Биография и человеческие отношения в психотерапевтичес- кой диагностике. Петер Бухгейм (Мюнхен), Райнер В. Далбендер (Ульм), Хорст Кехеле (Ульм). 1. Вступление 2. К развитию психоаналитической и психиатрической техни- ки исследования. 2.1. Различные пути феноменологического и психиатрического подходов после Крепелина и Фрейда. 2.2 К истории психоаналитической истории случая. 2.2.1 Между фактом и рассказом. 2.2.2 Проблема объективного протоколирования. 2.2.3 Генетическая точка зрения. 2.2.4 Биографическая концепция и концепция типов. 3. Фазы развития и формы первого интервью. 3.1 Первый этап: от психиатрического к психодинамическо- му первому интервью. 3.1.1 "Динамическое интервью" Гилла, Ньюмена и Редлиха (1954). 3.1.2 "Психиатрическое интервью" Салливана" (1953). 3.1.3 "Диагностическое интервью" М. и Е. Балинтов (1962). 3.1.4 "Первое интервью в психотерапии" Аргеландера (1967, 1970). 3.1.5 "Биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии" Дюрссена (1980). 3.2 Второй этап: психоаналитичекая структурная диагнос- тика при клиническом первом интервью 3.2.1 "Структурное интервью" Кернберга (1981) 3.2.2 Анамнез заболевания и биография при "структурном интервью" 3.3 Третий этап: формализированные методы интервью 3.3.1 Интервью по эпизодам отношений как пример формали- зированной психодинамической диагностики. 3.3.1.1 Инструкция для пациента. 3.3.1.2 Перенос, контрперенос и отношения при работе. 3.3.1.3 Вмешательство интервьюирующего и стиль этого вмешательства 3.3.1.4 Возможности применения. 3.3.1.5 Проведение интервью и анализ результатов. 3.3.1.6 Советы интервьюирующему. 3.3.1.7 Трудности при RAP-интервью. 3.3.1.8 Соотношение RAP- и клинического интервью в диаг- ностике. 4. Заключение. 5. Литература. Вступление. В пятидесятые годы в США, где тогда бурно развивалась ориентированная на психодинамику психиатрия, было сделано много нового в области психотерапевтической диагностики и техники интервью (Джилл и др., 1954; Салливан, 1954). Психо- динамически ориентированная техника первого интервью в тече- ние десятилетия являлась ключевым моментом при установлении контакта с пациентом и налаживании прочных диагностических и терапевтических отношений не только в психотерапии, но и в клинической психотерапии. От первоначального сосредоточения на интрапсихической динамике техника первого интервью развивалась затем в психо- анализе в сторону возрастающего интереса к психодинамике межличностных отношений. В последние годы психотерапевтичес- кая диагностика получила новый толчок благодаря эмпирическо- му изучению и разработке отношенческих структур (Бекманн и др. 1979,1983), семейных функций (Штайнхауэр и др. 1984) и центральных отношенческих конфликтов (Луборски и др., 1988, 1990). На разных этапах развития техники интервью по-разному понимались основные задачи, связанные с ситуацией интервью. Ими считались то взаимодействие между исследователем и паци- ентом "здесь и теперь" (Джилл и др., 1954, Балинт, 1961; Ар- геландер, 1961), биография (Дюрссен, 1981), выяснение лич- ностной структуры во взаимодействии с интервьюирующим (Керн- берг, 1981), то выявление отношенческих структур (Бекманн и др. 1979) и центральных отношенческих конфликтов (Луборски, 1977). В немецкой психиатрии за это время значительно вырос ин- терес к психотерапии, что привело к необходимости проведения многостронних дискуссий по вопросам внедрения психотерапев- тических методов в психиатрическую практику. С принятием на 95 всегерманском съезде врачей новых правил повышения квали- фикации, в которых наряду с только что учрежденной специаль- ностью "врач-психотерапевт" предусматривается специализация "психиатрия и психотерапия", вырастает важность психодиаг- ностики для обеих областей. В последнее десятилетие как в США, так и в других странах психотерапия все больше подпадала под влияние нейрологии и биологической психиатрии, так что сейчас, в начале "десяти- летия мозга", перед нами с особой остротой встал вопрос о ее месте среди других наук (Габбард, 1992). При этом размежева- ние биологического и психодонамического подходов к психичес- ким нарушениям привело к их поляризации, а зачастую и взаим- ному обесцениванию. В последнее время можно было наблюдать повышение взаимного интереса и постепенное сближение обеих областей, были сделаны первые шаги к созданию интегрирующих моделей, таких, например, как биопсихосоциальная модель, ко- торая, естественно, строится на основе первого интервью с пациентом и последующей разработки диагноза. Фрэнсис и Купер (1981) считают, что поляризация феноме нологической классификации и психодинамического направления в диагностике искусственна и вредна, что она препятствует взаимообогащению обоих методов. Карасу и Скодол (1980) ука- зывают на недостатки DSM-III при психотерапевтическом подхо- де к лечению. Авторы предлагают ввести дополнительную тера- певтически ориентированную ось VI, которая позволит учиты- вать психодинамические связи, в частности, конфликты, объек- тные отношения,защитные механизмы, успешные стратегии и ког- нитивные структуры. Согласно Шахту и Штруппу (1986), существует заметное расхождение между описательным носологическим диагнозом DSM-III и тем, каким образом должна определяться задача пси- хохотерапевтического вмешательства. В то время как из сооб- ражений научной объективности при DSM-III психические нару- шения распределены по стандартизированному каталогу критери- ев, психотерапия зиждется на таких теоретических основаниях, которые, помимо описания, оставляют место для осмысления и изменения структуры, а также для развития и динамики пережи- вания и поведения. С точки зрения семейных терапевтов существующая форма классификации DSM-III с ее сосредоточенностью на больном ин- дивидууме слишком ограниченна, в связи с чем Фрэнсис и др. (1984) обсуждают возможности расширения оси II. Включение в диагностику личности межличностного аспекта могло бы способствовать лучшему пониманию поведения пациента в контексте семьи и взаимоотношений с другими людьми. Кроме того, меж личностная и расположенная в координатном прост- ранстве на оси II ха рактеристика аспектов развития и лич- ностных особенностей служила бы ценной дополнительной инфор- мацией для практики семейных терапевтов. Несколько изменив смысл оси II системы DSM-III, можно было бы, в частности, включить в нее элементы разработанной МакЛемором и Бенджами- ном (1979) межличностной диагностики методом "Структурного анализа социального поведения" (Бенджамин, 1974). Имея в ви- ду дальнейшее развитие системы DSM-III, комитет по семейным иследованиям и психотерапии,возглавляемый Винном (1989), оп- ределил одной из ближайших задач психиатрии включение в ди- агностику измерения межчеловеческих отношений. Межличностным отношениям и их нарушениям должен быть придан сравнимый ста- тус в DSM-IV аналогично тому, как в DSM-III наряду с клини- ческими синдромами на оси I отведено место личностным нару- шениям на оси II. В связи с новой американской классификацией психических нарушений DSM-III (1980), ознаменовавшей возврат к феномено- логии, были переработаны и структурированные клинико-психи- атрические интервью, основанные на "выяснении наличного сос- тояния" Уинга и др. (1973, 1974, 1982) и имеющие целью стан- дартизацию сбора данных. "Структурированное клиническое интервью" (SCID) Шпитцера и Уильямса (1984) в немецкоязычной переработке Уиттхена и соавторов (1986) содержит, правда, во вводной части относи- тельно прямые вопросы об основных жалобах, начале болезни, актуальной предыстории и ситуациях возбуждения и торможения. Но основную часть интервью составляет основанный на критери- ях DSM-III-R и жестко ориентированный на симптоматику опрос по основным группам психических нарушений, классифицируемым на оси I. На уровне клинических синдромов определяются, в частности, эмоциональные нарушения, шизофренические наруше- ния, синдромы страха, психосексуальные нарушения. При диагностике личностных нарушений, классифицированных на оси II DSM-III-R, в клинической психиатрии применяются и структурированные клинические интервью, такие, например, как тест на расстройство личности - Personality Disorder Examination (PDE) Лорангера (1988), и "Структурированные клинические интервью на личностные нарушения DSM-III-R" (SCID-II) Шпитцера и Уильямса (1986). При этих методах исс- ледования практически не учитывается биография, межличност- ные связи и взаимодействие между исследователем и пациентом. Эти новые формы формализованной и структурированной тех- ники осмотра вновь сталкивают нас с проблемой научного исс- ледования, которую очень точно охарактеризовали еще М. и Е. Балинты (1962), сравнивая условия психологического теста и психиатрического интервью: "Все, что делает и чего не делает врач, оказывает некоторое возбуждающее действие на пациента; попытка избежать всякого эмоционального взаимодействия - ес- ли она удается - приводит к такому интервью, при котором ре- акция пациента на исследователя определяется тем, что пос- ледний, проводя интервью, стремится как бы не присутствовать при нем". При этом возникает вопрос, позволяют ли стандарти- зация процесса исследования и обработка данных, дающие преи- мущество статистической достоверности и надежности, получить правдоподобную картину психических нарушений, если в нее не включено влияние этих нарушений на взаимодействие с врачом и на характер межчеловеческих отношений с исследователем. Это наводит на мысль о разработке в пределах развернутой психи- атрическо-психотерапевтической диагностики многометодного диагностического подхода, начальным этапом которого служит первое интервью. При дальнейшем исследовании диагностический подход может быть расширен как за счет структурированной клинической диагностики синдромов и свойств личности, так и путем выявления модели межличностных отношений. Более или менее свободно проведенная первая беседа пото- му так важна для психодинамически мыслящего клинициста, что в ее ходе можно составить картину актуальной симптоматики, угнетающих моментов прошлого и формирующих впечатлений ран- него возраста. Поэтому ее нельзя заменить ни структурирован- ным тестом, ни структурированными диагностическими интервью вроде описанным Марграфом и др. (1991) DIPS или метода SCID Шпитцера и Уильямса (1986, 1988). В то время как психодинамическое исследование строится на материале, ограниченном определенным временным срезом, в связи с чем диагноз носит статический характер, при психоди- намическом диагнозе описательный признаковый анализ оотдви- гается на второй план,а внимание сосредотачивается на выявлении актуальных, возникающих "здесь и теперь", моделей отношений между врачом и пациентом. Психодинамический диаг- ноз претендует на понимание актуальной ситуации как отраже- ния конфликтных отношений в прошлом. С точки зрения психодинамики первое интервью дает клини- цисту единственную возможность испытать свои психоаналити- ческие способности, не загоняя себя при этом в рамки специ- фического дискурса, к которому неоправданно часто прибегают последователи стилизованной техники первого интервью. Конеч- но, первые встречи (не встреча!) осложняются повышенным гру- зом ответственности. из фактов, полученных в первых разгово- рах, нельзя составить полной и достоверной картины. Цель первых разговоров состоит не столько в постановке точного категориального диагноза, сколько в выяснении того, какой метод - психоанализ или психотерапию - следует применить, чтобы помочь больному. Эта цель достигается успешнее, если удается в сотрудничестве с пациентом определить характерные для него, воспроизводящиеся модели отношений и продемонстри- ровать их ему (если это возможно, in situ) по мере развития терапевтической связи. Впрочем, безоглядный отказ от катего- риальной диагностики утопичен и, пожалуй, не более честен по отношению к пациенту. Чтобы априорно не постулировать несовместимость психиат- рии, нуждающейся в исследовании, и психодинамики с ее про- цессом понимания, укажем, что различные подходы техники пси- хоаналитического интервью и психопатологического исследова- ния обусловливаются различием лежащих в их основе парадигм, таких как патология отношений, с одной стороны, и медицинс- кая модель болезни, с другой. Большинство психотерапевтических направлений давно уже сходятся в одном - что нарушения в эмоционально-когнитивной сфере нельзя приписывать исключительно самому индивидууму. Балинт (1957) различает отношения одного человека (интрапси- хическая сфера), двух человек (диада) и трех или более чело- век. С точки зрения психологии последнего типа отношений на происхождение и развитие психических нарушений оказывает влияние характер межчеловеческих отношений между супругами и членами семьи. В современных психотерапевтических исследова- ниях семейная и супружеская диагностика благодаря стандарти- зации способов, предлагаемых пациенту для характеристики се- бя и других, может значительно улучшить предпосылки исследо- вания комплексов отношений в семье и между супругами. 2. К развитию техники психоаналитического и психотера- певтического исследования. Различные пути развития и лежащие в их основе парадигмы коренятся в разных подходах к душевнобольному, обоснованных еще на рубеже веков Фрейдом и Крепелином. Уже тогда отчетли- во наметились различные моменты дескриптивно-феноменологи- ческой трактовки материала, к которой вновь охотно прибегает современная психиатрия, и психоаналитического подхода, ори- ентированного на отношения и обращающегося к биографии. В отличие от техники психоаналитического интервью поведенчес- ко-терапевтическое интервью легче объединяется со стандарти- зированным психиатрическим обследованием и может быть ис- пользовано для обогащения этого последнего даже в формальном плане. 2.1 Различные пути феноменологического и психодинамичес- кого подходов со времен Крепелина и Фрейда. Крепелиновская концепция психиатрического исследования разрабытывалась в медицинской и естественно-научной сфере, тем более что Крепелин (1887) отводил особую роль в будущем методам экспериментальной психологии, что было сформулирова- но им в докладе по случаю занятия должности профессора дор- патского императорского университета в 1886 году: "Одна из главных причин того, что изучение психических явлений до сих пор по большей части не приносило сколько-ни- будь удовлетворительных и обнадеживающих результатов, заклю- чается, вероятно, в том обстоятельстве, что имея дело именно с подобными явлениями, мы лишены инструмента, который позво- лил бы произвести более тонкий и глубокий анализ наших наб- людений... Если психопатологическая диагностика и может до- биться в этой области успеха и сделать доступными нашему по- ниманию нарушения, лежащие за пределами обиходной житейской мудрости, то, кажется, лишь исследовательские методы экспе- риментальной психологии способны служить средством к тому, чтобы хоть отчасти восполнить эти пробелы". К настоящему времени многие из сформулированных Крепели- ном задач психиатрии выполнены благодаря расширяющемуся при- менению оценочных и самооценочных шкал, а также метода сбора данных посредством стандартизированных и структурированных клинических интервью. Наряду с преимущественным изучением проявлений и разви- тия душевных нарушений, включая выяснение их внутренних и внешних причин, Крепелин (1899) поставил в центр биографи- ческих аспектов исследования анамнез, который он понимал как "ретроспективное изучение прошлого, в том числе обстоятель- ств жизни предыдущих поколений". Между тем как Крепелин касался психоанализа лишь поверх- ностнои скорее полемически, Фрейд (1905) постоянно обращался к сравнению методов психоанализа и психиатрии, уделяя при этом особое внимание тому, чтобы значение, которое имеет ин- дивидуальное переживание для психоанализа, раасматривалось не как противоречие, но, напротив, как дополнение к психиат- рической феноменологии. Для Фрейла научно обоснованная пси- хиатрия была "немыслима без основательного знания глубинных, неосознанных событий душевной жизни". Исходя из представле- ния, что психоанализ стоит в таком же отношении к психиат- рии, как гистология к анатомии, он видел в применении психо- анализа возможность "проникнуть во внутренние механизмы ду- шевной жизни" и выводил отсюда следующие задачи психоанали- тической истории больного: "Из самой природы предмета психоанализа следует, что чисто человеческим и социальным связям больного мы должны уделять в истории болезни не меньше внимания6 чем соматичес- ким данным и симптомам заболевания. Но в первую очередь мы должны обратить интерес к семейным отношениям больного, при- чем не только ради необходимого изучения наследственности, но и для понимания остальных отношений". 2.2 К истории психоаналитической истории болезни. 2.2.1 Между фактом и рассказом. В развитии психоаналитической истории болезни отражаются блуждания между фактом и рассказом (Кехеле 1981), смешение которых неизбежно при попытке ясно и понятно представить ис- торию жизни пациента. Принятый при этом способ изложения ни- коим образом не является изобретением психоанализа. Швей- царский психиатр Бодамер написал в 1953 году в высшей степе- ни примечательное похвальное слово искусству, каким отлича- лись иные госпитальные психиатры XIX века в составлении ис- тории больного: "Многие их них были настоящими поэтами - например, Цел- лер, Якоби, Хайнрот и Фейхтерслебен. Даже их литературный стиль несет на себе отпечаток формирующего личность искусс- тва классики. Истории больных нередко напоминают у них опи- сания Клейста, Шиллера, Жан-Поля" (стр. 52). Времена, когда подобные психиатры, следуя своим гуманис- тическим идеалам, кропотливо трудились над описанием боль- ных, безвозвратно отошли в прошлое под давлением универси- тетской психиатрии и всеобщей переориентации от практики к теории. Во второй половине XIX века романтическому превозне- сению индивидуальности настал конец и в психологической нау- ке по вине В.Вундта с его идеей, что все люди одинаковы, ес- ли иметь в виду некоторый набор существенных признаков. В виде реакции на это возникла намеченная Дильтеем в 1894 году понимающая психология, в которой "представление уникального" понимается как норма (Дильтей 1894). Независимо от этого направления во второй половине XIX века наблюдается поваль- ное увлечение детской биографией - жанр, берущий начало еще от Руссо. Наряду с развитием естественно-научной психологии бурно расцвела тематика индивидуальности. Психоаналитические исследования Фрейда включены в контекст научного изучения биографии, которому на рубеже веков было отведено прочное место в психиатрии и психологии (Губер 1978). 2.2.2 Проблема объективного протоколирования. После всего сказанного неудивительно, что Фрейд, будучи опытным ученым, сетовал в своем "Исследовании истерии" на методическую неполноценность составлявшихся им историй бо- лезни (1895d, стр.227). Его истории болезни "читаются как романы" и лишены "основного признака научности". Он сокру- шался и о том, что в таком положении вещей повинно скорее само существо предмета, чем его потаенная страсть к писа- тельству (Шонау 1986, стр.11). И в современных теоретических дискуссиях все время воз- никает проблема объективного протоколирования, которая бе- рется шире: является ли ессеистская форма изложения лишь следствием "существа предмета", или сам предмет есть порож- дение изысканной формы и метода. "Как Фрейд, так и все мы, последователи его традиции, имеем дело с больным, история жизни которого представляет собой бессвязное нагромождение событий и поступков; всему этому нужно дать истолкование, поставить в связь с объясни- мыми человеческими способами поведения. Описывая ход болез- ни, Фрейд обращал внимание на на индивидуальную биографию с ее специфическим ходом событий" (Шервуд 1969, стр.188). Эта систематическая постановка специфических задач для отдельных историй болезни на самом деле не вполне совпадает со склонностью Фрейда ссылаться в каждой истории болезни на биографии пациентов со сходными конфликтами. Тот же вывод можно сделать и из рассеянных в его работах замечаний по по- воду проблемы обобщения данных - приведем, к примеру, следу- ющее место из работы "Человек-волк" (Фрейд 1918b, стр.140): "Для того, чтобы придти от констатации обоих последних мо- ментов к выводам общего характера, необходимо подкрепить их множеством сходных, надежных и основательно проанализирован- ных случаев." Решающее значение, как кажется, имеет то обстоятельство, что придти к каким-то существенным выводам посредством биог- рафического освещения частного случая можно лишь при исполь- зовании унифицирующего подхода. Таким образом, объяснение индивидуального хода событий можно определить как одну из функций истории болезни. На этом и основано понимание исто- рии болезни как профессионально построенного рассказа (Фар- релл 1961; 1981). Описание болезни - разновидность биографического жанра, в которой "здесь и теперь" должны объединяться с "там и тог- да". Степень реалистичности в биографии, интервью и описании случая можно понять только в свете того, "что хотел сказать автор этих текстов". К истории болезни нельзя относиться как к наивному пересказу события. Изложенные выше соображения позволяют выделить в боигра- фическом подходе два аспекта: с одной стороны, мы имеем дело с литературно оформленной, приближающейся к художественному произведению историей болезни, с другой - ценим изображение событий жизни с помощью поддающихся стандартизации биографи- ческих методов. 2.2.3 Генетическая точка зрения. В основе психоанализа, равно как и других концептуально сходных с ним глубиннопсихологических учений, лежит идея развития. Для всех них характерно представление о том, что любой симптом можно понять лишь тогда, когда будет обнаруже- но его происхождение в жизни больного. Эта генетическая точ- ка зрения ничуть не противоречит тезису Курта Левина о том, что оказывать воздействие "здесь и теперь" можно лишь теми средствами и при соблюдении тех условий, которые имеются в наличии здесь и теперь; это просто значит, что многое из то- го, что "имеется в наличии" в человеке здесь и теперь, под- дается пониманию лишь путем генетического изучения его прош- лого (Рапапорт 1970, стр.47). Наличная структура рассматривается как результат разви- тия; таким образом, биографическое исследование приводит к структурному. Если диагностика - это постижение наличной си- туации, то биографическая диагностика позволяет углубить синхроническое наблюдение, задав диахроническую перспективу. 2.2.4 Биографическая концепция и концепция типов. Согласно последователю биографического направления Гансу Томэ (1968), биографический метод лишь в исключительных слу- чаях может применяться для описания душевного мира отдельно- го индивидуума. Как правило, описание случая служит средс- твом для достижения какой-то определенной цели, стоящей пе- ред исследователем. При этом различаются три точки зрения (Томэ 1952): 1. причинная; она предполагает возведение явлений к неко- торым переменным; 2. объединяющая отдельные явления и классифицирующая их по типам; ее недостаток - опасность абстрактности в ущерб смыслу. 3. целевая или функциональная; она прежде всего выявляет функции явлений, их значение для чего-либо. Последняя точка зрения широко распространена в психосо- матической медицине и психоанализе. При этом не обходится и без типизирования: почти за каждым психоаналитическим описа- неим отдельного случая стоит множество подобных ему. Всякая представленная к публикации история болезни является, как правило, иллюстрацией некоторого клинического опыта на при- мере, который кажется автору типичным. При этом недостаточно учитывается, что концепция идеаль- ного типа (Хемпель 1952) на самом деле нуждается в теорети- ческом обосновании - требование, которое содержится в психо- аналитических исследованиях лишь в имплицитном виде. Вайцзе- керс в предисловии к "Исследованию о патогенезе" дал экспли- цитную формулировку этой задачи: "Приведенные ниже истории болезней объединены на основа- нии того,©1 что нам казалось в них типичным©0. Таким образом, на первом плане оказывается описание патогенеза. Возможности теоретического обоснования здесь лишь намечены. Наша работа, как и всякая научная деятельность, требует прежде всего мак- симально полного и точного отражения фактов. Однако подобный отчет превращается в науку только в том случае, если он дает ответ на какой-то вопрос, то есть имеет прогностическое зна- чение и позволяет сделать практические выводы" (1935, стр.6, курсив наш). Концепция типов удобна тем, что на ее основе может быть построена классификация, применимая при биографическом мето- де, а также присущей ей тенденцией к обобщению, без которой не обходятся любые психоаналитические рассуждения. Как заметил недавно в своей прощальной лекции Х.Хайманн, психиатрии тоже знакомо - я бы сказал, должно быть знакомо - идеографическое направление испытаний: "Оно основано на отдельных случаях и на определении ин- дивидуальных структурных связей... С помощью биографической интерпретации... составляется история случая, которая согла- суется с результатами психиатрического обследования пациен- та. Этот путь приводит нас к созданию на основе характерных случаев типологии - такой, например, какую разработал Людвиг Бинсвангер при описании конкретных случаев шизофрении" (Хай- манн 1991, стр.395). 3. Фазы развития и формы первого интервью. Различия задач и целей техники исследования и истории болезни, как их понимали Фрейд и Крепелин, не стерлись и в последующие годы, несмотря на многочисленные попытки объеди- нить оба взгляда. Уже на раннем этапе развития психоанализа североамериканская психиатрическая диагностика претерпела заметные изменения, восприняв психоаналитический способ мыш- ления. Школу Блейлера и Бургхольцли прошли, например, такие психиатры из США, как Брилл, Путнам и другие, освоившие пси- хоаналитическую технику исследования и немало содействовав- шие ее более широкому применению в психиатрии США, уже под- готовленной к тому социальногигиеническими и психотерапевти- ческими идеями А.Мейера (см. об этом у Бернгема, 1967, стр.18). Влияние на ход проведения психиатром первой беседы прослеживается там еще с тридцатых годов. 3.1 Первый этап: от психиатрического к психодинами- ческому первому интервью. Под влиянием психоанализа в 50-е годы в США возникли те исходные условия, в которых могла развиться первоначальная психиатрически-психодинамическая концепция первого интервью. В начале 50-х годов вместе с "психиатрическим интервью" Салливана (1953) и "первом интервью при психиатрическом ле- чении" Джилла, Ньюмена и Редлиха (1954) впервые появляются основательные разработки методики, техники и тренинга первой беседы с психиатром. 3.1.1 "Динамическое интервью" Джилла, Ньюмена и Редлиха (1954). Важным достижением авторов является разработка точных критериев техники психодинамического интервью, что можно считать настоящей революцией в психиатрии, так как уже бла- годаря влиянию психоанализа стало ясно, что во взаимоотноше- ниях с пациентом психиатр выступает не только как наблюда- тель, но и как участник. Все, что происходит между терапев- том и пациентом во время первого интервью, следует понимать лишь в свете их отношений. Поэтому авторы противопоставляют традиционному психиатрическому исследованию "динамическое интервью", характеризующееся тремя задачами: "Первая задача - установить отношения между двумя незна- комыми людьми, один из которых - специалист, а другой - су- щество, испытывающее душевные страдания и способное причи- нять страдания другим... Вторая задача - оценить психосоциальное положение паци- ента... Третья задача - убедить пациента, если это возможно, согласиться на лечение и разработать вместе с врачом план дальнейших действий" (Джилл и др., 1954, 87-88). Психиатрический диагноз возникает как составная часть оценки общей ситуации и соответствует балинтовскому понятию общего диагноза (Балинт 1965). Томэ и Кехеле (1985) считают существенным шагом на пути от чисто диагностического ин- тервью к терапевтическому подходу то, что Джилл и др. вклю- чают в число задач первого интервью также и оказание помощи пациенту в принятии им решения о лечении (стр.177). Джилл и соавторы (1954) выдвинули на первый план аспекты взаимодействия и вопросы, связанные с показаниями к психоте- рапии, такие, например, как: - о происхождении и характере проблемы, включая биогра- фические сведения, полученные от пациента в непосредственной беседе - о мотивированности психотерапии - о применимости психотерапии - о реальной оценке условий для проведения лечения - о наличии между интервьюирующим и пациентом взаимопо- нимания относительно последующих действий Авторы и здесь подчеркивают важность характеристики от- ношений между терапевтом и пациентом для процесса коллектив- ного принятия решения в отличие от обычного перечисления данных предыстории. Правда, Редлих и Фридман (1966, стр.304) в своем психи- атрическом учебнике по технике первого интервью назвали не- достатком авторов то, что они "решительнее, чем другие исс- ледователи, отодвинули на задний план диагностическую точку зрения". Впрочем, Редлих и Фридман усматривают в этом не только недостаток, но и преимущество подхода Джилла и др. Единственной формой терапии, которую рассматривают последние в применении к первому интервью, является выясняющая психо- терапия. Из-за этого первая беседа слишком жестко подчинена требованиям аналитической психотерапии и недостаточно учиты- вает рекомендации клинической психиатрии. Редлих и Фридман называют четыре фактора, влияющие на взаимодействие и взаимообмен при первом интервью: - структура личности обоих участников - взаимное понимание ролей - осознанные и неосознанные цели кажлого - техника, которой пользуется интервьюирующий Насколько большее значение у авторов метода психодинами- ческого интервью получает аспект отношений, прежде всего в технике первой беседы с психиатром, настолько меньше внима- ния уделяется сбору и учету биографического материала. В своем интервью Джилл и др. (1954) принимают за исходный мо- мент непосредственные сообщения пациента, при этом вполне сознательно отступая от практиковавшихся до них в психиатрии сбора фактов, выяснения биографических данных и от традици- онной диагностики, строящейся на классифицирующих схемах. С другой стороны, они придают особое значение письменной фиксации интервью, предпочтительно в форме записи на магнито- фон и последующей распечатки сеанса интервью, и опираются при этом на ранние эксперименты Уайтхорна (1941) и особенно на важный доклад Роджера (1942) и собственные изыскания (Редлих и др. 1950) в этой области. 3.1.2 "Психиатрическое интервью" Салливана (1953). Техника интервью Салливана выглядит более структуриро- ванной, чем метод Джилла. Основная цель интервью - установ- ление межличностного характера процесса, при котором психи- атр исполняет роль участвующего наблюдателя, старается по- нять, чего ждет пациент от беседы, и оба - врач и пациент - отдают себе отчет в чувствах, которые они вызывают друг у друга. После фазы завоевания расположения (Warming-up phase)- "формального зачина" ("formal inception") психиатр переходит ко второй фазе - "разведке" ("Reconnaissance"), то есть вы- яснению жизненных обстоятельств пациента и восприятия им этих обстоятельств. После подробного расспроса о жалобах ус- танавливается связь симптомов и страхов с биографией и внут- ренним миром пациента. Процедура завершается "заключением" ("Final Statement"), из которого пациент узнает мнение пси- хиатра и определение им дальнейших задач. Эта схема интервью, особенно в ее средней части, направ- лена на то, чтобы не упустить из виду многообразие психичес- ких нарушений. В соответствии с картиной состояния пациента психиатр должен либо произвести обследование патологических симптомов, либо сосредоточиться на выяснении интрапсихичес- ких конфликтов на фоне биографии. Более подробное описание салливановской техники интервью представляется здесь излишним, так как Кинд (1973, 1978) опирался в своем учебнике по технике психиатрического обсле- дования на концепцию Салливана, благодаря чему она стала из- вестна в немецкоязычной среде. Еще один пример психодинамически ориентированного, но осуществляемого в психиатрически-психосоматической сфере ме- тода интервью представлен т.н. ассоциативным анамнезом Дейча и Мерфи (1955; см. Кантор 1957). 3.1.3 "Диагностическое интервью" М.и Э. Балинтов (1962) В рамках своих исследований о терапевтических методах в медицине М. и Э. Балинты (1962) разработали при лондонской Тэвисток Клиник интеракциональную схему интервью, при кото- рой на фоне психологии отношений с объектом учитываются от- ношения "здесь и теперь", взаимодействие переноса и контрпе- реноса, причем терапевтической функции первого интервью от- водится не меньшая роль, чем задаче диагностики. Поскольку ход интервью определяется обоими участниками беседы, авторы отстаивали ту точку зрения, что изучать сле- дует на самом деле не пациента, а взаимодействие между ним и врачом. Этот подход стал програмным для дальнейшего развития психодинамических концепций первого интервью и стратегий исследования психодинамического интервью. При этом особый вес получает тезис: "то, что при клиническом обследовании является помехой, оказывается сердцевиной психиатрического обследования". Подход М. и Э.Балинтов может сыграть важную роль в предстоящей дискуссии по интеграции, поскольку авторы уделя- ют особое внимание личности психиатра или психоаналитика в ка- честве интервьюирующего. Они рассматривают не только специ- фически профессиональные проблемы, которые возникают перед ним в ходе интервью, но и вводимые им в интервью защитные механизмы отрицания и идеализации. Отрицание может выражаться, например, в убеждении психи- атра, что для него не существует никаких серьезных проблем. Идеализация состоит в уверенности, что всегда найдется под- ходящий способ выйти из трудной ситуации. Результат этого - бездумное увлечение сбором материала, накопление огромного количества разрозненных фактов, которые лишь затемняют образ пациента как целостной личности. 3.1.5 "Биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии" Дюрссена (1980). Основная заслуга в разработке глубиннопсихологического анамнеза принадлежит группе неопсихоаналитиков, работавших при берлинсккой психологической поликлинике. Метод характе- ризуется преобладанием диагностической функции над терапев- тическими принципами. Терапевт выступает в роли безучастного наблюдателя, что и определяет характер беседы. Цель интервью состоит в том, чтобы, основываясь на категориях глубинной психологии, построить из нынешней и прошлой жизни пациента как можно более полную картину факторов, существенных с пси- хосоциальной точки зрения и с точки зрения психологии разви- тия. При наивном психоаналитическом подходе к случаям часто допускают логическую ошибку, считая, что если сообщенные би- ографические сведения достаточно правдоподобны, то, значит, они возникают независимо от взаимодействия врача и пациента. Здесь, как и всегда при сборе материала, необходимо постоян- но задавать себе вопрос: почему пациент рассказывает мне это именно сейчас? При этом нужно иметь в виду, что биографичес- кий материал - это сведения, "которые, как правило, отражают субъективный взгляд пациента и обнаруживают лишь те связи, которые он сам устанавливает при интерпретации своей жизни" (Видеманн 1987, стр. 299). Таким образом, запись интервью должна вестись так, чтобы в ней отражалось только субъектив- ное восприятие реальности без изложения объективно установ- ленных фактов (Дюрссен 1981). 3.2 Второй этап: психоаналитическая структурная диагнос- тика при первом интервью: "Структурное интервью" О.Кернберга (1981). Необходимому внедрению в психиатрическую диагностику возможностей психоаналитического интервью положили начало в немецкоязычной литературе Бухгейм и др. (1987), описав так называемое структурное интервью, разработанное психиат- ром-психоаналитиком Кернбергом, стремившимся создать диаг- ностику пограничного между психозами и неврозами типа (1977, 1981, 1984). "Структурное интервью" -превосходный образец "второго этапа" психиатрических форм первой беседы, ориенти- рованных на психоанализ и продолжающих "динамическое ин- тервью". В основе метода - стремление установить непосредственную связь между нарушениями личности и общим психическим поведе- нием пациента, с одной стороны, и взаимодействием пациента и диагностика - с другой. 3.2.1 Диагностика структурных характеристик во взаимо- действии с интервьюирующим "здесь и теперь". Интервью должно выявить "структурные", то есть связанные со структурой личности, характеристики, определяющие один из трех основных типов организации личности: невротический, пограничный и психотический. Психоаналитическое понятие структуры описывает стабили- зирующую функцию трех форм внутренней организации, которые располагаются между этиолого-генетическими факторами и фор- мами проявления определенных болезней. Термин "структура" означает также психологическое функционирование и образует основополагающую матрицу индивидуума, которая задает симпто- матический способ поведения. Эта структура, полученная на основе биографии и жизнеописания, участвует во взаимодейс- твии врача и пациента. В своем интервью Кернберг сосредотачивается на симпто- мах, конфликах и жалобах, о которых сообщает сам пациент и которые определяют характер его взаимодействия с интервьюи- рующим "здесь и теперь". Особое внимание уделяется интерна- лизированным объектным связям, характерному способу защиты, уровню нарушений личности и тому, как все эти составляющие могут отражаться и диагносцироваться при взаимодействии па- циента и интервьюирующего. Интервью проводится в свободной манере, в соответствии с общими указаниями, допускающими со- четание обследования с элементами психодинамического ин- тервью. Кернберг опирается на три соподчиненные структурные ха- рактеристики: а. Способность к интеграции личности в противоположность патологической диффузии личности; б. Наличие зрелых или незрелых механизмов защиты; в. Способность или неспособность к восприятию реальности. В структурном отношении эти характеристики позволяют дифференцировать невротическую, пограничную и психотическую структуры. Под "структурными" Кернберг понимает внутренние модели объектных отношений и внутренние модели защиты, кото- рые участвуют в формировании социальных взаимодействий и мо- гут быть диагносцированы врачом в ходе интервью. Таким обра- зом, внутренние модели объектных отношений и защитное пове- дение являются формами, организующими взаимодействие. В психоаналитической диагностике отношения врача и паци- ента оказываются не только фоном, на котором яснее видна конфигурация данных, но и сами вступают в сложное взаимо- действие с этой конфигурацией. В противоположность психиатрическому обследованию ин- тервьюирующий может по усмотрению варьировать стратегию по- лучения информации. Пациенту предоставляется достаточный простор, так что разговор строится на основе изложения паци- ентом того содержания, которое субъективно кажется ему наи- более существенным. Релевантной для этой техники информацией является не только относительно полное понимание трудностей пациента, но и осознание того, чем характеризуются и как протекают отношения врача и пациента. С помощью техники включенного наблюдения за переносом и сопротивлением пациен- та, техники интроспекции и осознания собственного эмоцио- нального реагирования на пациента - что с точки зрения пси- хоаналитической теории поведения представляет собой явление переноса - врач пытается выделить сознательные и бессозна- тельные фрагменты моделей отношений, задаваемых пациентом. При обработке этой весьма разнородной информации он должен выработать релевантные для построения симптоматики модели конфликтов (Томэ и Кехеле 1985, стр.54). Структурное ин- тервью позволяет рассматривать две различные манеры - обсле- дования и интерпретации - как компоненты единой техники; при этом сглаживается противоречие между ними, обусловленное тем, что при диагностике чистого обследования пациент стано- вится "объектом исследования", в то время как при интерпре- тационно ориентированной технике он выступает как действую- щий "субъект" (Шумахер 1985, стр.54). 3.2.2 Анамнез заболевания и биография в контексте "структурного интервью". По отношению к биографическому параметру интервью Керн- берг (1988) ставит вопрос о том, должен ли врач еще до начала структурного интервью составить психиатрическую историю бо- лезни, или он может сделать это с помощью самого интервью одновременно с исследованием психического статуса. Так как, в соответвии с обычными представлениями о взаи- модействии пациента и врача, в начале обследования принято составлять традиционную историю болезни, то, придерживаясь этого правила, можно не только уменьшить тревогу пациента при первом визите, но и избежать преждевременного включения примитивных защитных механизмов. Кроме того, психиатр полу- чает возможность быстрее выявить психотические и органичес- кие симптомы. Недостаток составления традиционной истории болезни пе- ред структурным интервью Кернберг видит в том, что это меша- ет проявлению господствующих защитных механизмов пациента, а также помогает пациенту, особенно с пограничной или невроти- ческой структурой личности, приспособиться к предстоящему интервью. С пациентами-невротиками необходимые вопросы, касающиеся истории болезни и биографии, могут быть вполне естественным образом включены в неначальные фазы структурного интервью. При этом во время интервью выяснение симптоматики, личности и аспектов взаимодействия совпадает с систематическим анам- незом подлежащего лечению заболевания, а сбор сведений о прошлом пациента можно объединить с исследованием личности. Если структура личности связана с историей жизни, то задача, согласно Кернбергу, состоит не столько в проверке психодина- мических гипотез, сколько в определении способности пациента к спонтанному пониманию и к интеграции своего прошлого. Имея дело с нарушениями личности пограничного типа, Кернберг предпочитает (1981) ограничиваться лишь самым общим исследованием прошлого пациента и воздерживается от разъяс- нений, опровержений и интерпретации описанного пациентом жизненного опыта, сохраняя материал жизнеописания в том ви- де, в каком он представлен пациентом. Если пациенту погра- ничного типа удается во время беседы исправить свое реальное поведение, в интервью сразу же отчетливо проявляются пусто- та, хаос и запутанность его жизненной ситуации и объектных отношений. 3.3 Третий этап: Формализованные методы интервью. В последние десятилетия связанное с жизнеописанием нап- равление (под самыми разными названиями, такими как биогра- фическое исследование или биографический метод), пересека- лась с возрастающим интересом к социально ориентированным гуманитарным наукам. Об этом свидетельствуют, в частности, сборники, составленные Коли и Робертом (1984), или Юттеманом и Томэ (1987) - последний, объединенный темой "Биография и психология", посвящен методам осмысления биографического ма- териала в психологии, клинической психологии и социологии. Общим для большинства этих методов является использование повествовательного материала (см., напр., Нитхаммер 1980 или Шютце 1977). Один из подходов, позволяющих подготовить подобный мате- ал к систематическому анализу индивидуальной предрасположен- ности к переносу, или индивидуальных моделей переноса, раз- работан Люборским и называется методом©1 CCRT©0 - тема централь- ного конфликта отношений (Люборский и Кехеле 1988; Люборский и Критс-Кристоф 1990). Этот самый традиционный способ ин- терпретации конфликтных отношений, смыкающийся с клинически- ми процедурами составления заключения, методически организу- ет материал таким образом, чтобы выявить формирующие интер- нализированные структуры отношений, которые (структуры) мож- но обнаружить и описать по поведению индивида. Мир отношений индивида определенным образом отображает сформированный ис- торией его жизни "девиз", "код" или "схему". Разработанный совсем недавно и продолжающий Люборского ZBM-метод [1] (Ал- бани 1991; Далбендер и др. 1992) благодаря своей большей разрешающей способности допускает еще более дифференцирован- ное проникновение в "макромолекулярные" структуры отношений. Изменчивость форм, которые принимают эти структуры в различ- ных контекстах и при столкновении с разными объектами, обус- ловленность их генезиса и развития историей жизни служат од- новременно доказательством того, что они поддаются терапев- тическому воздействию. Из материала вычленяются рассказы о взаимодействиях - так называемые эпизоды отношений; в них, далее, можно выде- лить три компонента, из которых составляется последователь- ная схема развития:©1 желание©0 субъекта-рассказчика, направлен- ное на объект, порождает©1 реакцию объекта©0, которая может ока- заться в основном осуществленной или фрустрированной и в свою очередь влечет за собой соответствующую©1 реакцию субъек- ©1та©0. Ведя беседу, врач либо замыкает себя в идеографическом пространстве, и тогда все формулировки остаются в пределах привычного для пациента языка, либо выводит разговор на бо- лее или менее абстрактно-категориальный уровень, при котором индивидуальные высказывания строятся с учетом предварительно сформулированных положений. К замечательным достижениям это- го направления исследований относится то, что, чем больше эпизодов отношений с различными объектами из прошлого и нас- тоящего рассказывает пациент, тем отчетливее и дифференциро- ваннее становятся модели пережитых им взаимоотношений. Таким образом, рассказы о прошлом повышают возможности вероятност- ной оценки настоящего и будущего. Поясним это на примере эпизода отношений, рассказанного пациентом во время первой беседы и слегка измененного нами для удобства понимания: П.: ...Помню, еще в двенадцать лет у меня был такой слу- чай... кажется, я пошел играть с ребятами - в лес? а, нет, это было раньше... и вот тогда я залез, знаете, между двумя штабелями дров... там была такая канава, и это, наверное, было нужно для игры... и знаете, что они сделали, эти дура- ки? Они сели сверху и сказали, что не выпустят меня. Да было просто невозможно, с тех пор как... и вот из-за этой истории у меня началась жуткая боязнь пространства... П.: А потом я... да, это было в первый раз, наверное, на следующий день... после той истории меня отвели домой, я ре- вел... а на следующий, кажется, день я удрал в лес... и у меня было такое чувство, + что это... Т.: Вы +вернулись еще раз посмотреть на то место? П.: Мне этого хотелось, но (смеется) я что-то забыл Т.: А, +Вы схватились вот так за сумку и... П.: Да. Т.: И стали рыться в ней, как будто что-то забыли. П.: Да. Т.: Как будто Вам нужно было взять что-то с собой? Из этого рассказа мы узнаем о центральном переживании пациента, которое повторяется во множестве подобных эпизо- дов. Здесь допустимы различные методические подходы. Можно, например, с помощью квантитативно-статистического анализа определить центральный конфликт отношений, или центральную модель отношений пациента (Кехеле и др. 1990; Далбендер и др. 1992). При другом подходе требуется дифференцированный нарративный анализ, выявляющий центральную модель пережива- ний пациента (Буте 1991). 3.3.1 Интервью по эпизодам отношений как пример формали- зованной психодинамической диагностики. Стремясь создать независимые от терапевтической ситуации условия для выяснения эпизодов отношений ( как пациентов, так и здоровых людей), Люборский начиная с 1984 года разра- батывал специальную форму интервью, названную им RAP-ин- тервью (Relatioship-Anecdotes-Paradigm, парадигмы отношений в сценках) (Люборский 1990). В то же время различные группы исследователей осуществляли дальнейшие опыты - как с методи- ческой, так и с клинической постановкой задачи -, в ходе ко- торых RAP-интервью было призано удобным и эффективным спосо- бом сбора информации для определения центральных моделей от- ношений. Для того, чтобы показать возможности использования столь формализированного диагностического подхода в психоди- намической психотерапии, необходимо шире вводить в практику эту пока еще недостаточно освоенную технику интервью (см., впрочем, Далбендер и др. 1992a,b). Процедура допускает самые разнообразные модификации в зависимости от стоящей в каждом отдельном случае задачи. 3.3.1.1 Инструкция для пациента. При так называемом стандартном RAP-интервью пациенту предлагают рассказать субъективно важные для него эпизоды реально происходивших и существенных для него взаимоотноше- ний. Испробовав различные варианты, мы выработали следующую инструкцию, которую интервьюирующий дает пациенту перед на- чалом интервью: "Мы будем говорить о Ваших отношениях с другими людьми. Я прошу Вас рассказать о происшествиях из Вашей жизни, свя- занных с другими людьми. Каждая история должна описывать особый случай, конкретную ситуацию или сцену, которые поче- му-либо имеют для Вас особенное значение - положительное или отрицательное. Вспоминайте случаи из Вашей прошлой и нынеш- ней жизни, в которых участвуют разные люди. Не забывайте, пожалуйста, каждый раз говорить: 1) когда это случилось 2)кто в этом участвовал 3) что говорил или делал этот чело- век 4) что говорили и делали Вы сами и 5) чем все закончи- лось. Перескажите, пожалуйста, 10 (или больше) таких проис- шествий." Поскольку мы хотим свести к минимуму влияние интервьюи- рующего, кажется целесообразным давать пациенту прочесть предварительно написанную инструкцию. Однако, если строгое соблюдение "стандартизации" привлекательно с эксперименталь- но-психологической точки зрения, в то же время этот путь почти неизбежно приводит к противоречию с интерактивным ха- рактером интересующего нас процесса в том смысле, в каком понимается интерактивность диагностикой психодинамического направления, делающей акцент на явлении переноса и контрпе- реноса. Иначе говоря, при подготовке к RAP-интервью нужно постараться создать подходящую для рассказчика обстановку. Приемлемый компромис состоит, на наш взгляд, в том, чтобы "развить" содержание инструкции во вводной части беседы и лишь в случае необходимости прибегать к ее предварительному "механическому" прочтению. Основная идея сводится к тому, чтобы ясно указать рассказчику те ©1границы, в которых он дол- ©1жен свойственным ему©0 ©1образом в повествовательной манере ©1раскрыть мир своих отношений,©0 ©1по возможности сохраняя при ©1этом индивидуальные -©0 ©1постоянные или ситуативные - оттенки и ©1полутона.©0 Интервьюирующий должен убедиться, что никакие су- щественные для составления систематического заключения ком- поненты не остались за пределами рассказа. В отличие от инструкции Люборского мы, в частности, не ограничиваем время для изложения отдельного эпизода. Мы предпочитаем заранее рассчитывать продолжительность RAP-ин- тервью в соответствии с необходимым количеством эпизодов от- ношений, чтобы не торопить интервьюируемого во время его рассказа, а также обеспечить для интервьюирующего возмож- ность спокойнее относиться к индивидуальной повествователь- ной манере собеседника. Наш опыт показывает, что 50-минутное интервью вмещает в себя в среднем 15-25 эпизодов отношений. И лишь в том случае, когда возникает угроза полного наруше- ния общих временных границ, интервьюирующий может обратить внимание на время и попросить поскорее закончить эпизод. Далее, мы не стремимся уделять преимущественное внимание проблемным случаям, так как при подобном интересе к патоло- гическим проявлениям упускаются из виду жизнеспособные свойства и сильные стороны пациента. Мы избегаем также перечисления возможных партнеров взаи- моотношений, которое часто оказывается сковывающим или за- темняющим фактором; это не исключает, впрочем, того, что на более позднем этапе или при определенной постановке вопроса мы можем прибегнуть к специальным расспросам по поводу неко- торых объектов. Отрываясь таким образом с помощью обобщенной формы жизнеописания от конкретных объектных отношений, мы получаем возможность в плане диагностики перевести внимание с объектных отношений на перекрывающие объектные стуктуры и выявить характерные модели отношений. Для этого нужно, поз- волив вначале пациенту по своему усмотрению выбирать эпизоды и, соответственно, объекты, перейти затем к следующей фазе, попросив его ограничиться эпизодами, связанными с определен- ными людьми. Этот способ, хотя он может порой оказаться нес- колько громоздким, тем не менее позволяет сфокусировать угол зрения пациента. Кроме того, картина перекрывающих объектных отношений представляет собой образец, по которому выстраива- ются модели отношений с конкретными объектами, а также их динамический рефлекс в отношениях переноса. Мы не будем поб- робнее останавливаться здесь на возникающих за счет всеохва- тывающего отношения подобия между первым планом и фоном, при котором все объекты сопоставляются друг с другом, разнооб- разных возможностях диагностики отношений внутри пары (нап- ример, между двумя партнерами или пациентом и терапевтом), семьи или небольшой группы людей, а также оценки терапевти- ческой связи. Как и во всех частностях при RAP-интервью, врач должен в каждом случае тактично выяснить, понял ли интервьюируемый полученную инструкцию и сможет ли он во всем точно исполнять ее. Он может прямо спросить об этом пациента и/или попросить его повторить инструкцию, в случае, если тот окажется спосо- бен на это. Если же нет, то интервьюирующему, разумеется, не следует настаивать на повторении инструкции: в дальнейшем у него будет достаточно возможностей разъяснить задание. 3.3.1.2 Перенос, контрперенос и отношения при работе. RAP-интервью, как и другие формы интервью, - это акт взаимодействия между интервьюирующим и пациентом (или испы- туемым), и поэтому оно тоже неизбежно связано с явлениями переноса и контрпереноса. Интервьюирующий должен настроить пациента так, чтобы тот смог выполнить задание - рассказать эпизоды отношений определенного характера. Подходящей осно- вой для построения рабочих отношений и одновременно удобным отправным пунктом рассказа служит "общая тема". Поскольку существует вероятность, что характер возникающих при работе отношений окажет влияние на пригодность эпизодов, интервьюи- рующий должен следить за тем, чтобы во время беседы не воз- никало "механически-безличной" обстановки или - что еще хуже - "душевной атмосферы", в которой рассказчик не только гово- рит охотнее под впечатлением, что интервьюирующий слушает его заинтересованно и придает большое значение его словам, но у него, кроме того, возникает ощущение, что можно гово- рить о чем угодно. Хотя, в отличие от психодинамически ори- ентированного клинического интервью, перенос и контрперенос сами по себе не являются предметом рассмотрения, они задают собственное измерение психологического пространства, выводя- щее за рамки изложенного пациентом содержания и позволяющее увидеть,©1 как©0 подходит рассказчик к своему заданию, как за- полняет он пространство разговора и помогает интервьюирующе- му сделать первые диагностические заключения об отношениях. 3.3.1.3 Вмешательство интервьюирующего и стиль этого вмешательства. Хотя задача интервьюирующего поставлена совершенно ина- че, чем задача психодиагностика при клиническом интервью, она тем не менее не уступает последней в сложности. Вмеша- тельство врача, использующего метод RAP, остается почти иск- лючительно на уровне заявлений и уточнений, в то время как клиницист должен, помимо этого, вступать с пациентом в спор и давать свои объяснения. В начале работы нашей исследова- тельской группы клиницисты с психодинамической ориентацией обнаруживали склонность к привычному интерпретированию мате- риала и выявлению неосознанных связей, чего не наблюдалось за студентами. Эти первоначальные трудности в дальнейшем сгладились за счет того, что врачи благодаря своему солидно- му клиническому опыту могли выявлять также и латентные се- мантические связи. При выборе момента и манеры вмешательства интервьюирую- щий должен руководствоваться прежде всего стремлением как можно меньше сбивать ход рассказа и как можно больше поддер- живать его. Например, можно вмешаться, если рассказ остается непонятным или неполным, то есть когда отдельные его компо- ненты не прояснены или отсутствуют. Интервьюирующему не сле- дует постоянно прерывать рассказчика, так как это препятс- твует свободному течению повествования. Но если интервьюиру- ющий слишком долго не задает необходимые для прояснения рассказа вопросы, это тоже неблагоприятно сказывается на его развитии, поскольку приводит к чрезмерной метакоммуникации, не имеющей отношения к самому рассказу, или к затянутым по- искам пропущенных смыслов. Напротив, вопрос, заданный вовре- мя и свидетельствующий о заинтересованности, может весьма благотворно повлиять на рассказчика. Как показывает наш опыт, в конце RAP-интервью бывает по- лезно предоставить рассказчику возможность высказать свои впечатления от беседы, определить ее особенности или труд- ности: "Что Вы думаете об интервью, как Вы себя чувствовали, были ли у Вас какие-нибудь затруднения?" Такими вопросами интервьюирующий может даже при некоторых обстоятельствах вызвать пациента на дополнительный рассказ. Весьма возможно также, что конкретные замечания рассказчика позволят соста- вить представление о функциональном контексте RAP-интервью с его в целом неотрефлектированном процессом переноса и конт- рпереноса, и тем самым дадут важные для динамики отношений ориентиры. 3.3.1.4 Возможности применения. RAP-интервью представляет собой легко манипулируемое и широко применимое как для важных клинических, так и для научных целей психодиагностическое средство. Работы Люборского (1990) и отечественных исследователей показали, что в целом применимость RAP-интервью не имеет ограниче- ний, связанных с возрастом, уровнем образования и культурным статусом рассказчика. Сам Люборский называет следующие прин- ципиальные возможности применения: 1. Определение индивидуальных моделей отношений 2. Исследование определенных (например, носологических) групп моделей отношений 3.Изучение хода и результатов лечения 4.Исследование самопредставления и представления об объ- екте 5.Выяснение категориальных понятий пациента в его предс- тавлениях о человеческих отношениях [4] 6.Сравнение трактовок определенных эпизодов отношений - например, между пациентом и его родителями или между супру- гами 7.Изучение развития центральных моделей отношений и объ- ектных отношений в биографическом разрезе 8.Анализ стиля повествования. В интересах первичной клинической диагностики кажется целесообразным выяснить, находится ли рассказчик в сфере сформулированных моделей отношений и если да, то в какой степени, и определить, что он знает о присущих ему моделях взаимодействий, а что, по всей вероятности, остается за пре- делами его сознания. Кроме того, следует произвести очень тщательный анализ субъективных значений повторяющихся компо- нентов и тем, а также значимости отдельных объектов в систе- ме объектных отношений. Сравнение индивидуальной подвижности [5] или жесткости откристаллизовавшихся в структуру моделей переноса у разных людей могло бы дать отправную точку при определении степени тяжести нарушения, с одной стороны, и имеющихся у пациента здоровых резервов, с другой. 3.3.1.5 Проведение интервью и анализ результатов. Проводить интервью может в принципе всякий - для этого нужно быть достаточно знакомым с методом CCRT (то есть иметь опыт его применения и практику анализа), а также основатель- но проработать совместно с группой исследователей видеозапи- си самостоятельно проведенных пробных интервью. Согласно принятым правилам, RAP-интервью должно быть за- писано на магнитофонную пленку, транскрибировано и проанали- зировано в соответствии с данными в руководстве (Люборский и соавторы, см. Албани и Эккерт 1991) указаниями. В некоторых случаях рекомендуется, кроме того, делать аудиовизуальную запись. Опытные в методе CCRT психоаналитики могут произво- дить анализ непосредственно во время просмотра. Однако при усложненном, более обычного запутанном стиле изложения это может оказаться настолько трудным, что в конечном счете, ес- ли это не противоречит поставленной задаче, удобнее и прак- тичнее в смысле экономии времени работать с транскпцией [6]. В целях совмещения RAP-интервью с повседневной клинической психиатрией и психотерапией группа исследователей-клиницис- тов Ульма проводит в настоящее время эксперименты с т.н. "немедленной оценкой". Используя идущую прямо в соседнем по- мещении видеотрансляцию, они определяют модели отношений, по которым рассказчик строит свои модели объектных отношений и отношений психологии self, - метод, хорошо знакомый им по клинической практике. 3.3.1.6 Советы интервьюирующему. Характер и количество необходимых рассказов зависят от конкретной постановки вопроса или определения задачи. Сог- ласно Люборскому, для формулирования CCRT пациента требуется по крайней мере 10 эпизодов. Клиницисту этого должно быть практически достаточно, чтобы наметить внутренний облик па- циента. Исходя из более строгих методических требований, а также собственного статистического анализа теоретико-инфор- мационных параметров, мы считаем оптимальной приблизительно 30-35 минутную продолжительность интервью. Для других целей или методов анализа (Далбергер и др. 1992а) может требовать- ся гораздо больше времени. Эпизоды должны охватывать достаточно широкий диапазон объектов и биографических дат. Для того чтобы получить полноценные, то есть поддающиеся анализу эпизоды отношений, интервьюирующий должен суметь еще в ходе интервью идентифицировать эпизоды и восстановить не- достающие для определения CCRT компоненты. Эпизод открывает- ся обычно более или менее распространенными "заглавными тит- рами", нередко состоящими из стереотипных речевых оборотов, предварительных объяснений и т.д., и "заключительными титра- ми" часто содержащими дополнительные пояснения, мнимые уточ- нения, заверения и вопросы, а иногда и переходы к следующим эпизодам. Сравнение с киноэпизодом (особенно несмонтирован- ным) оказалось полезным для оценки присутствия в эпизоде от- ношений всех трех необходимых компонентов. 3.3.1.7 Трудности RAP-интервью. В целом здесь не приходится сталкиваться с серьезными техническими проблемами или трудностями. У некоторых возни- кает страх перед видеокамерой, но с ним обычно нетрудно справиться, произнеся несколько ободряющих слов, напомнив о врачебной тайне и о защите данных, или сказав, что большинс- тво людей быстро перестают замечать камеру. Некоторые паци- енты тем не менее не соглашаются на съемку. Если пациент не решается приступить к рассказу, интервьюирующий может успо- коить его, ободрить и пообещать, что поможет ему, когда бу- дет нужно. Замолчавшего во время изложения пациента можно постараться вернуть к рассказу ободрительными замечаниями: "Это не так важно, рассказывайте все, что придет Вам в голо- ву". Или переключить внимание пациента на еще не упомянутых им лиц, с которыми он вступал во взаимодействие: "Вы уже достаточно рассказали о... не могли бы Вы теперь рассказать историю, в которой участвует какой-нибудь другой, тоже важ- ный для Вас, человек?" Пациент нередко дает лишь обобщенное описание других людей или контаминирует не связанные между собой события, что затрудняет выделение CCRT-компонентов. Интервьюирующий может попросить рассказчика описать ка- кой-нибудь конкретный случай, сцену или взаимодействие: "Расскажите, пожалуйста, запомнившийся Вам случай с этим че- ловеком." Или: "Приведите, пожалуйста, пример ситуации, о которой Вы говорили." Как правило, бывает трудно понять смысл, который рассказчик вкладывает в используемые им цита- ты. Перед интервьюирующим стоит задача раскрыть латентное смысловое содержание повествования. 3.3.1.8 Соотношение RAP- и клинического интервью в диаг- ностике. В противовес несколько опрометчивому пренебрежению к формализованному диагностическому подходу укажем, что к бесспорным достоинствам этого метода относится его способ- ность выявлять, пусть за счет некоторого упрощения, состоя- ние структуры. Здесь уместна аналогия с рентгеновскими луча- ми, которые тоже оставляют за скобками эстетические свойства вещи. Само собой разумеется, что в задачи RAP-интервью не входит имитация комплексно-структурного клинического мышле- ния. Его преимущество состоит в тонко дифференцированном оп- ределении макромолекулярных структур отношений. Совершенно ясно, что задачи интервьюирующего методом RAP никоим образом не совпадают с задачами интервьюирующего кли- нициста или врача, и поэтому привлекательным кажется сравне- ние клинического интервью, ориентированного на биографию и отношения, с RAP-интервью, как двух стратегий при сборе ре- левантного тематического материала. Представляется также, что различные "фокусы" и "оптические расстояния" этих мето- дов, взаимно дополняя друг друга, могут существенно расши- рить терапевтические возможности при определенных диагности- ческих задачах. 4, Заключение. Открытие и систематизация Фрейдом явления переноса свя- зала предшествующий опыт с возможностями интеграции новых исследований. С тех пор, как Бартлетт в 1932 году ввел в обиход науки о мышлении понятие схемы, психология обрела возможность лучше понимать этот процесс с помощью "организо- ванных смысловых структур" (Зингер и др. 1991). Литература. Albani C (1991) Vom ZBKT zum ZBM. Eine methodenkritische Einzelfallstudie zur Erfassung von repetitiven Mustern und Uebertragung mit der ZBKT-Methode. Med. Dissertation, Universitat Leipzig American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition. APA,Washington, D.C. Balint M. (1965). Der Arzt, sein Patient und die Krankenheit. Stuttgart: Klett. Balint M. (1972) Psychotherapeutische Forschung und ihre Bedeutung in der Psychoanalyse. Psyche 26, S.1 ff Balint M, Balint E (1962) Psychotherapeutische Techniken in der Medizin. Huber, Bern; Klett, Stuttgart, S 208-261. Engl: (1961) Psychotherapeutic techniques in medicine. Tavistock, London. Barber JP, Crits-Christoph & Luborsky L P (1990) A guide to the CCRT standard categories and their classification, in: Luborsky L & Crits-Cristoph P (Hrsg.) Understanding Transference. The CCRT method, Basic Books, New York, p.37-50. ------------------------------------------------------------------------------- Включение в список рассылки: Mail To: root@med.vidr.dp.ua subj (optional) Body: Subs psych.(имя,фамилия) Исключение из списка Mail To:root@med.vidr.dp.ua subj (optional) body: unsubs psych. Письмо участникам списка Mail To:root@med.vidr.dp.ua Subj: Psych./ Тема сообщения Список адресов рассылки Mail To: root@med.vidr.dp.ua Subj: Psych./Revew Архив рассылки Mail To: root@med.vidr.dp.ua Subj: Psych./Get (месяц,год) ---------------------------------------------------------------------------------