |
12 |
Психосинтез с элементами арттералии (1 ступень ≈ личностный рост) |
4,5 |
|
Тренинг уверенности в себе |
6 |
То же, 2 ступень ≈ духовный рост |
4,5 |
|
Репетиция поведения |
6 |
Разъяснительная психотерапия |
6 |
|
Научение способам обращения с состоянием тревожности |
6 |
Рациональная психотерапия |
4,5 |
|
Релаксационный тренинг |
6 |
Семейная позитивная психотерапия по Пейзешкиану |
9 |
|
Систематическая десенсибилизация |
6 |
Семейная психотерапия |
9 |
|
Телесно-ориентированная психокоррекция |
6 |
Спонтанная психотерапия |
3 |
|
Гештальпсихокоррекция |
9 |
Разговорная психотерапия |
6 |
|
Психологическое консультирование |
6 |
Телесно-ориентированная терапия |
4,5 |
|
детский И ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ {в дополнение к приведенным выше) |
|
Экзистенциальная психотерапия |
9 |
|
Пиктограмма |
5 |
Эмоционально-стрессовая психотерапия |
3 |
|
Незаконченные предложения |
5 |
Эриксоновский гипноз |
4,5 |
|
Тест тревожности |
3 |
Медицинские психологи |
|
Самооценка |
3 |
|
Психодиагностика |
|
Уровень притязаний |
3 |
|
≈ функциональные пробы (выделение общего, обобщение, общее и различное, найти общее) |
3 |
|
Психологическая коррекция внимания |
3. |
≈ опросник Леонгарда |
3 |
|
То же. памяти |
5 |
≈ тест Айзенка |
3 |
|
То же, конструктивного мышления |
3 |
В кабинете должны быть помещения для приема больных площадью 14≈20 кв.м., для проведения индивидуальной и групповой психотерапии площадью 30≈40 кв.м., для медпсихолога, социального работника, медсестры общей площадью 22≈35 кв.м. Дизайн помещений выбирается в соответствии с возможностями лечебного учреждения. Оборудование психотерапевтического кабинета вклю-
28
чает тонометр, секундомер, осветительную систему (боковые источники света), аудиокомплекс стереофонический до 50≈100 Вт с наушниками, диктофон, слайдопроектор с экраном, набор психологических методик, персональный компьютер с программным обеспечением и принтером. Кроме того, в кабинете необходимо иметь набор-укладку для оказания неотложной медицинской помощи и медицинский инструментарий.
Под руководством врача в кабинете работают медицинский психолог, социальный работник (специалист по социальной работе) и психотерапевтическая медсестра (по 1 должности на 25 тыс. населения), их основные задачи приведены в табл. 4.
Табл. 4. Основные задачи специалистов
Медицинский психолог |
Специалист по социальной работе |
Психотерапевтическая медсестра |
По направлению врача проводит психологическую диагностику, занимается психокоррек-ционной работой, психологическим консультированием. |
Занимается социальной реабилитацией пациентов, осуществляет работу, направленную на их социальную адаптацию (индивидуальная работа, тренинг коммуникативных навыков и др. ). |
Помогает в создании лечебно-охранительного режима, доброжелательной атмосферы в поликлинике, помогает врачу в осуществлении некоторых психотерапевтических методик, процедур. |
Распорядительными документами МЗ РФ и Комитета здравоохранения Москвы нормы нагрузки врача-психотерапевта не определены. По официальным московским статистическим данным (отчеты по форме ╧36), время, затрачиваемое психотерапевтами ПНД и ЛПУ общего профиля на прием (посещение) одного пациента, колеблется в пределах 50≈75 минут.
Затраты времени психотерапевта в процессе лечения пациента, определяемые выполняемыми элементами работы, рассмотрены и одобрены на заседании Коллегии Комитета здравоохранения Москвы 3 декабря 1998 года:
1. Ознакомительно-диагностический этап (всего на законченный случай 2,5 часа) ≈ знакомство с пациентом, расспрос, осмотр психотерапевтический, анализ записей и заключений терапевта, невролога, других специалистов, результатов проведенных больному лабораторных, инструментальных и функциональных исследований, постановка предварительного диагноза, определение необходимых дополнительных исследований, консультаций и их назначение с выпиской соответствующих направлений, изучение данных дополнительных исследований, консультаций, постановка диагноза, выработка плана лечения, заполнение медицинской документации, учетных форм и др., согласование плана лечения с пациентом.
2. Лечебный этап (на один прием 1,25 часа) ≈ подготовка к лечебному воздействию, подготовительная беседа, психотерапевти-
29
ческое лечение, завершающая беседа, заполнение медицинской документации, учетных форм и др.
3. Заключительный этап (всего на законченный случай 2,25 часа) ≈ расспрос, определение отношения пациента к результатам лечения, анкетирование, осмотр психотерапевтический, при необходимости консилиум с неврологом, терапевтом и другими специалистами, подготовка предварительного заключения о результатах лечения, постановка заключительного диагноза, при необходимости ≈ выработка экспертного решения о возможности дальнейшей трудовой деятельности пациента, согласование его с пациентом, участие в работе экспертной комиссии, выработка рекомендаций для пациента по поддерживающим лечебным процедурам, ознакомление пациента с рекомендациями по поддерживающим лечебным процедурам, выработка
у пациента установки на полное выздоровление, профилактику обострений и выполнение этих рекомендаций, заполнение медицинской документации, учетных форм и др.Ведение документации психотерапевта территориальной поликлиники в соответствии с Законом Российской Федерации ⌠О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании■ имеет свои особенности с целью обеспечения строгой конфиденциальности информации о состоянии психического здоровья пациента. В амбулаторную карту пациента, хранящуюся в регистратуре, делается краткая запись о посещении, отметки о первичности или повторности приема, индивидуальном или групповом приеме, назначения. Подробные записи делаются в отдельной ⌠психотерапевтической■ карте (обычная ф. ╧025\у-87), которая хранится в
кабинете психотерапевта под замком. Запись в этой карте о первом обращении пациента должна содержать следующие сведения:1. Пациент обратился к психотерапевту самостоятельно, по рекомендации или направлению?
2. Жалобы.
3. История жизни и заболевания (с какого момента считает себя больным и как в динамике развивалось заболевание и изменялась личность пациента).
4. Краткий анализ общесоматического и неврологического статуса по данным основной медкарты пациента.
5. Психический статус (внешний вид, выражение лица, поза, речь, жалобы, наличие или отсутствие активно выявленной в ходе беседы негативной и продуктивной психопатологической симптоматики и др.).
6. Полный диагноз с шифром по МКБ-Х.
7. Назначения.
8. Направления на консультации врачей-специалистов, медицинского психолога и др.
9. Запись о согласии пациента с планом лечения и роспись пациента.
30
Далее в этой карте подробно освещается проводимое лечение и динамика заболевания.
Врачам-психотерапевтам в соответствии с приказом МЗиМП РФ ╧35 от 20.02.95 установлена надбавка к заработной плате в размере 15%. Врачам-психотерапевтам амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений, занятым исключительно амбулаторным приемом больных, в соответствии с приказом по Наркомздраву СССР от 12 декабря 1940 года ╧584 ⌠О продолжительности рабочего дня медицинских работников■, устанавливается 33-часовая рабочая неделя (5,5 часов в день при шестидневной рабочей неделе).
5. Психотерапевтическая помощь в Москве
Психотерапевтическая служба Москвы (схема 3) работает под руководством главного психотерапевта Комитета здравоохранения Москвы и состоит из 158 психотерапевтических кабинетов и отделений ЛПУ городского и окружного подчинения, городской психотерапевтической поликлиники ╧223 Комитета здравоохранения: Москвы (ГПП ╧223) и городского организационно-методического отдела по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы (ГОМО). ^
В ГПП ╧223 используются свыше 60 методик индивидуальной и групповой психотерапии, оборудованы 8 психотерапевтических кабинетов, кабинеты сексолога, геронтолога, детско-подростковый, психологического, в том числе компьютерного, тестирования, музы-котерапии, физиотерапии, мануальной терапии, массажа, иглореф-лексотерапии, работают 13 психотерапевтов, 6 медицинских психологов. В соматическом филиале (терапия, хирургия, стоматология, ФТО, лаборатории) работают 58 врачей.
Методическую помощь, консультацию по лечебным и организационным вопросам оказывает ГОМО по психотерапии и медицинской психологии. Отдел также организует текущее усовершенствование, специализацию, сертификацию специалистов в Вузах, НИИ и в ГПП ╧223, аттестацию и обмен опытом психотерапевтов, медицинских психологов, медицинских сестер, предлицензионную экспертизу деятельности государственных и негосударственных медицинских учреждений и индивидуально практикующих специалистов, содействует работе профессионального медицинского объединения психотерапевтов, психологов и социальных работников, ведет контроль объемов и качества деятельности психотерапевтов и психологов, сводный статистический учет по психотерапии и медицинской психологии в Москве и ряд других вопросов.
31
Схема 3. Этапы оказания психотерапевтической помощи в Москве
Психотерапевтическая помощь в Москве имеет 3-этапный характер (схемы 3 и 4) и регламентируется приказом МЗи МП РФ ╧294 от 30.10.95 г. ⌠О психиатрической и психотерапевтической помощи■, приказом Департамента здравоохранения Москвы ╧8 от 04.01.96 г., решением коллегии Комитета здравоохранения Москвы от 03.12.98 г. (протокол ╧17-2) ⌠О ходе выполнения решения коллегии от 25.07.96 г. (протокол ╧14-1) ⌠О состоянии психотерапевтической помощи и мерах по ее совершенствованию■, настоящими ⌠Рекомендациями■.
Схема 4. Психотерапевтическая помощь в Москве
Городской Центр психотерапии и медицинской психологии Главный психотерапевт Комитета здравоохранения Москвы
Городской организационно-методический отдел
not и и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы_______lИнформационно-методическое обеспечение, контроль объемов и качества деятельности,консультативная помощь
Психотерапевтические кабинеты лечебно-профилактических учреждений городского и окружного подчинения
OMO no
психиатрии и no наркологииll 11
1 i
! ╖ 5-
Информационный обмен. вопросы прав специалистов. профессиональной этики, качества профессиональной деятельности, обмен
опы-том. профессиональное общение и поддержка и др.Профессиональное медицинское объединен ние психотерапевтов, психологов н социальных работников (Общественная организация)
32
6. Порядок внедрения настоящих ⌠Рекомендаций■
Для внедрения настоящих ⌠Рекомендаций■ в течение 2000 года в каждой московской поликлинике городского и окружного подчинения должны быть проведены циклы занятий с врачами-терапевтами, неврологами и врачами других специальностей по вопросам психотерапии. График занятий и отчет о их проведении должны быть утверждены главным врачом ЛПУ и согласованы в городском оргме-тодотделе по психотерапии и медицинской психологии.
Темы занятий по вопросам психотерапии:
1. Состояние психического здоровья населения и комплексность в работе участковых терапевтов, неврологов и психотерапевтов городских ЛПУ ≈ 1 час.
2. Первичная диагностика психических расстройств (психическое здоровье, психотическое и непсихотическое психическое расстройство, психосоматическое расстройство) ≈ 1 час.
3. Концепция диагностики и совместного лечения. Основные психопатологические симптомы и тактика терапевта (невролога) поликлиники при направлении больных на консультации и/или лечение к психиатру и/или к психотерапевту ≈ 4 часа.
4. Основные психические состояния, сопутствующие соматическим заболеваниям: депрессивные состояния, состояния навязчивости, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, диссоци-ативные расстройства, соматоформные расстройства, другие невротические расстройства ≈ 14 часов.
5. Совместное лечение пациентов терапевтом (неврологом) и психотерапевтом территориальной поликлиники ≈ 1 час.
6. Элементы психотерапии в работе терапевта, невролога территориальной поликлиники ≈ 6 часов.
7. Ежеквартальные клинические разборы. Итого ≈ 27 часов.
Такие же циклы должны проводиться в ЛПУ, в которых вновь открываются психотерапевтические кабинеты, в течение первого года их деятельности.
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"Согласовано" "Утверждаю"
Председатель УМС Председатель
Комитета здравоохранения Комитета здравоохранения
Л. Г. Костомарова А. П. Сельцовский
12 января 2000 г. 17 января 2000 г.
ЗАДАЧИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НА ЭТАПАХ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
Методические рекомендации
(Ns5)Главный психотерапевт Комитета здравоохранения
Ю. П. Бойко 28 декабря 1999 г.
Москва 2000
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"Согласовано" Председатель УМС Комитета здравоохранения
Л. Г. Костомарова 27 марта 2000 г.
"Утверждаю"
Председатель
Комитета здравоохранения
А. П. Сельцовский 27 марта 2000 г.
ПЕРВИЧНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ВРАЧАМИ-ТЕРАПЕВТАМИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ОРГАНИЧЕСКОГО (ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) ПРОИСХОЖДЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И НАПРАВЛЕНИЕ НА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ В Г.МОСКВЕ
Методические рекомендации
(Ns38)Главный психотерапевт Комитета здравоохранения
Ю. П. Бой ко 20 июня 2000 г.
Москва 2000
Составители:
к.м.н. доцент Ю.П.Бойко,к.м.н. доцент А.И.Аппенянский, В.Л.Трегуб, к.м.н. Э.Л.Гончарова
Рецензент: директор Московского института психиатрии МЗ РФ, д.м.н. профессор В.Н.Краснов
Предназначение: для врачей терапевтов, неврологов,
психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников, главных специалистов органов здравоохранения, руководителей и работн и ков амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослого населения
Данный документ является собственностью Комитета здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения
1. Введение
Поданным официальной статистики заболеваемости, в Москве отмечается значительный (около 30% в год) рост регистрируемой заболеваемости неврозами, психосоматическими заболеваниями, психогенными расстройствами, расстройствами вследствие заболевания сосудов головного мозга и последствиями органического поражения центральной нервной системы. При этом известно, что регистрируемая заболеваемость отражает лишь около I/10 болезненности населения заболеваниями данного регистра.
Можно считать, что в настоящее время в РФ невротическая болезненность и пограничные психические расстройства охватывают 26% популяции, а психосоматические расстройства ≈ 31% (для Москвы, суммарно, около 50% населения).
Население Москвы остро нуждается в психотерапевтической помощи, потребность в ней продолжает расти и приобретает новое звучание, поскольку неучет роли психического фактора в диагностике и лечении соматических заболеваний приводит к увеличению их тяжести, затягиванию сроков лечения, неоправданному росту затрат на обследование и лечение пациентов, а также на содержание коечного фонда в стационарах.
Психические расстройства и расстройства поведения (класс
F МКБ-Х) делятся в существующей международной классификации болезней на 10 групп:FOO≈F09.
Органические, включая симптоматические, психические расстройства.F1&≈F19.
Психические расстройства и расстройстваповедения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ.
F20≈F29.
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.F3G≈F39.
Расстройства настроения (аффективные расстройства).F40≈F48.
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.F50≈F59.
Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.F60≈F69.
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.F70≈F79.
Умственная отсталость.F80≈F89.
Расстройства психологического (психического) развития.F90≈F98.
Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.Увеличение продолжительности жизни и связанное с этим увеличение доли пациентов территориальной лечебной сети с психическими расстройствами органического (включая симптоматичес-
кие) происхождения
(FOO≈F09) приводит, при отсутствии своевременного выявления и адекватного лечения, к неоправданному снижению качества их жизни.Настоящие рекомендации посвящены внедрению адекватной программы оказания этим больным первичной психотерапевтической и психиатрической помощи. При этом предусматривается соединение усилий городской психотерапевтической службы (городская психотерапевтическая поликлиника ╧223, городской организационно-методический отдел по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы, 149 кабинетов психотерапевтической и медико-психологической помощи в городских поликлиниках, психоневрологических и наркологических диспансерах, в стационарах) и врачей всех городских ЛПУ, в первую очередь ≈ терапевтов и неврологов.
Рекомендации составлены в виде таблицы, перед которой приводится краткое перечисление заболеваний, входящих в данную группу (до 3 знака шифра по МКБ-Х). При составлении ⌠Рекомендаций■ использованы документ МЗ РФ ⌠Психические расстройства и расстройства поведения
(FOO≈F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации.■ ≈ М.: Минздрав России, 1998.512с., который предназначен ⌠для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь.■ ≈ ISBN 5-86002-074-Oc.; Общая психопатология: Пособие для врачей // Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., -Питвак М.Е. ≈ Ростов н/Д, 1998; Материалы коллектива в составе:научный руководитель ≈ главный врач городской психотерапевтической поликлиники ╧223, главный психотерапевт Комитета здравоохранения Москвы, к.м.н., доцент Бойко Ю.П., к.м.н., доцент Агшенянский А.И., Бармин В.В. ⌠Московские городские медицинские стандарты психотерапевтической и медико-психологической медицинской помощи взрослым и детям■ (1998).
Далее следует обобщенное диагностическое описание группы, затем конкретные краткие диагностические описания для терапевтов и неврологов, достаточные для постановки уточненного диагноза. Учитывая, что терапевты и неврологи могут в ряде случаев встретить затруднения при постановке уточненного диагноза, во всех случаях приводятся также минимальные требования к диагнозу при направлении на консультации и лечение к специалистам (психотерапевту, психиатру).
Вслед за этим приводятся основные принципы клинических исследований и фармакотерапии расстройств в соответствии с ⌠Клиническим руководством: Модели диагностики и лечения психичес
ких и поведенческих расстройств■. ≈ Под ред. проф. В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича. ≈ М: 1999, утв. Приказом МЗ РФ ╧311 от 06 августа 1999 г. Для психотерапевтов (психиатров) приводятся рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения.
Психические расстройства и расстройства поведения подразделяются по степени тяжести на психотические и непсихотические.
Психотические расстройства (психозы) характеризуются:
≈ грубой дезинтеграцией психики, формальными признаками которой являются галлюцинации, бред;
≈ исчезновением критики (некритичностью), невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования ее развития, в том числе в связи с собственными действиями, больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;
≈ исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуации, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности, возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, людей и на самого себя.
Непсихотические расстройства характеризуются:
≈ адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие ситуации;
≈ сохранением критичности, но нередко, однако, утрированной, сенситивно (чувственно, эмоционально) заостренной;
≈ ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.
Для практических медицинских целей эти критерии определяют зону ответственности врачей ≈ психиатров и психотерапевтов. Психиатры, в основном, заняты лечением больных с психотически-ми расстройствами, психотерапевты здесь подключаются, в основном, в стадии ремиссии. Лечением непсихотических расстройств традиционно заняты психотерапевты с их преимущественно немедикаментозными методами лечения.
1.1. Основные цели рекомендаций
а) Для терапевтов и неврологов:
≈ помочь им в первичном выявлении у своих пациентов психических расстройств органического (включая симптоматичес-
кие) происхождения разной степени выраженности (раздел 1 ⌠Рекомендаций■) и овладеть соответствующим диагностическим инструментарием.
б) Для психотерапевтов и психиатров:
≈ помочь сформировать лечебную концепцию психотерапии и выбрать методы психотерапевтического воздействия в отношении больных данной группы.
2. Первичное выявление врачами-терапевтами пограничных психических расстройств органического (включая симптоматические) происхождения
(FOO≈F09) и особенности психотерапевтической тактики2.1. Общая характеристика группы психических расстройств органического (включая симптоматические) происхождения
(FOO≈F09)Группировка указанных расстройств основана на этиопатогене-тическом принципе и включает психозы и непсихотические психические расстройства, обусловленные поражениями головного мозга. Среди причин ≈ церебральные поражения (первичные), связанные с инфекционными болезнями мозга (энцефалиты, менингиты и другие), черепно-мозговыми травмами, опухолями мозга, острые и хронические цереброваскулярные расстройства.
Этиологический фактор, обуславливающий тот или иной вид психического расстройства, учитывается при определении формы помощи и методов патогенетической терапии указанного контингента больных. Вместе с тем в условиях психиатрических учреждений врач чаще всего имеет дело с неспецифическими проявлениями общемозговых проявлений. Психопатологически эти проявления составляют континуум, на одном полюсе которого находятся астенические (церебрастенические) расстройства, на другом ≈ состояния слабоумия.
Основное (промежуточное) положение занимаютаффективные (дистонические, депрессивные, тревожные, реже гипертимические) расстройства и разнообразные по тяжести и структурной сложности варианты психоорганического синдрома. Хотя последний не выделен в самостоятельную клиническую категорию в
МКБ-10, он может подразумеваться как эвристическое структурно-динамическое образование. Некоторые компоненты психоорганического синдрома доступны редукции или компенсации (например, аффективные колебания), другие могут углубляться с разным темпом (когнитивные, личностные нарушения), либо на время стабилизироваться.Как вариант психоорганического синдрома может рассматриваться амнестический синдром, также представляющий собой континуум расстройств от доступных критике и различным приемам компенсации мнестических нарушений до грубой дезориентировки и фантастических конфабуляций.
Психические расстройства развиваются при церебральных заболеваниях, мозговых травмах, инсультах или других повреждениях, когда мозг поражается непосредственно или предпочтительно (т.н. ⌠органические расстройства■) или при системных заболеваниях и расстройствах, которые поражают мозг только как один из многих органов или систем организма (т.н. ⌠симптоматические расстройства■). Нередко, особенно в начальных стадиях заболевания, больные обслуживаются участковыми терапевтами или попадают на прием к неврологу поликлиники.
Симптомы при этих заболеваниях подразделяется на две основные группы:
1. Преимущественные поражения когнитивных функций (память, интеллект и обучаемость) или нарушения осознавания (расстройства сознания и внимания).
2. Преимущественные поражения в виде расстройства восприятия (галлюцинации), содержания мыслей (бред), настроения и эмоций (депрессия, приподнятость, тревога) или общего склада личности и поведения, которые причинно связаны с церебральными и системными заболеваниями.
Обычно эти расстройства начинаются во взрослом или позднем возрасте.
2.2. Показания для стационарного, амбулаторного и полустационарного лечения
Показаниями для стационарной помощи являются острые психозы, подострые психические состояния, тяжелые формы нервно-психических нарушений (посткоматозные синдромы, состояния с расстроенным сознанием, психомоторным возбуждением, отсутствием или снижением контроля за тазовыми функциями и др.), тяжелые депрессии с суицидальными тенденциями, психические расстройства непсихотического уровня, сочетающиеся с судорожными и другими пароксизмальными расстройствами (не купирующи-мися в условиях амбулаторной помощи и полустационарных служб), а также состояния
врезидуальной стадии органического заболевания мозга с психоорганическими расстройствами (нарушения в сфере влечений, насильственные действия, судорожные припадки в форме слабоумия), органическая деменция.Показаниями для полустационарной помощи являются синдромы (см. показания для амбулаторной помощи), обнаруживающие затяжной характер течения, а также состояния декомпенсации психических нарушений субпсихотического реестра и резидуальные дефицитарные расстройства, связанные с неэффективностью амбулаторного лечения, депрессивные и гипоманиакальные состояния с умеренно выраженными психомоторными нарушениями.
Амбулаторно лечатся непсихотические формы психических расстройств органической природы, неврозоподобные синдромы на резидуально-органическом фоне, церебрастенические расстройства, психопатоподобные нарушения, депрессивные состояния без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций. Здесь наблюдаются пациенты, перенесшие острые психотические состояния в связи с церебральной патологией разного генеза, с остаточными психоорганическими, церебрастеническими и другими симптомами.
2.3. Основные группы заболеваний
Среди органических расстройств выделяются основные группы заболеваний:
FOO≈F03.
Деменция. F04. Органический амнестический синдром, не вызванныйалкоголем или другими психоактивными веществами.
F05. Делирий, не вызванный алкоголем или другимипсихоактивными веществами.
F06. Другие психические расстройства, обусловленныеповреждением и дисфункцией головного мозга или
соматической болезнью.
F07. Расстройства личности и поведения, обусловленныеболезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга.
F09. Органическое или симптоматическое психическоерасстройство неуточненное.
2.4. Перечень необходимых обследований больных
Исследование крови: общий клинический анализ крови, про-тромбин, билирубин, мочевина, сахар крови, РВ, ВИЧ. Инструментальные исследования: ЭХОЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа. Консультации специалистов: офтальмолога, невролога. Общий клинический анализ мочи. Дополнительные исследования (при показаниях для уточнения диагноза и имеющейся возможности): компьютерная томография мозга; магнито-резонансная томография; РЭГ; ультразвуковая доплерография сосудов мозга; исследование крови на токсоплазмоз; вирусологическое, гормональное исследование; кон
сультации: эндокринолога, гинеколога, нейрохирурга, нейропсихо-лога, психолога.
В полустационаре и в условиях амбулаторной помощи проводятся те же исследования и выборочные дополнительные (однократные исследования). При обследовании до начала лечения в амбулаторных условиях обязательными являются общий анализ крови и мочи, остальные исследования делаются по показаниям. То же относится и ко всем остальным рассматриваемым здесь заболеваниям.
2.5. Принципы терапии
Этиотропное лечение применимо при верифицированном диагнозе органического заболевания или дисфункции мозга, в том числе связанного с нейроинфекцией, новообразованием, врожденными аномалиями, сосудистыми и иными процессами.
≈ противосудорожные препараты; В зависимости от остроты состояния и структуры
≈ рассасывающие; психопатологического синдрома применяются пре-
≈ сердечно-сосудистые и другие параты в индивидуально подобранных дозах. Целе-средства сообразна ⌠терапия прикрытия■ в виде нейро-метаболических, церебропротективных средств.
Стационар ≈ более интенсивное лечение и более высокие дозы. Амбулаторно преимущественно используются пероральные средства и ретардированные, с более низкими дозами. В полустационаре вышеприведенные принципы сочетаются.
2.6. Диагностические указания и лечебные рекомендации
≈ нарушения памяти, мышления, ориентировки, понимания, счета, способности к обучению, в речи и суждениях, которым могут предшествовать нарушения эмоционального контроля, социального поведения или мотиваций;
≈ отчетливое снижение интеллектуального функционирования, нарушения повседневной деятельности (умывания, одевания, навыков в еде, личной гигиены, самостоятельного отправления физиологических функций);
≈ нарушение памяти в типичных случаях касается регистрации, хранения и воспроизведения новой информации. Ранее приобретенный и знакомый материал может также утрачиваться, особенно на поздних этапах заболевания.
Деменция ≈ не просто ⌠забывчивость■, имеются также нарушения мышления, способности к рассуждению и редукция течения мышления. Обработка поступающей информации нарушена, что проявляется в нарастающих трудностях реагирования на несколько стимулирующих факторов одновременно, как, например, при участии в беседе, в которой заняты несколько человек, и при переключении внимания с одной темы на другую. Деменция протекает при наличии ясного сознания. Вышеуказанные симптомы и нарушения должны присутствовать не менее 6 месяцев для того, чтобы клинический диагноз был убедительным. Основным диагностическим требованием являются данные, свидетельствующие о снижении как памяти, так и мышления, в такой степени, что это приводит к нарушению индивидуальной повседневной жизни.
Различают три степени тяжести проявления деменции.
Легкая степень тяжести: У больных снижается способность к запоминанию, они начинают делать ошибки в профессиональных и социальных ситуациях, заметные для окружающих. Нарушения в интеллектуально-мнестической (когнитивной) сфере в это время могут обнаруживаться лишь при прицельном обследовании психиатром или психологом. Больные уже не могут выполнять сложные задания и финансовые операции. Дальние поездки не могут осуществляться без сопровождающих лиц. Сохраняется ориентировка в месте, собственной личности (ориентировка во времени может быть приблизительной), способность к самообслуживанию и, в значительной мере, способность к самостоятельному проживанию.
Средняя степень тяжести: Больные не могут проживать без посторонней помощи, не в состоянии вспомнить ряд существенных фактов, а также хронологическую последовательность некоторых важных событий личной и общественной жизни. Им не требуется помощь во время приема пищи, туалета, но они испытывают затруднения при выборе надлежащей одежды, а также при выполнении сложных операций при одевании.
Тяжелая степень: Больные постоянно нуждаются в уходе и надзоре. Резко нарушаются или полностью утрачиваются вербальные функции и навыки психомоторики (способность ходить, садиться и т.п.). Психическое состояние больных с деменцией может утяжеляться за счет развития другой психопатологической симптоматики (галлюцинаторных, бредовых, аффективных расстройств), а
ш
у больных с легкой и средней степенью деменции ≈ также за счет изменения личности. В таких случаях тяжесть психического состояния больных определяется выраженностью перечисленных выше расстройств (подробнее см. разделы
FOO≈F03).Стационарное лечение осуществляется при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; для решения социальных вопросов одиноких больных и больных без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени. Амбулаторное лечение возможно проводить больным с деменцией легкой степени и больным с деменцией средней и тяжелой степени при наличии соответствующего ухода и надзора. Психическое состояние больных с деменцией может утяжеляться за счет развития другой психопатологической симптоматики (галлюцинаторных, бредовых, аффективных расстройств), а у больных с легкой и средней степенью деменции ≈ также за счет
изменения личности. В таких случаях тяжесть психического состояния больных определяется выраженностью перечисленных выше расстройств. Если не достигается результат лечения в стационаре ≈ выписка при возможности осуществления надлежащего ухода и надзора за больным или перевод в психоневрологический интернат;амбулаторно: при отсутствии результатов лечения некогнитивных психических нарушений ≈ направление больного на стационарное лечение. При отсутствии возможности содержания больного в домашних условиях ≈ перевод в психоневрологический интернат.
Деменция встречается при ряде заболеваний:
FOO* ≈ деменция при болезни Альцгеймера; F01 ≈ сосудистая деменция; F02* ≈ деменция при других болезнях, классифицированных в других разделах: при болезнях Пика, Крейтцфельдта-Якоба, Гентингтона, Пар-кинсона, при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, при других уточненных болезнях, классифицируемых в других разделах, в связи с травмой головного мозга, эпилепсией, новообразованием (опухолью) головного мозга, нейросифилисом, с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями, с отравлением окисью углерода, при церебральном липидозе, гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона), гиперкальциемии, гипотиреоидиз-ме приобретенном, при интоксикациях, множественном склерозе, дефиците никотиновой кислоты (пеллагре), узловом полиартрите, трипаносомозах (африканском, американском), дефиците витамина. Выделяются деменции в связи со смешанными заболеваниями и в связи с неуточненным заболеванием.Минимальные требования к диагнозу при направлении на консультации и лечение к специалистам (психотерапевту, психиатру). Врачам терапевтам и невропатологам, при затруднениях в постановке уточненного диагноза рекомендуется при направлении на консультации и лечение к специалистам ставить диагноз ⌠РОЗ. Деменция неуточненная■.
Задачи терапевта (невролога) при проведении совместного лечения пациента при ведущей роли психиатра. Специальное медикаментозное и иное лечение в соответствии с современными принципами. При этом терапевт и невролог используют элементы рациональной и поведенческой психотерапии, проводят разъяснительную работу с членами семьи больного, психологическую поддержку лиц, осуществляющих уход за больными. Продолжительность лечения в стационаре ≈ диагностика ≈
2 недели, средний срок пребывания в стационаре ≈ 60 дней.FOO* (FOO.Ox*
(СЗО.О^, FOO. 1х* (ОЗО.Г), F00.2x* (СЗО.8^, F00.9x* (ОЗОУ) Деменция при болезни Альцгеймера (G30. - +). Условия лечения ≈ амбулаторное, стационарное.Здесь и далее принципы фармакотерапии приведены в разработке МНИИ психиатрии МЗ РФ (см. схемы лечения в вышеуказанном руководстве п/ред. В.Н.Краснова и И.Я.Гуровича): ингибиторы ацетилхолинэстеразы на всех стадиях болезни, амиридин (зарубежные аналоги: такрин, донепезил), при противопоказаниях к приему амиридина (не назначается возбужденным больным) ≈ витамин Е длительно, при спутанности и возбуждении ≈ тиоридазин и галопе-ридол. При возникновении некоторого беспокойства в ночные часы назначают феназепам, нитразепам. Лечение аффективных
нарушений, продуктивной психопатологической симптоматики и изменений личности проводится в соответствии со стандартами лечения этих состояний у пожилых больных. Следует избегать назначения психотропных препаратов с отчетливыми холинолитическими свойствами, таких как амитриптилин и т.п. При необходимости назначения препаратов такого рода время их применения должно быть ограничено. Они не назначаются в качестве поддерживающей терапии. Подбор специфической фармакотерапии проводится психиатром. Ожидаемые результаты лечения. В стационаре ≈ уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование состояний психомоторного возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств, дезактуализация бреда при хроническом бредовом расстройстве, смягчение изменений личности, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним. Амбулаторно ≈ уменьшение когнитивных нарушений, замедление12
прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Когнитивный тренинг при деменции легкой и средней степени. Семейное консультирование и психологическая поддержка ухаживающих за больными.
Р00.2х* Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (СЗО.З^. Терапия обоих заболеваний (см. ведение больного при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции
FOO≈FO 1).F01(F01.0x, FOl.lx, F01.2x, F01.3x, F01.8x, F01.9x)
Сосудистая деменция. Условия лечения ≈ амбулаторное, стационарное. Дополнительные обследования: невролог ≈ при повторных сосудистых кризах; терапевт ≈ при повторных сосудистых эпизодах и обострениях гипертонической болезни.Профилактика повторных сосудистых эпизодов (кризов): контроль артериального давления; аспирин ≈ постоянно; антисклеротическая диета, контроль сахара крови, тщательное лечение сопутствующего сахарного диабета. Терапия сосудистой церебральной недостаточности ≈ трентал (пентоксифилин); инстенон или цереброли-зин; винпоцетин (кавинтон) или стугерон (циннаризин) ≈ предпочтительно при тенденции к артериальной гипотонии); ницерголин (сермион) также может применяться при гипотонии; танакан или нимодипин. Ноотропы ≈ пирацетам (добавляется к перечисленным препаратам вялым, астенизированным, малоактивным больным);
пикамилон; пантогам. При состояниях спутанности после нарушения мозгового кровообращения ≈ тиоридазин, при отсутствии эффекта ≈ хлорпротиксен, при отсутствии эффекта ≈ галоперидол внутрь. Лечение аффективных нарушений, продуктивной психопатологической симптоматики и изменений личности проводится в соответствии со стандартами лечения этих состояний у пожилых больных. Бензодиазепины следует избегать или назначать с осторожностью. Стимуляция физической активности. Ожидаемые результаты лечения: в стационаре ≈ уменьшение прогредиентности деменции путем снижения риска повторных нарушений мозгового кровообращения, уменьшение дефицитарных нарушений после них, купирование состоянии психомоторного возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств, дезактуализация бреда при хроническом бредовом расстройстве, социальная адаптация больных с демен-
13
цией легкой и средней степени, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним. Амбулаторно ≈ уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения, социальная адаптация больных с деменцией легкой и средней степени, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Длительная поведенческая психотерапия, когнитивный тренинг, стимуляция социальных взаимодействий (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больными.
F02*
Деменция при других болезнях, классифицированных в других разделах.F02.0x*
Деменция при болезни Пика (GSl.O^. Больные нуждаются в уходе и надзоре на самых ранних стадиях деменции в связи с грубыми нарушениями поведения и эмоционально-волевыми расстройствами в начале заболевания. Условия лечения ≈ амбулаторное, стационарное. Терапия других (продуктивных) психических нарушений, осложняющих клинику основных проявлений болезни Пика, проводится согласно стандартам лечения соответствующих синдромов у пожилых больных. Ожидаемые результаты лечения ≈ купирование указанных выше нарушений.Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным. Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения.
F02.1х* Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0
+) Условия лечения ≈ амбулаторное, стационарное. Терапия других, осложняющих клинику болезни психических нарушений, проводится согласно стандартам лечения соответствующих синдромов с учетом возраста и сомато-неврологического состояния больного. Ожидаемые результаты лечения. В стационаре ≈ купирование указанных выше нарушений. Амбулаторно ≈ купирование осложняющих клинику психических нарушений амбулаторного уровня.Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным. Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения
. Работас членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным.
F02.2x*
Деменция при болезни Гентингтона (GIO^. Условия лечения ≈ стационарное, амбулаторное. Профилактика направлена на медико-генетическую консультацию ближайших родственников больных с направлением для ДНК-анализа при решении вопроса о деторождении. Терапия психических нарушений проводится в соответствии с ведущим синдромом, возрастом и общим состоянием больного (см. соответствующие разделы). Предпочтительнее назначать производные фенотиазина и бутирофенона. При акинето-ригидной форме общие принципы терапии те же, что для аналогичных расстройств в случаях деменции при болезни Паркинсона (см. F02.3). Терапия двигательных нарушений: галоперидол, или клона-зепам, или тиоридазин; или резерпин; или тиаприд. Реабилитацион-ные мероприятия для больных деменцией легкой и средней степени:терапия занятостью; психотерапия. Амбулаторно: общие принципы терапии ≈ (см. стационарное лечение) непрерывная поддерживающая терапия двигательных' нарушений, периодическая смена препарата. Применяются более низкие, чем в стационаре дозы нейролеп-тиков. Ожидаемые результаты лечения. В стационаре ≈ купирование продуктивных психических нарушений, уменьшение двигательных расстройств, улучшение качества жизни больного и ухаживающих за ним лиц, амбулаторно ≈ купирование указанных психических нарушений амбулаторного уровня, уменьшение двигательных расстройств, улучшение качества жизни больного и ухаживающих за ним лиц.
Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным, когнитивный тренинг.
F02.3X*
Деменция при болезни Паркинсона (G20+). Условия лечения ≈ стационарное, амбулаторное. Общие принципы ведения больных аналогичны ведению больных с сосудистой деменцией (см. F01). Назначение антипаркинсонических препаратов холинолити-ческого действия противопоказано в тех случаях, когда деменция у больных болезнью Паркинсона обусловлена присоединением болезни Альцгеймера. К основной антипаркинсонической терапии добавляется депренил (селегилин, юмекс) или мидантан.При необходимости в применении нейролептиков избегать назначения препаратов, легко вызывающих развитие нейролепти-ческого паркинсонизма.
15
Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным, когнитивный тренинг.
F02.8x*
Деменция при других уточненных болезнях, классифицируемых в других разделах.Условия лечения: стационарное, амбулаторное. Необходимые обследования. В программу необходимых исследований включаются дополнительные обследования в соответствии с предположительной причиной деменции (исследование спинномозговой жидкости при подозрении на нейросифилис, содержания витамина В-12 в крови при предположении об этиологической роли дефицита этого витамина и т.п.). Лечебные мероприятия проводятся в соответствии с этиологией деменции. Лечение некогнитивных нарушений проводится в соответствии с принципами лечения этих психопатологических состояний с учетом возраста и сомато-неврологического состояния больного.
Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным, когнитивный тренинг.
F02.8x2*
Деменция в связи с эпилепсией (G4Q. - +). При деменции, протекающей с проявлениями психомоторного возбуждения, расстройствами в сфере влечений, преимущественно используются нейролептические препараты: галоперидол, левомепромазин, хлорпромазин, тиоридазин, алимемазин, клоназепам (ривотрил). При развитии побочных явлений дозы нейролептических средств необходимо снизить или отменить препарат и продолжить купирую-щуютерапиюдругими препаратами, в части ости транквилизаторами.РОЗ. Деменция неуточненная. Лицам, заболевшим в пожилом возрасте, лечебные мероприятия проводятся в соответствии с протоколом ведения больного при смешанных формах болезни Альцгей-мера и сосудистой деменции (см.
F00.2). В остальных случаях ≈ лечение симптоматическое.F04.
Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами. Наблюдаются выраженные нарушения памяти на недавние и отдаленные события. Непосредственное воспроизведение сохранено, однако снижена16
способность к усвоению нового материала, в результате чего появляется антероградная амнезия (амнезия ≈ полное выпадение из памяти событий, фактов, явлений, ситуаций: ретроградная а. ≈ предшествовавших острому периоду болезни, антероградная а. ≈ после острого периода болезни, конградная а. ≈ в течение острого периода болезни, антероретроградная а. ≈ до, во время и после острого периода болезни, фиксационная а. ≈ резкое ослабление или отсутствие возможности запоминать текущие события) и дезориентировка во времени. Ретроградная амнезия различной интенсивности также присутствует, но ее диапазон может со временем сократиться, если основное заболевание или патологический процесс имеет тенденцию к выздоровлению. Конфабуляции (⌠вымыслы памяти■, ⌠галлюцинации памяти■, ⌠бред воображения■ ≈ яркие, образные ложные воспоминания с патологической убежденностью в их истинности) могут иметь выраженный характер, но не являются обязательной чертой. Восприятие и другие когнитивные функции, включая интеллектуальные, обычно сохранены и создают фон, на котором расстройство памяти становится особенно очевидным.
Прогноз зависит от течения основного заболевания (обычно затрагивающего гипоталамо-диэнцефальную систему или область гиппокампа). В принципе возможно полное выздоровление. Диагнозу помогают анамнез или объективные данные, указывающие на наличие инсульта или болезни мозга (особенно вовлекающие билатерально диэнцефальную и средне-височные структуры). Как и другие органические, в том числе симптоматические психические расстройства, синдром может быть связан с травмой головного мозга, сосудистым заболеванием головного мозга, эпилепсией, новообразованием (опухолью) головного мозга, вирусом иммунодефицита человека (В ИЧ-инфекция), нейросифилисом, другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями, с другими заболеваниями, со смешанными заболеваниями.
Амнестический синдром легкой степени ≈ относительно негрубые нарушения памяти, неточная ориентировка в месте и времени; средней степени ≈ явные нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и времени, явления ретро- и антероградной амнезии, тяжелой степени ≈ грубые нарушения памяти, ориентировки, выраженная ретро- и антероградная амнезия, возможны конфабуляции.
Минимальные требования к диагнозу при направлении на консультации и лечение к специалистам (психотерапевту, психиатру). Врачам терапевтам и неврологам, при затруднениях в постановке уточненного диагноза, рекомендуется при направлении на консуль-
17
тации и лечение к специалистам ставить диагноз
⌠F04.9. Органический амнестический синдром в связи с неуточненным заболеванием■.Задачи терапевта (невролога) при проведении совместного лечения пациента при ведущей роли психиатра. Специальное медикаментозное и иное лечение в соответствии с современными принципами. При этом терапевт и невролог используют элементы рациональной и поведенческой психотерапии, проводят разъяснительную работу с членами семьи больного, психологическую поддержку лиц, осуществляющих уход за больными.
Условия лечения. Стационарно ≈ для решения диагностических вопросов, лечения основного заболевания, подбора адекватной терапии, требующей стационарных условий, а также во всех случаях развития амнестического синдрома у одиноких больных. Амбулатор-но ≈ нетяжелые или кратковременные проявления амнестического синдрома при наличии соответствующего ухода и надзора за больным. Перечень необходимых обследований ≈ см. раздел
FOO≈F03, а также другие необходимые обследования и консультации в соответствии с предположительной причиной амнестического синдрома.Принципы терапии: лечение заболевания, вызвавшего развитие органического амнестического синдрома; инстенол, церебролизин, пирацетам, пантогам, пикамилон, пиратинол, танакан.
Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Поведенческая, поддерживающая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Семейное консультирование. Длительность лечения: в стационаре ≈ от 2 недель до б месяцев;
амбулаторно ≈ до 6 месяцев. При сохранении амнестического синдрома свыше этого срока ≈ ведение больного в соответствии с протоколом ведения больного, страдающего деменцией,
CM.FOO-F03. Ожидаемые результаты лечения ≈ значительное уменьшение проявлений амнестического синдром вплоть до полного выздоровления.F04.12.
Органический амнестический синдром в связи с эпилепсией. Проявляется выраженными расстройствами памяти (фиксационная и антероретроградная амнезия), чаще формирующихся в постприпадочном периоде. В условиях интеллектуально-мнестичес-кого снижения конфабуляции встречаются редко и носят элементарный характер. Возможно обратимое течение. Показаны ноотропы (пиратинол, пантогам), препараты, улучшающие церебральную ге-модинамику (инстенон, винпоцетин), витамины группы В, АТФ, рибоксин, ретаболил. При наличии галлюцинаторно-бредовой симптоматики, психомоторного возбуждения ≈ нейролептические препараты (галоперидол, левомепромазин, хлорпромазин).18
F05.
Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами. Этиологически неспецифический синдром, развивается на фоне описанных выше органических поражений головного мозга или ряда общих заболеваний, характеризуется со-четанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Делириозное состояние является преходящим и колеблющимся по интенсивности. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше. Однако протекающий с колебаниями делирий длительностью до 6 месяцев не является редким, особенно если он возникает в течение хронического заболевания печени, карциномы или подострого бактериального эндокардита. Делириозное состояние может встречаться на фоне деменции, или развиться в деменцию. В случае если терапевт (невролог) поликлиники, работая с указанными пациентами, будет помнить о возможности возникновения у них делирия, пациент может рассчитывать на своевременное получение квалифицированной специализированной помощи.В целом, для достоверного диагноза должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы из каждой из следующих групп:
а) измененное сознание и внимание (от оглушен ия до комы, сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);
б) глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные, нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции, нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события, дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности);
в) психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому, увеличение времени, повышенный или сниженный поток речи, реакции ужаса);
г) расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях ≈ тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время, беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);
д) эмоциональные расстройства, как, например, депрессия, тревога или страхи. Раздражительность, эйфории, апатия или недо-
19
умение и растерянность. Начало обычно быстрое, состояние в течение дня колеблющееся.
Минимальные требования к диагнозу при направлении на консультации и лечение к специалистам (психиатру). Врачам терапевтам и неврологам, при затруднениях в постановке уточненного диагноза, рекомендуется при направлении на консультации и лечение к специалистам ставить диагноз ⌠F05.9. Делирий не уточненный■. Специфическое медикаментозное и иное лечение в соответствии с современными принципами, принятыми в практике психиатрии, проводится психиатром. Продолжительность лечения определяется лечащим врачом-психиатром в зависимости от формы заболевания. Больные с явлениями органического делирия подлежат стационарному лечению. При амбулаторном лечении в условиях поликлиники больных в ремиссии или с редко возникающими и легкими делириозными приступами терапевт (невролог) по согласованию с психиатром проводят медикаментозное и иное лечение основного и сопутствующих соматических заболеваний в соответствии с современными принципами, принятыми в практике соответствующей клинической дисциплины.
Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов): поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения.
F05.0.
Делирий не на фоне деменции. Является этиологически неспецифическим синдромом, протекающим с нарушенным сознанием, галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, с преобладанием зрительных галлюцинаций, сопровождается психомоторным возбуждением, различаясь по степени тяжести. Может сопровождаться эпилептическими припадками.Условия лечения. Лечение в стационаре осуществляется при развитии острого состояния, после купирования которого больной переводится на амбулаторное лечение. В дальнейшем терапия направлена на профилактику рецидивов болезни и заключается в применении дегидратационных, общеукрепляющих, биостимулиру-ющих средств.
Принципы терапии. Для купирования психотических расстройств используются следующие нейролептические препараты:
галоперидол, левомепромазин, транквилизаторы ≈ диазепам, предпочтительно парентерально, феназепам и др.; ноотропы (пирацетам, в т.ч. парентерально, пантогам).
Длительность лечения. В стационаре ≈ решение диагностических проблем ≈ 2 недели, во всех остальных случаях средний срок
20
пребывания в стационаре ≈ 60 дней, амбулаторное лечение ≈ не менее 2-х месяцев. Ожидаемые результаты лечения. Купирование психотической симптоматики.
F05.02.
Делирий не на фоне деменции в связи с эпилепсией. Проявляется синдромами расстроенного сознания с преимущественно зрительными и слуховыми обманами восприятия, психомоторным возбуждением, иногда агрессией. Течение непродолжительное ("несколько часов) с частичной амнезией переживаний острого периода. Купируется комбинацией галоперидоласдиазепамом. Пантогам.F05.
1. Делирий на фоне деменции. Наряду с признаками делирия (см. F05.0) имеются разной степени выраженности психоорганические синдромы, включая деменцию, корсаковский амнестический синдром, конфабуляции, булимию, гиперсексуальность, афатичес-кие апрактоагностические и другие нарушения высших корковых функций. Условия, длительность лечения и принципы терапии см. F05.0, при этом следует исключить левомепромазин, уменьшить вдвое дозы транквилизаторов. Ожидаемые результаты лечения ≈ купирование психотической симптоматики.F05.12. Делирий на фоне деменции в связи с эпилепсией. По структуре идентичен описанному выше (см. F05.02), однако чаще носит абортивный характер, с отрывочной продуктивной симптоматикой. По выходе из делирия может иметь место усиление дефици-тарной симптоматики. Принципы терапии ≈ см. F05.02.
F05.8. Другой делирий.
F05.82. Другой делирий в связи с эпилепсией. Включаются делирий смешанной этиологии; подострое состояние спутанности или делирий. Условия лечения, принципы терапии, длительность и ожидаемые результаты лечения см. F05.0.
F05.9.
Делирий неуточненный. Условия лечения, принципы терапии, длительность и ожидаемые результаты лечения см. F05.0.F05.92. Неуточненный делирий в связи с эпилепсии. Клиника и терапия не имеют существенных отличий от F05.12 и F05.02.
F06.
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. Эти состояния связаны с дисфункцией мозга вследствие первичного церебрального заболевания, системного заболевания вторично поражающего мозг, эндокринных расстройств, таких как синдром Ку-шинга, или других соматических заболеваний и в связи с некоторыми экзогенными токсическими веществами (исключая алкоголь и препараты, классифицированные в F10≈F19) или гормонами. Высок относительный риск появления описываемых ниже расстройств при21
таких заболеваниях как эпилепсия, лимбический энцефалит, болезнь Гентингтона, травма головного мозга, новообразование мозга, экстракраниальная неоплазма с отдаленными последствиями для ЦНС (в особенности это касается карциномы поджелудочной железы), церебрально-сосудистые болезни, поражения или врожденные пороки развития, системная красная волчанка и другие коллагено-вые заболевания, эндокринные заболевания (особенно гипо- и гипертиреоидизм, болезнь Кушинга), обменные заболевания (например, гипогликемия, порфирия, гипоксия), тропические инфекционные и паразитарные болезни (трипаносомоз), токсический эффект непсихотропных препаратов (пропранолол, л-допа, метил-допа, стероидные препараты, антигипертензивные, антималярийные препараты). Эта группа психических расстройств объединена на основе общей этиологии, при церебрально-сосудистых заболеваниях, мозговых травмах или других повреждениях, приводящих к церебральной дисфункции. Эта дисфункция может быть первичной (травма, инсульт и т.п.) ≈ с поражением мозга непосредственно или предпочтительно; или вторичной ≈ при системных заболеваниях и расстройствах, которые поражают мозг как один из многих органов или систем организма
.Психопатологические проявления при указанных заболеваниях достаточно разнообразны, но основные нарушения могут быть разделены на две группы: 1-ая группа ≈ синдромы, включающие нарушения когнитивных функций (память, интеллект, обучаемость) и внимания; 2-ая группа ≈ синдромы, включающие расстройства восприятия (галлюцинации), идеаторной сферы (бред), настроения и эмоций (депрессия, эйфория; тревога) или общего склада личности и поведения.
Принадлежность клинических синдромов к категории органических расстройств подтверждается следующими факторами:
≈ наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга;
≈ взаимосвязь во времени (недели или несколько месяцев) между развитием основного заболевания и началом психического расстройства;
≈ отсутствие предположительных данных об иной причине психического расстройства (выраженная семейная отягощенность или провоцирующий стресс).
Задачи терапевта (невролога) при проведении совместного лечения пациента при ведущей роли психиатра. Специальное медикаментозное и иное лечение в соответствии с современными принципами, принятыми в практике психиатрии, проводится психиатром.
22
Больные подлежат стационарному лечению. При амбулаторном лечении в условиях поликлиники у больных в ремиссии, или с легкими и редко возникающими приступами терапевт (невролог) по согласованию с психиатром проводят медикаментозное и иное лечение основного и сопутствующих заболеваний в соответствии с современными принципами, принятыми в практике соответствующей клинической дисциплины.
В случае если терапевт (невролог) поликлиники, работая с указанными пациентами, будет помнить о возможности возникновения у них нижеописанных состояний, пациент может рассчитывать на своевременное получение квалифицированной специализированной помощи.
Условия лечения. Показаниями для амбулаторного лечения являются непсихотические формы психических расстройств органической природы, сочетающиеся с нерезко выраженными двигательными нарушениями и относительной соматической сохранностью. Показаниями для стационарного лечения являются психотические нарушения органической природы.
Перечень необходимых обследований приведен в общем разделе. Принципы терапии. Медикаментозное лечение: антидепрессан-ты, предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами и короткие курсы лечения, транквилизаторы, нейролептики ≈ целесообразно избегать высоких доз или применять средства без выраженных экстрапирамидных и иных побочных эффектов, ноот-ропы. При необходимости: ангиопротекторы, вазоактивные средства, витамины, метаболические препараты, гипотензивные препараты, противосудорожные средства, диуретики, антигипоксанты (см.
F01, F04), индивидуальные и групповые занятия с психологом и пс ихотерапевтом.Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения.
F06.0.
Органический галлюциноз. Расстройство с постоянными или рецидивирующими галлюцинациями, обычно зрительными или слуховыми, появляющимися при ясном сознании. Некоторые больные рассматривают их как галлюцинации, другие ≈ как реальность. Может возникнуть бредовая трактовка галлюцинаций, но обычно критика сохранена. Отсутствуют: выраженное интеллектуальное снижение; доминирующее расстройство настроения; доминирующие бредовые расстройства.В клинической картине доминирующими являются обманы
23
восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового гал-люциноза, а также обонятельных, тактильных и иных галлюцинаций, включая синдром Кандинского- Клерамбо. Указанные синдромы формируются на фоне разной степени выраженности психоорганических синдромов или церебрастенических расстройств и могут сочетаться с локальными выпадениями ряда корковых функции, эпилептическими припадками.
Принципы терапии ≈ галоперидол, перфеназин (малые и средние дозы). Ожидаемые сроки и результаты лечения: купирование или значительная редукция симптоматики, стационарное ≈ средний срок пребывания в стационаре 60 дней, амбулаторное ≈ больной получает поддерживающую терапию не менее 2≈3 месяцев после выписки из стационара. В дальнейшем проводятся курсы противорецидивноголечения, направленного на стабилизацию функций ЦНС.
F06.1.
Органическое кататоническое состояние. Расстройство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами. Полярные психомоторные расстройства могут перемежаться. Считается, что энцефалит и отравление угарным газом чаще вызывают данный синдром, чем другие органические причины.При органическом кататоническом состоянии отмечаются:
а) либо ступор (уменьшение или полное отсутствие спонтанных движений, с частичным или полным мутизмом, негативизмом и застываниями);
б) либо возбуждение (общая гиперподвижность с или без тенденции к агрессии);
в) либо оба состояния (быстро, непредвиденно сменяющиеся состояния гипо- и гиперактивности). К другим кататоническим феноменам, увеличивающим надежность диагноза, относятся: стереотипии, восковая гибкость и импульсивные акты.
Принципы терапии. При состояниях ступора и/или мутизма применяются галоперидол, тиопроперазин, трифлуоперазин. При кататоническом возбуждении необходимо придерживаться тех же принципов, что и при купировании других видов психомоторного возбуждения; при наклонности к появлению выраженных побочных экстрапирамидных расстройств предпочтителен клозапин (азалеп-тин, лепонекс). Ожидаемые результаты лечения ≈ купирование кататонических расстройств.
Р06.2.0рганическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство. В клинической картине доминируют постоянные или рециди-вирующие бредовые идеи. Бред может сопровождаться галлюцина
циями, но не привязан к их содержанию. Могут также присутствовать клинические симптомы, похожие на шизофренические, такие как вычурный бред, галлюцинации или расстройства мышления. Для постановки предположительного диагноза должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию и изложенные выше. Кроме того, должен присутствовать бред (преследования, ревности, воздействия, болезни или смерти больного или другого человека). Могут присутствовать галлюцинации, расстройства мышления или изолированные кататонические феномены. Сознание и память не должны быть расстроены. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства в
случаях, если органическая причина имеет неспецифический характер или подтверждается ограниченными данными, такими как увеличение церебральных желудочков (визуально отмеченных на компьютерной аксиальной томографии) или ⌠мягкими■ неврологическими знаками. В клинической картине острого или подострого состояния, в связи с текущим или резидуальным органическим процессом выступает в виде стойких или рецидивирующих бредовых идей разной структуры. Может развиваться как эквивалент судорожного генера-лизованного припадка (⌠альтернативный психоз■).Условия лечения, перечень необходимых обследований см. общую часть. Принципы терапии. Показано применение галопери-дола; перфеназина; трифлуоперазина или трифлуоперидола. При высоком риске возникновения побочных явлений (выраженной резидуально-органической симптоматики) в условиях, требующих высоких доз нейролептических препаратов, параллельно необходимо применение холинолитических средств (тригексифенидил, бипе-риден и др.). Ожидаемые результаты лечения ≈ купирование бредовых расстройств, нарушений поведения, социальная реабилитация больных.
F06.3.
Органические расстройства настроения (аффективные). Расстройства, характеризующиеся изменением настроения, обычно сопровождающимся изменением уровня общей активности. Более подробно симптоматика аффективных расстройств описана в рубрике F30≈39. Единственным критерием для включения аффективных расстройств в этот раздел является их предположительно прямая обусловленность церебральным или физическим расстройством, наличие которого должно быть объективно подтверждено. Такие изменения настроения не должны расцениваться как эмоциональный ответ больного на известие о болезни или как симптомы сопутствующего (аффективным расстройствам) заболевания мозга. Например, постинфекционная депрессия (наступающая вслед за25
гриппом) ≈ обычный пример и должна учитываться здесь. Постоянная легкая эйфория, не достигающая уровня гипомании (которая иногда наблюдается, например, при стероидной терапии или лечении антидепрессантами), должна регистрироваться не в этом разделе, а под рубрикой
F06.8. Для уточнения клинического расстройства необходимо учитывать, что указанные расстройства подразделяются на расстройства психотического и непсихотического уровня, монополярные (депрессивные или маниакальные) и биполярные, т.е. сменяющие друг друга депрессивные и маниакальные эпизоды. Принципы терапии расстройств психотического уровня основаны на структуре ведущего психопатологического синдрома: при биполярных аффективных колебаниях, а также смешанном и гневливом аффекте целесообразно применение карбамазепина, при биполярных вариантах с доминированием маниакального полюса расстройств ≈ показан карбонат лития; маниакальные расстройства лучше купи-руются нейролептическими препаратами (галоперидол, левомепро-мазин, тиоридазин) и производными вальпроевой кислоты. При наличии депрессивных расстройств показаны антидепрессанты с минимальным побочным действием: пирлиндол, пипофезин, тиа-нептин, циталопрам, мапротилин (в средних терапевтических дозах), при выраженности тревожных компонентов депрессии используются антидепрессанты с седативным действием (тразодон, миансерин). При апатической депрессии более эффективны моклобемид, флуок-сетин, пароксетин и другие антидепрессанты со стимулирующим действием, хотя их применение требует осторожности. При стойких, колеблющихся по выраженности аффективных расстройствах депрессивного круга показан длительный профилактический прием карбамазепина (в зависимости от переносимости). При сочетании аффективных колебаний с судорожным синдромом может быть применен ламотриджин (монотерапия или с вальпроатами).Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) ≈ поведенческая, поддерживающая, ког-нитивно-бихевиоральная (при аффективных расстройствах депрессивного полюса), семейное консультирование (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения.
F06.4.
Органическое тревожное расстройство ≈ характеризуется основными описательными признаками генерализованного тревожного расстройства (см. рубрику F41.1), панического расстройства (F41.0) или их комбинации, возникающие как последствие органического расстройства, которое способно вызвать церебральную дисфункцию (например, височной эпилепсии, тиреотоксикоза или26
феохромоцитомы). В клинической картине текущего или резидуаль-ного органического заболевания мозга проявляется в форме комор-бидных с другими (чаще аффективного ряда) расстройствами, в виде генерализованной тревоги или панического расстройства пароксиз-мального характера, а также обсессивно-фобических образований.
Принципы терапии. К препаратам первого выбора относится клоназепам (антелепсин, ривотрил) в сочетании с парентеральным введением диазепама. Эффективными являются средние и малые дозы кломипрамина (анафранила). Целесообразно также применение альпразолама (для кратковременного курса), тианептина в индивидуально подобранных дозах, атипичных антидепрессантов с седативным компонентом действия (миансерин, тразодон (особенно при нарушениях сна).
Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) ≈ поведенческая, поддерживающая, ког-нитивно-бихевиоральная, возможно включение пациента в психотерапевтическую группу, семейное консультирование (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения.
F06.5.
Органическое диссоциативное расстройство отвечает требованиям критериев одного из расстройств под рубрикой F44 (диссоциативное конверсионное расстройство), удовлетворяющее также общим критериям заболевания органической природы. Проявляется в виде истероформного поведения, в том числе с разными проявлениями псевдоэпилептических припадков.Показано сочетание медикаментозного лечения (транквилизаторы, антидепрессанты и др.) с психотерапией (поведенческой, краткосрочной психодинамической, поддерживающей).
F06.6.
Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство характеризуется выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощущениями (например, головокружениями) и болями, предположительно возникающими вследствие органического расстройства. Считается, что это расстройство чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией, чем в связи с другими причинами. Основу составляет церебрастенический радикал в форме физической и психической слабости, истощаемости, гиперестезии, раздражительности. Часто имеют место головные боли, головокружения, вегетативные расстройства. Аффективные нарушения проявляются в виде лабильности эмоциональных реакций и склонности к аффективному недержанию. Условия лечения ≈ амбулаторное, стационар-27
ное ≈ при неэффективности амбулаторного лечения. Принципы терапии. Патогенетическая терапия (вазо-вегетотропные, нейроме-таболические средства, дегидратационная терапия). Симптоматическая терапия с минимальным побочным эффектом (антидепрес-санты: седативные и/или стимулирующие либо антидепрессанты сбалансированного действия в зависимости от характера аффекта);
общеукрепляющая терапия; карбамазепин, транквилизаторы ≈ эпизодически или короткими курсами. При выраженной эмоциональной неустойчивости, дисфорических реакциях ≈ нейролептики (тиоридазин, перициазин, левомепромазин). Длительность лечения
≈ амбулаторное 3≈6 месяцев, с повторными курсами нейрометабо-лических средств (для амбулаторного приема наиболее удобен пан-тогам); карбамазепин может применяться неопределенно долго либо до устойчивой компенсации расстройств. При неэффективности терапии более 6 месяцев рекомендуется стационирование или подбор терапии вусловияхдневногостационара. Ожидаемые результаты
≈ улучшение психического функционирования за счет нормализации при компенсации нарушенных церебральных функций.
Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) ≈ симптоматическая психокоррекция, поддерживающая психотерапия, групповые формы, аутотренинг, техники саморегуляции.
F06.7.
Легкое когнитивное расстройство возникает как следствие перенесенного органического заболевания (дисфункции) мозга или другого соматического заболевания с признаками энцефало-патии (токсической, постинфекционной, сосудистой и др.). Клинически проявляется в форме негрубых нарушений ряда важных психических функций, в том числе нарушения памяти, трудности сосредоточения внимания, что влечет за собой проблемы обучения и снижение работоспособности, сниженную способность концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время. В клинической картине могут присутствовать церебрастенические симптомы и ситуационные колебания настроения. Часто имеет место выраженное ощущение психической усталости при попытке решить умственную задачу, обучение новому представляется субъективно трудным, даже когда объективно оно успешно. Ни один из этих симптомов не является настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию или делирий (делирий ≈ помрачение сознания с дезориентировкой в окружающем и во времени при сохранении ориентировки в собственной личности и истинные зрительные галлюцинации. Содержанию галлюцинаций соответствует аффект, образный чувственный бред и психомоторное воз-28
буждение). Диагноз должен ставиться только в связи с уточненным соматическим нарушением, он не должен основываться только на наличии каких-либо психических или поведенческих расстройств, классифицированных в рубриках
(F10≈F99). Расстройство может предшествовать широкому спектру инфекционных и соматических болезней (как церебральных, так и системных), сопровождать их или следовать за ними, но при этом не обязательно должны присутствовать непосредственные признаки вовлечения в процесс головного мозга. Данное расстройство может быть отдифференцировано от постэнцефалитического синдрома (Р07.1х) и постконтузионного (посткоммоционного) синдрома (F07.2) по его отличной от них этиологии, более ограниченному спектру преимущественно слабо выраженных симптомов и обычно непродолжительному течению. Расстройство должно отличаться от постэнцефалитического (F07.) и от посткоммоционного синдрома (F07.2) своей этиологией, более ограниченным спектром в целом более легких симптомов. Наряду с симптоматическими средствами (транквилизаторы, вегето-стабили-зирующие препараты) целесообразны повторные курсы ноотропов и других нейрометаболических средств, которые могут быть проведены в дневном стационаре.Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) ≈ поведенческая психотерапия, музыко-терапия, арттерапия. Психодиагностика в динамике терапии ≈ исследование особенностей нервной системы, памяти, мышления, когнитивных процессов (исключение, функциональные пробы, обобщение и др.), проективные тесты (рисунок человека). Тренинг когнитивных функций.
F06.8.
Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. В эти рубрики относятся все другие и неуточненные формы психических нарушений органической природы, которые не соответствуют клиническим описаниям ранее приведенных рубрик. Чаще речь идет о сложных психопатологических синдромах органического генеза. По отношению к указанной группе состояний показания к амбулаторному или стационарному лечению определяются дифференцированно с учетом уровня психических и неврологических расстройств. Этот принцип определяет терапевтическую тактику. Примером могут служить патологические аффективные состояния, возникающие в процессе терапии стероидами или анти-депрессантами.F07. Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга. Изменение
29
личности и поведения может быть резидуальным или сопутствующим расстройством при повреждении или дисфункции головного мозга. В некоторых случаях различные проявления таких резидуаль-ных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и/или локализации интракраниально-го очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена. Поэтому этиология основного заболевания должна быть установлена самостоятельными методами и, если известна, зафиксирована.
F07.0.
Расстройство личности органической этиологии характеризуется значительными изменениями привычного образа премор-бидного поведения. Особенно страдает выражение эмоций, потребностей и влечений. Познавательная деятельность может быть снижена в основном, или исключительно, в сфере планирования и предвидения последствий для себя и общества, как при так называемом лобном синдроме. В настоящее время доказано, что этот синдром возникает не только при поражении лобных долей мозга, но и при поражении других окружающих областей мозга.В дополнение к установленным анамнестическим данным, или другим свидетельствам болезни, повреждения или дисфункции головного мозга, достоверный диагноз требует присутствия 2-х или более из следующих черт:
≈ значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и небыстро приводящей к успеху;
≈ измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, поверхностным неоправданным весельем (эйфория, неадекватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии. В некоторых случаях наиболее яркой чертой может быть апатия;
≈ выражения потребностей и влечений могут возникнуть без учета последствий или социальных условностей (больной может совершать антисоциальные акты, как, например, воровство, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, обнаруживать прожорливость или не соблюдать правила личной гигиены);
≈ когнитивные нарушения в форме подозрительности или параноидных мыслей или чрезмерная озабоченность одной, обычно абстрактной темой (как, например, религией, ⌠что правильно, а что нет■);
≈ выраженные изменения в темпе и потоке речевой продукции, с чертами случайных ассоциаций, сверхвключения (расширенное
ЯП
включение втематику побочных ассоциаций), вязкость и гиперграфия;
≈ измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения).
Условия лечения ≈ амбулаторное. Стационарное лечение ≈ показано при состояниях декомпенсации и появлении продуктивных психопатологических расстройств на фоне психоорганического синдрома (галлюцинации, бред) на срок 1≈2 месяца. Принципы терапии см. общую часть. Ожидаемые результаты ≈ компенсация состояния. Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) ≈ поведенческая психотерапия, му-зыкотерапия, арттерапия. Психодиагностика в динамике терапии ≈ исследование особенностей нервной системы, памяти, мышления, когнитивных процессов (исключение, функциональные пробы, обобщение и др.), проективные тесты (рисунок человека). Семейное консультирование.
F07.1.
Постэнцефалитический синдром ≈ у больного имеются резидуальные изменения, появляющиеся вслед за выздоровлением от вирусного или бактериального энцефалита. Симптомы неспецифичны и варьируют у разных людей в зависимости от возбудителя инфекции, а также от возраста начала инфекции. Синдром обычно обратим, что является принципиальным отличием от органического личностного расстройства. К проявлениям расстройства относятся общее недомогание, апатия или раздражительность, некоторое снижение когнитивного функционирования (трудности в обучении), нарушения сна и аппетита, изменения в сексуальной сфере и социальных суждениях. Также могут быть различные резидуальные неврологические дисфункции, такие как параличи, глухота, афазия (афазия ≈ нарушения собственной речи при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей) при сохранной функции речевого аппарата и слуха), конструктивная апраксия (апраксия конструктивная ≈ невозможность ориентироваться в объективном пространстве), акалькулия (акалькулия ≈ нарушения функции счета). Условия лечения ≈ амбулаторное, дневной стационар. Стационарное лечение ≈ при неэффективности амбулаторного ≈ в течение 2 месяцев.Принципы терапии и ожидаемые результаты лечения см.
F04. Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) ≈ поведенческая психотерапия, музыкотера-пия, арттерапия. Психодиагностика в динамике терапии ≈ исследование особенностей нервной системы, памяти, мышления, когнитивных процессов (исключение, функциональные пробы, обобщение и др.), проективные тесты (рисунок человека).31
F07.2.
Постконтузионный (посткоммоционный) синдром. Возникает вслед за травмой головы (обычно достаточно тяжелой, чтобы привести к потере сознания) и включает ряд различных симптомов, таких как головная боль, головокружение (не имеющее обычно черты истинного вертиго), утомляемость, раздражительность, трудность в сосредоточении и выполнении умственных задач, нарушение памяти, бессонница, сниженная толерантность к стрессу, эмоциональным нагрузкам или алкоголю. Состояние может сопровождаться депрессией или тревогой из-за утраты чувства собственного достоинства и боязни постоянного повреждения мозга. Такие чувства усиливают основные симптомы, в результате чего появляется порочный круг. Некоторые больные становятся ипохондричными, нацеливаются на поиск диагноза и излечения и могут принять на себя роль постоянного больного. Этиология этих симптомов не всегда ясна, и считается, что как органические, так и психологические факторы могут быть ответственны за их проявление, поэтому нозологический статус этого состояния несколько неопределенный. Однако нет сомнения в том, что этот синдром часто встречается и доставляет беспокойство больным.Для достоверного диагноза по меньшей мере 3 из выше обозначенных признаков должны присутствовать в статусе больного. Исследование ЭЭГ, вызванных потенциалов с области мозгового ствола, нейроинтроскопия, окулонистагмография могут подтвердить или не подтвердить диагноз, жалобы не обязательно связаны с рентными мотивами.
Условия лечения. Стационарное лечение ≈ в подостром периоде после травмы. Амбулаторное ≈ систематическая восстановительная терапия, при этом повторные курсы нейрометаболической, дегидратационной терапии могут проводиться 1 ≈2 раза в год стационарно либо в дневном стационаре. Принципы терапии см. общую часть,
F04. При наличии депрессивных расстройств и тревоги ≈ антидепрессанты с минимальными побочными эффектами, транквилизаторы (предпочтительны короткие курсы), ноотропы (пираце-там в подостром периоде парентерально, пантогам, пиритинол);другие средства: инстенон (в подостром периоде парентерально), церебролизин, дегидратационная терапия, карбамазепин. Длительность лечения ≈ стационарное, полустационарное ≈ 60 дней, амбулаторное лечение ≈ в течение не менее 2-х лет. Ожидаемые результаты см.
F06.6. Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтичес-коголечения (для психотерапевтов) ≈ поддерживающая; трансакци-онные методы; семейное консультирование, поведенческая психотерапия, музыкотерапия, арттерапия. Психодиагностика в динамике32
терапии ≈ исследование особенностей нервной системы, памяти, мышления, когнитивных процессов (исключение, функциональные пробы, обобщение и др.), проективные тесты (рисунок человека).
F07.8.
Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга. Болезни, повреждения или дисфункция головного мозги могут проявляться в различных когнитивных, эмоциональных, личностных и поведенческих расстройствах, но не все они могут быть квалифицированы в предыдущих рубриках. Примером являются правополушарные органические аффективные расстройства (изменения в способности выражать или понимать эмоции у больных с правополушарными нарушениями). Хотя при внешней оценке больной может казаться депрессивным, депрессии обычно нет. Это скорее выражение ограниченных эмоций. К этой рубрике относятся также:а) любые другие уточненные, но предположительные синдромы изменения личности и поведения в связи с болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга иной природы, чем в
F07.0x или в F07.2;б) состояния с легкой степенью когнитивных нарушений, не достигающие степени деменции при прогрессирующих психических расстройствах, таких как болезнь Альцгеймера, Паркинсона и других. Диагноз должен быть изменен, когда признаки деменции станут отвечать достаточным критериям этого расстройства.
3. Направление на специализированное лечение
Ведущая роль в лечении больных в территориальной поликлинике принадлежит участковому терапевту. К нему, как к ⌠своему доктору■, обращается больной вне зависимости от характера имеющихся жалоб.
Этапность оказания квалифицированной и специализированной помощи больным с заболеваниями органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами
(FOO≈F09) в Москве33
Кроме того, в случае возникновения у больного жалоб на изменения в психическом здоровье, ⌠на нервы■, больной может обратиться также и к неврологу.
Задачи этих специалистов в области организации лечебного процесса у больных, предъявляющих жалобы на психическое расстройство, заключаются в (нижеприведенная схема):
≈ своевременном распознавании этих жалоб;
≈ направлении пациента на консультацию к специалисту (психотерапевту, психиатру, наркологу);
≈ при необходимости, по результатам консультации ≈ проведении лечения больного совместно с психотерапевтом, психиатром, наркологом.
Первое обращение пациента по поводу жалоб на психическое расстройство (к терапевту, неврологу, другому врачу соматического профиля)
Анализ предъявляемых больным жалоб и объективных симптомов психического расстройства и их первичное распределение на группы (острое психотическое состояние, хроническое психотическое состояние, непсихотическое психическое расстройство) в соответствии с указаниями раздела 2 данных ⌠Рекомендаций■
Решение вопроса об организации консультаций, госпитализации, специализированного амбулаторного лечения в других ЛПУ
Госпитализация,направление на консультации
В ПНД, наркологический диспансер или в психиатрический стационар больных с острыми и хроническими психотическими заболеваниями и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ
К врачу-психотерапевту своей поликлиники(больницы), городской психотерапевтической поликлиники ╧223 или в психотерапевтический кабинет одной из поликлиник своего административного округа при наличии непсихотических расстройств и расстройств поведения'
Дальнейшая работа с пациентом
Лечение соматических (психосоматических*') расстройств по совместному с лечащим психиатром (наркологом) плану с использованием элементов психотерапии в соответствии с разделом 2. ⌠Рекомендаций■
Лечение соматических (психосоматических)расстройств по совместному с лечащим психотерапевтом плану с использованием элементов психотерапии в соответствии с разделом 2. ⌠Рекомендаций■
34
* ≈ госпитализация пациентов с непсихотическими психическими расстройствами производится в установленном порядке врачом-психотерапевтом ЛПУ в специализированные психиатрические больницы ╧ 12 и ╧8 ⌠Клиника неврозов■ или в отделения пограничных состояний других психиатрических больниц Комитета Здравоохранения Москвы.
** ≈ психосоматическое ≈ соматические расстройства возникают вслед за психогенными расстройствами, вт.ч. невротическими;
соматопсихическое ≈ психические (вт.ч. невротические) расстройства формируются на базе хронического соматического расстройства; соматические маски психических расстройств ≈ имитирующая симптоматика, псевдосоматические жалобы и множественные вегетативные нарушения.