Лестер Люборски и Эллен Люборски Эра "измерения" переноса - CCRT и другие методы Lester Luborsky, Ellen Luborsky, The Era of Measures of Transference - the CCRT and other Methods. Статья предоставлена авторами Инфо-центру психотерапевтических исследований для журнала "Иностранная психология", таблицы 1, 2 и 3 перепечатаны с разрешения "Psychiatry" (Luborsky and Crits-Christoph, 1989). Резюме С 1976 года существует новый способ описания переноса - путем использования метода выявления Центральной конфликтной темы взаимоотношений CCRT, а впоследствии и других методов. Они представляют собой формализованные клинические техники для формулирования переноса. Например, каждая формулировка CCRT включает желания по отношению к другим людям, ответные реакции, ожидаемые от других людей, и реакции самого субъекта. Использование этих техник для формулирования переноса позволяет достичь большей согласованности между клиницистами и быстрее получить характеристику переноса. В обсуждении предлагаются ответы на три ключевых вопроса относительно способов выявления переноса: 1. Включают ли они бессознательные аспекты? 2. Учитывают ли они основные симптомы пациента? 3. Не являются ли они препятствием для формулирования переноса на основе естественной восприимчивости клиницистов? Психотерапевты динамической ориентации в своей психотерапевтической практике уже почти 100 лет, начиная с Фрейда в 1895 г. традиционно описывают перенос. Последние 7 лет, с тех пор, как в 1976 г. Л.Люборски был создан метод CCRT, можно назвать "эрой" возникновения все новых и новых структурированных методов выявления переноса. Эти методы: а) помогают клиницистам лучше делать то, что они уже и так делают; б) дают исследователям новый инструмент для изучения самого понятия. В данном обзоре рассматриваются: (1) обычный процесс описания (формулирования) переноса; (2) причины создания новых структурированных методов; (3) процедуры метода CCRT и некоторых других; (4) их клиническое использование и (5) те новые знания о понятии переноса, которые они дают. Как возникают в процессе психотерапии клинические формулировки переноса Хотя уже написано много томов о том, какова природа переноса и как важно его должным образом интерпретировать пациенту, не так уж много известно о том, как терапевт узнает о переносе из терапевтических сеансов. Мы лишь видим, что терапевт находит некую формулировку, но как это делается - по очертаниям, проблескам ? Это все равно что глядеться в зеркало в темноте. Существует множество хорошо известных определений переноса, суть этих дефиниций выражена в определении Куртиса (Curtis, 1983): "Перенос - это оживление в текущих объектных отношениях, особенно применительно к психоаналитику, мыслей, чувств и поведения, порожденных вытесненными фантазиями, ведущими свое начало от значимых конфликтных отношений в детстве". Подобные определения заставляют терапевта искать: (1) паттерн отношений с другими людьми, особенно ранние паттерны взаимодействия с родителями, которые соответствуют отношениям с терапевтом; (2) паттерн, имеющий вытесненные аспекты. Но несмотря на различные определения, обычный метод, которому следуют психотерапевты динамической ориентации, следует считать "не-структурированным" в том смысле, что каждый терапевт совершенно произвольно выбирает свой вариант выявления переноса и применяет его к материалам сессий. Почему растет популярность операциональных методов выявления переноса Операциональное выявление переноса означает структурированное выявление. Оно структурировано в том смысле, что выделяются последовательные шаги и определенные компоненты, которые используются при формулировании переноса. Неудивительно, что структурированные системы по части согласованности между экспертами оказываются более надежными, чем неструктурированные (Holt, 1978). Сильнейшим импульсом к использованию структурированных систем выявления переноса стало недавнее осознание того поразительного факта, что неструктурированные системы выявления переноса, на которые все привыкли полагаться, ненадежны, поскольку даже опытные аналитики не сходятся во мнениях друг с другом! Эта ненадежность обнаружена в двух основных исследованиях Зейца (Seitz, 1966) и Девитта и др. (DeWitt et al.,1983). Кроме того, надежность обычного метода формулирования переноса трудно оценить, потому что формулировки каждого терапевта так сильно отличаются по языку и другим компонентов. Напротив, структурированные методы позволяют терапевтам использовать один и тот же язык и одни и те же компоненты. Как пользоваться методикой CCRT Самым первым структурированным методом выделения центрального паттерна отношений из терапевтических сессий стал метод определения Темы центрального конфликта взаимоотношений (CCRT) (Luborsky, 1977; Luborsky & Crits- Christoph, 1990). Коротко опишем его на конкретном примере. Метод CCRT возник путем интроспективного наблюдения за теми шагами, которые проходит процесс формулирования центрального паттерна отношений на материале терапевтических сессий. В 1976 г. Л.Люборски тщательно изучил некоторое количество терапевтических сессий под таким углом зрения. Сначала он заметил, что обращает внимание на рассказы пациента о терапевте и о других людях. Особенное впечатление на него произвели те рассказы, которые время от времени повторялись. В каждом рассказе были отчетливо видны три компонента: чего пациент хотел от других людей, как реагировали другие люди, и как пациент отвечал на их реакции. Метод выделения из рассказов центральной темы осуществляется в два структурированных этапа: этап (А) - выявление и идентификация рассказов (называемых эпизодами взаимодействия); этап (Б) - анализ эпизодов взаимодействия и выделение из них темы центрального конфликта отношений (эти этапы более подробно см.: Luborsky, 1990; Luborsky & Schaffler, 1990). Пример CCRT, полученной на материале динамической психотерапии На примере м-ра Элтона мы покажем, как выделять CCRT. Диагноз м-ра Элтона по DSM-III - социальная фобия; с ним работал в рамках 24-часовой терапии (1 сессия в неделю) опытный высококвалифицированный психоаналитик. Динамическая психотерапия была сходна с ограниченной во времени поддерживающе-экспрессивной психотерапией, описанной в работе Люборски (1984). В своей родительской семье м-р Элтон был вторым из троих детей; его родители были спортсмены-профессионалы. Ко времени терапии м-ру Элтону было немного за тридцать. Он был три года женат. Его жена работала вместе с ним в их общей маленькой фирме по дизайну. Он надеялся с помощью психотерапии справиться с умеренно выраженными агорафобическими симптомами, которые явно мешали ему в работе и в семейной жизни. Он ощущал тревогу и вследствие своей фобии был не в состоянии летать на самолете, посещать незнакомые рестораны и т.п. Фобические симптомы появились у него еще в колледже, когда он поссорился со своей невестой, разорвав с ней отношения. Отец пациента переживал постоянную фрустрацию в своей профессиональной деятельности. Все же м-р Элтон часто сравнивал себя с отцом не в свою пользу с точки зрения успешности; в том же плане он сравнивал себя и со своим старшим братом. Для понимания конфликтов, проявившихся во время психотерапии и выявленных в CCRT, будет полезно прочитать короткое описание сессии N 17, которая стала поворотным пунктом в терапии. Начало сессии и некоторые из основных эпизодов взаимодействия приведены ниже. Пациент. Здравствуйте, как поживаете (легкий смех). Терапевт. Хорошо, у как вас дела сегодня? Ппациент. Это была страшно трудная неделя. Я не полетел на самолете в командировку вместе с женой и партнером. Я чувствую, что я проявил слабость. Я не мог заставить себя полететь, теперь я ругаю себя. И я использую свой страх как оружие. Этот сокращенный первый рассказ сообщает о событии, в котором его фобия не позволила ему отправиться в путь на самолете; это эпизод взаимодействия, в котором главный "другой" человек - его жена. Изучая этот эпизод взаимодействия и еще четыре эпизода из таблицы 1, попробуйте, сможете ли вы идентифицировать центральный паттерн отношений в каждом из эпизодов, и будет ли этот центральный паттерн совпадать с вашей формулировкой реакции переноса у этого пациента. Терапевт, разумеется, вслушивался в основной паттерн отношений и в конфликты внутри него и пытался определить, в какой мере они отражаются в реакции переноса. Подобные действия являются обычными для динамической психотерапии и объясняют, почему так важно найти способ выявления центрального паттерна отношений, или переноса. Мы теперь продолжим описание случая м-ра Элтона и рассмотрим эпизод взаимодействия N2, относящийся к терапевту (ЭВ 2). Он включает некоторые интерпретации терапевта, основанные на центральном паттерне отношений пациента: Терапевт. Вы чувствуете обиду на меня и на ситуацию. И 60-минутный сеанс - это тоже одна из тех вещей, на которые вы обижены. Пациент. Да, я в недоумении от нее. Терапевт. Вы не просто в недоумении, вы раздражены из-за нее. Потому что это МОИ правила, правила, которые устанавливаю я, а не вы. Пациент. Правда? Терапевт. Интересно, на самом деле вы в какой-то мере чувствовали по отношению ко мне то же самое, что вы чувствовали к отцу? Он вас как бы толкал к успеху, а у вас вызывали подозрения те причины, по которым он это делал. Позднее в той же сессии: Терапевт. Вот еще один случай (подобный его отношениям с невестой), когда кто-то пытался определить, что для вас хорошо, а что плохо. Пациент. Да, кажется, именно после этого и развилась фобия. Терапевт. И тогда вы полностью порвали отношения и пошли своей дорогой. Это одновременно и элемент вашего бунта против отца, и выбор чего-то для себя. Будет очень полезно попрактиковаться выявлять CCRT из пяти эпизодов взаимодействия сессии 17, представленных в таблице 1. Эти эпизоды даны в еще более сокращенной форме в таблице 2. Прочитайте их в хронологическом порядке, как они происходили по ходу сеанса, и спросите себя относительно каждого: каковы желания пациента, каковы ответные реакции других людей и каковы затем реакции субъекта. Это можно вписать в центральный кружок. Формулировка CCRT включает наиболее часто встречающиеся типы этих трех компонентов. Теперь в таблице 3 вы можете сравнить свои показатели CCRT с теми CCRT, что были сформулированы большинством клиницистов, изучавших случай м- ра Элтона. Аналогичные результаты приведены в таблице 4, где использованы стандартные категории, которыми научились пользоваться клиницисты, оценивающие эпизоды взаимодействия (эти результаты получены на эпизодах взаимодействия из сессий 4 и 17). Наиболее частыми компонентами здесь являются желания утвердить свою независимость и достигать успеха. Эти желания вступают в конфликт с желанием получить помощь, угодить и не обидеть. В ответ на свои желания пациент ожидает, что другой человек попытается доминировать над ним и контролировать его. Его собственная ответная реакция состоит в переживании гнева, тревоги, фобии (его главный симптом) и беспомощности. Теперь вы достаточно знакомы с материалами сессии, чтобы увидеть, что терапевт указывает на главную тему в сессии: чувство протеста по отношению к терапевту было таким же, как чувство по отношению к отцу и невесте. Именно после этой сессии фобия заметно ослабла. Терапия окончилась, как и планировалось, после 24-й сессии, и катамнестические данные свидетельствуют, что фобия не нарушала больше жизнедеятельности пациента. Этот короткий пример из психотерапии м-ра Элтона показал, как CCRT может помочь терапевту найти главную тему и применить ее для фокусирования интерпретации. Другие методы выявления центрального паттерна отношений С тех пор, как начали развиваться методы выявления центрального паттерна отношений, появилось уже около 15 таких методов. Обзор их приведен в работах Люборски (1990), Люборски, Попп, Барбер и Миллер (в печати), Барбер и Критс-Кристоф (в печати). Вот эти 15 методов в порядке из появления на свет ("звездочкой" отмечены те из них, которые обсуждаются в данной работе): Люборски*, 1976; Вайс*, Сэмпсон, Кэстон и Зилбершатц, 1977; Бенджамин, 1979; M.Хоровитц*, 1979; Теллер и Даль, 1981; Кэрлсон, 1981; Джилл и Хофман, 1982b*; Шахт и Байндер*, 1982; Граве и Каспар, 1984; Кислер и др., 1985; Бонд и Шервин, 1986a; Максим, 1986; Кислер, 1987; Перри, Аугусто и Купер, 1989; Л.Хоровитц и др., 1989. Техника выявления переноса должна обладать определенными свойствами, чтобы ее можно было отнести к этому классу методов: (1) Перенос выявляется из выборки взаимодействий, извлеченных из психотерапевтических сессий или диагностических интервью. Единицей анализа может быть вся сессия, отдельные рассказы или более мелкие элементы мысли. Эта выборка может также основываться на поведенческих проявлениях в реальном взаимодействии пациента и терапевта во время сессии, а не только на рассказах о взаимодействии. (2) Метод должен концентрироваться на центральном паттерне отношений, который определяется как наиболее распространенный и проникающий в большинство эпизодов паттерн взаимодействия. (3) База данных хотя бы отчасти оценивается клинически, а не только посредством самоотчета пациента. (4) Клиническая оценка и формулирование паттерна должны быть структурированы посредством системы качеcтвенного контент- анализа. (5) Относительно измерений должны иметься хотя бы некоторые предварительные данные, свидетельствующие о их надежности. Приведем краткие описания других методов выявления центрального паттерна отношений. Метод диагностического плана (Weiss et al., 1977): этот метод позволяет давать надежные и обширные формулировки; он включает описание следующих компонентов: цели пациента в терапии (Silberschatz, Curtis & Nuthans, 1989); патогенные убеждения, которые мешают пациенту достичь этих целей; способы, которыми пациент склонен "проверять" терапевта с точки зрения этих убеждений; инсайты, которые могли бы помочь пациенту. Для каждого из этих компонентов получена удовлетворительная надежность (Curtis, Sampson & Weiss, в печати). Конфигурационный анализ (M.Horowitz, 1979): этот известный метод приводит к обобщенной Конфигурации ролевых моделей отношений. Данные психотерапевтических сессий рассматриваются с трех точек зрения: состояний, паттернов взаимодействия и информации. Аспект, описывающий паттерны взаимодействия, наиболее близок к CCRT. Переживание пациентом отношений с терапевтом (Gill & Hoffman, 1982): в этой системе кодируются и скрытые намеки, и явные ссылки на отношения с терапевтом. Данный метод также сосредоточен на том, в какой степени вмешательства (интервенции) терапевта затрагивают латентное и актуальное переживание пациентом этих отношений. Циклические дезадаптивные паттерны (Schacht, Binder & Strupp, 1984): этот метод входит в более обширную систему - Структурный анализ социального поведения (SASB), которая предполагает анализ и кодирование каждой отдельной мысли по ходу сессии. Выделяемые компоненты: действия субъекта, ожидания по отношению к другим, последующие действия других по отношению к субъекту, последующие действия субъекта по отношению к самому себе. Метод рамок (фреймов) (Teller & Dahl, 1981): он основан на последовательностях событий, связанных с желаниями и убеждениями, по мере их проявления в действиях, мыслях, восприятии, чувствах человека. Описание методов поиска и формулирования фрейма (структурной единицы анализа. Прим.перев.) приводится в работах: Теллер и Даль, 1992; Даль и др., 1988; Даль, 1992. Фрейм определяется как последовательность предикатов, и именно та последовательность, в которой их продуцирует пациент. Различные методы выявления центрального паттерна отношений отличаются друг от друга, но у них имеются и важные общие черты, как то: (1) Обычной базой данных этих методов является психотерапевтическая сессия, рассказы или отдельные мысли пациента на протяжении сессии. (2) Оцениваемые категории в каждом методе включают компоненты, сходные с компонентами CCRT, а именно: желания по отношению к другим людям, реакции других людей, реакции самого субъекта. (3) Методы основаны на присутствии этих компонентов во многих сессиях, рассказах или отдельных мыслях пациента. Клиническая целесообразность CCRT и других методов Как уже указывалось, CCRT и подобные ему методы предлагают множество возможностей для достижения согласованности между клиницистами и для клинических целей: чтобы сделать интерпретацию более сфокусированной и для терапевтического ориентирования сотрудников стационара. Более надежные формулировки: Формулирование CCRT во время каждой психотерапевтической сессии имеет много общего с формулированием реакции переноса, но система выявления CCRT предлагает более подробные и точные указания на то, как это делать. Терапевт слушает то, что говорит ему пациент, особенно об эпизодах взаимодействия, и отмечает типы желаний и ответных реакций, общие для различных эпизодов. Данный метод в своем клиническом применении, таким образом, не представляет особых трудностей и не требует строгих оценочных процедур, описанных у Люборски и Критс-Кристофа, 1990. Быстрое нахождение формулировки для использования в интерпретациях: Клиническое применение CCRT позволяет быстро и точно описать перенос (Crits- Christoph, Cooper & Luborsky, 1990). Кроме того, как показывает наш пример с м-ром Элтоном, CCRT позволяет сфокусировать информацию, что может быть полезно с терапевтической точки зрения для интерпретации. Более сфокусированное лечение в условиях клиники: В настоящее время разрабатывается подход к применению CCRT в психиатрической клинике (Luborsky, Van Ravenswaay et al., в печати). Использование этого метода начинается с общей конференции персонала, во время которой каждый сотрудник сообщает несколько эпизодов своего взаимодействия с данным пациентом. Из этих рассказов о взаимодействии с пациентом формулируется CCRT. Цель такого формулирования центральных конфликтов пациента - помочь персоналу выработать терапевтически более полезную ответную реакцию на поведение пациента, которую смогла бы воспроизводить большая часть сотрудников. Научная целесообразность CCRT и других методов С 1895 по 1937 гг. Фрейд выделил широкий спектр различных свойств понятия переноса - всего 22 свойства (Luborsky, 1990)! Почти все они относятся к тем аспектам переноса, которые Фрейд считал эмпирически обоснованными (а не только выведенными теоретически); они пришли из собственного опыта Фрейда при выявлении переноса у пациентов. Его наблюдения касаются происхождения, функций переноса и стимулов, которые его возбуждают. Каждый из структурированных клинических методов обнаружения паттернов, особенно CCRT, продолжает исследования этих сторон понятия переноса. Как показывает таблица 5, мы уже в состоянии установить соответствие между наблюдениями Фрейда и данными, получаемыми методом CCRT, для 17 из 22 выделенных Фрейдом свойств. Для 9 из них мы обнаружили хорошее соответствие (отмечены знаком +): 1, 2, 5, 6, 12, 13, 15, 20, 21. Для других 7 параметров обнаружены многообещающие данные (помечены знаком +?). Для некоторых из оставшихся мы со временем, может быть, сумеем разработать операциональные методы оценки и начать исследования. На примерах нашего изучения наблюдений Фрейда покажем жизненную важность этого изучения для данной области исследований. Обратимся к наблюдению N 6: ранний паттерн отношений с родителями проявляется в паттерне отношений с терапевтом. Это то самое исходное наблюдение, которое подсказало Фрейду термин "перенос", что означает, что элементы ранних отношений переносятся в более поздние отношения. Первое количественное исследование этого наблюдения приводится в работе Фрид и др. (1990); оно показало значимое соответствие между общим паттерном и паттерном отношений к терапевту. Оказалось, что величина соответствия возрастает при рассмотрении большего количества эпизодов взаимодействия с терапевтом. Другое исследование относится к наблюдению N 5 о том, что паттерн возникает в ранних отношениях с родителями, и к наблюдению N 12, что паттерн остается неизменным с течением времени. Мы изучили рассказы маленьких детей, которые предоставили нам Х.Бухсбаум и Р.Емде, Университет Колорадо. Каждый из 25 детей продуцировал рассказы в 3 года, а затем в 5 лет. (Buchsbaum & Emde, 1990). Мы смогли установить наличие центрального паттерна отношений в 3 года (Dengler, 1990). Мы вновь изучили этот же набор рассказов более широко и с большим количеством экспертов для 3 и для 5 лет (Luborsky, Luborsky, Diguer et al., в печати), и обнаружили высокую согласованность для этих двух возрастов. Мы бы хотели проследить этих детей до взрослого состояния, но, возможно, нам удастся обследовать их лишь до 8 лет. Последний пример - наблюдение Фрейда N 21: паттерн переноса проявляется в различных формах. Сформулированные Фрейдом виды переноса для его собственных случаев предполагают, что этот паттерн проявляется и в сновидениях, и в рассказах. Сейчас исследования Поппа и др. (1990; а также Popp et al., готовится к печати) подтверждают это наблюдение. Следует подчеркнуть, что в этих исследованиях мы не просто стремимся найти совпадения с наблюдениями Фрейда, но готовы воспринять любые данные - и о существовании различий, и вообще полностью непредвиденные результаты. То же, по нашему убеждению, справедливо и для многих других исследований такого типа, начатых после публикации Люборски и Критс-Кристофа (1990). Исследований стало так много, что создан Вестник CCRT, чтобы отслеживать их (Luborsky et al., 1992). Ключевые вопросы и ответы об использовании структурированных методов выявления переноса В заключение мы ответим на три самых часто задаваемых вопроса по поводу CCRT и аналогичных структурированных методов: 1) включает ли CCRT бессознательные аспекты? 2) включает ли CCRT основные симптомы пациента? 3) структурированная система, подобная CCRT - не тормозит и не искажает ли она формулирование переноса для клинициста? Вопрос 1. Мы начнем с наблюдения Фрейда N 4 о "шаблоне переноса", который частично неосознаваем. Определенное подтверждение этому мы имеем благодаря CCRT: некоторые аспекты CCRT не осознаются или не полностью осознаются. Далее наш взгляд подтверждается исследованием Критс-Кристофа и Люборски (1990), где проводилось сравнение не-клинической и клинической точек зрения на оценку паттерна отношений. Не-клиницисты в состоянии указать на многие из тех компонентов, на которые указывают и клиницисты, но они не в состоянии проранжировать важность этих компонентов так, чтобы это соответствовало ранжированию клиницистов - не-клиницисты в меньшей степени осознают этот паттерн. Данный результат согласуется с клиническими наблюдениями относительно того, что признание пациентом паттерна периодически возникающего конфликта обычно имеет место на более поздних стадиях терапии, и легче осознать отдельные компоненты, чем их существование в виде паттерна (Luborsky, 1984, p.125). Более точный ответ мы надеемся получить, расширив CCRT с целью идентификации бессознательных конфликтов. Чтобы помочь клиницисту идентифицировать не полностью осознаваемые конфликты, предлагается четыре направляющих принципа. Принцип 1: Противоположности главных компонентов CCRT могут отражать неосознанный конфликт. Например, явное желание освободиться от доминирования, вероятно, в качестве оппозиции предполагает менее осознанное желание подчиняться другим. Принцип 2: Часто выражаемое желание может также иметь в качестве варианта своего проявления менее частую и не полностью осознаваемую форму. Например, пациент мог бы сообщить о чувстве досады, но эта досада могла бы быть лишь верхушкой айсберга, а сам айсберг - это гнев. Принцип 3: Случаи отрицания, вероятно, указывают на такие содержания, которые не полностью осознаются, например: "Я не чувствую злости" часто означает, что человек все-таки чувствует злость. Принцип 4: Неполное осознание, вероятно, может быть свойственно любому содержанию, в отношении которого пациент когда-либо раньше испытывал трудности осознания. Вот пример правильного применения этого принципа. Пациент говорит: "У меня были трудности с выражением гнева по отношению к матери". Этот пациент дает множество свидетельств тому, что и сейчас у него имеются эти же трудности. В настоящее время разрабатывается система оценок для независимых клинических суждений, чтобы применять эти принципы в работе с CCRT. Ниже приводится пример такого применения для случая с м-ром Элтоном. Принцип 1: Наиболее частое желание в CCRT м-ра Элтона - это желание 1: утвердить свою независимость и автономию. Оппозиция к этому желанию была довольно очевидна для клинических экспертов: продемонстрировать недостаточную независимость, недостаточную автономию. Принцип 2: Еще одно желание м-ра Элтона, отмеченное в CCRT: угодить, доставить удовольствие другому человеку и избежать нанесения обиды другому человеку. Есть множество подтверждений, особенно по отношению к отцу, что это желание проявляется и в более "развернутой форме, но косвенно: доставить неудовольствие и обидеть другого человека. Принцип 3: Пример: пациент описал, как он противоречил отцу. Пациент продемонстрировал отрицание, когда он продолжал говорить:"Я не ощущал себя плохим, делая это". Эксперты обычно рассматривают это как защитный механизм отрицания, и полагают, что на самом деле он чувствует вину за свое поведение по отношению к отцу. Вопрос 2. Другой вопрос, который встает иногда относительно CCRT, - это в какой степени контекст, создаваемый CCRT, помогает понять симптомы пациента. Для клиницистов само собой очевидно, что симптомы порождаются конфликтами; но не очевидно, что для проверки этого утверждения можно использовать систематические методы. CCRT м-ра Элтона позволяет предположить, что его социофобию можно понять как результат конфликта между противоположными желаниями. Более частый и более выраженный тип желания относится к набору желаний, обозначенных "Ж1": самоутверждаться и быть независимым (таблица 4). Эти желания находятся в противоречии с переживаемыми одновременно, но менее явно желаниями, обозначенными "Б": быть уступчивым или зависимым. В CCRT присутствуют оба типа желания. Мы делаем вывод, что столкновение этих противоположных желаний создает почву для появления фобических симптомов. CCRT отражает также и другое направление конфликта: между возможным выражением этих желаний и ожидаемыми реакциями других людей; этот конфликт между компонентами CCRT выступает как более широкий контекст для появления фобических симптомов. Вопрос 3. Последний вопрос - самый основной: Нет ли серьезной опасности в том, чтобы накладывать какую бы то ни было структурированную систему на клинические способы вынесения суждений? Этот вопрос охватывает и более фундаментальную проблему: возможно, что любой структурированный способ приводит к такой формулировке реакции переноса, в которой не хватает конкретики, существенной именно для данного пациента. У клиницистов уже имеются собственные структурированные системы, которые они извлекли из рекомендаций Фрейда (1912/1958) или советов других опытных клиницистов, но по сравнению с CCRT эти системы ("клиническая мудрость") значительно отличаются у разных клиницистов. CCRT предлагает лишь набор общих принципов, которые позволяют достичь согласованности в оценках клиницистов. Наш вывод относительно этого вопроса таков: опасность использования единых для всех принципов минимальна, а польза - максимальна. Сюда же относится вопрос: в какой мере CCRT можно считать методом измерения или мерой клинического понятия переноса. Главное препятствие для решения этого вопроса состоит в отсутствии систематических исследований, посвященных сопоставлению формулировок переноса в рамках одних и тех же сессий, сделанных клиницистами на основе своих собственных индивидуальных систем, и формулировок переноса, сделанных клиницистами на основе CCRT. Мы планируем проведение такого систематического исследования, но пока что в нашем распоряжении есть лишь несколько случаев, по которым мы имеем формулировки переноса и на основе индивидуальной системы оценок, и на основе метода CCRT. Один из этих случаев - случай м-с Канингэм, описанный Luborsky & Schaffler (1990); как и ожидалось, чисто клинические формулировки оказались довольно слабо согласованными, тогда как формулировки CCRT характеризуются умеренно хорошей согласованностью. Ту же проблему отражает вопрос о том, как выносится суждение: на основании частоты или на основании рельефности, выпуклости темы. Под "выпуклостью" понимается центральное или решающее положение. Утверждается, что выделение CCRT основано лишь на частоте встречаемости. Наш тезис состоит в том, что клиницисты могут считать, будто они основываются на "выпуклости" в этом ограниченном ее понимании, но в действительности такая "выпуклость" связана с повтором тем и, следовательно, будет отражаться в CCRT. Этот тезис легко проиллюстрировать на материале таблиц 1 и 3 по пяти рассказам м-ра Элтона на сессии N 17. Клиницист мог бы отнестись к ссоре м-ра Элтона с невестой в рассказе 4 как к "выпуклому" событию - после того, как невеста сказала ему, как он должен себя вести, он рассердился, и у него возникла фобия. Однако все прочие рассказы также содержат похожее, потенциально "выпуклое" событие. Именно это мы имеем в виду, когда утверждаем, что "выпуклые" темы оказываются одновременно и частыми темами. В заключение отметим явный парадокс, относящийся к принятию более точных методов формулирования паттерна переноса. Почему клиницисты обычно не стремятся к усовершенствованию своего способа формулирования переноса? Вполне очевидной причиной этой недостаточной настойчивости может быть непонимание ими ограниченности своих формулировок и различий во взглядах. Кроме того, они склонны верить в то, что им уже известно, как нужно формулировать перенос, и если в данный момент они не видят переноса, то надо всего лишь послушать, что еще скажет пациент. Но есть и более глубокая причина, по которой некоторые клиницисты весьма осторожны с более точными методами: клиницисты обеспокоены вторжением структурированных методов формулирования, так как опасаются, что любая формальная система понизит или исказит их естественную сензитивность. Но мы обнаружили, что после приобретения некоторого опыта работы с новыми методами клиницисты склонны переменить свои убеждения. И мы, и они пришли к пониманию, что эти методы предлагают некий общий язык и общее концептуальное поле для их формулировок. Поэтому и мы, и они пришли к убеждению, что вино не теряет своего отличного качества, после того как его составляющие надежно идентифицированы, очищены и воспроизведены. Таблица 1. Первые пять эпизодов взаимоотношений в сокращении (М-р Элтон, сеанс 17) -------------------------------------------------------- ЭВ 1 Я не поехал с женой и коллегой. Чувствую свое жена поражение. Я не смог заставить себя поехать, я виню себя. Еще я пользуюсь страхом как оружием. ЭВ 2 тера- певт После прошлого сеанса мне было неприятно. Мы говорили о том как развить свой собственный ритм жизни. А после этого сеанс окончился ровно через 60 минут! Меня рассердило и показалось подозрительным, что вы прекратили сеанс в тот момент. Хотя вы наверное сделали, как полагалось. ЭВ 3 отец Я полагался на отцовы объяснения, как нужно поступать, но иногда он сам не знал, о чем говорит. Он говорил, чтобы добиться успеха, надо носить костюм и галстук. Я сердился и возражал, и мне от этого плохо не становилось. ЭВ 4 невеста Девушке, на которой я чуть-было не женился в колледже, было все ясно насчет моей роли в ее жизни. Поэтому наши отношения и распались. Это был тот период в моей жизни, когда мне становилось плохо в ресторанах и я перестал в них ходить. А работа моя превратилась в непрерывную борьбу за то, что я должен делать. ЭВ 5 отец Мне пришлось пережить все то, чему учил нас отец насчет успеха и карьеры. Возражать ему трудно. Идеи "восстать и пытаться доказать ему, что я могу добиться успеха", придерживаться трудно. Я боюсь сказать: "Я не верю тому, что ты говоришь". Его это обидит. То, что я хожу к терапевту, он счел бы своей неудачей. ----------------------------------------------------------- Таблица 3. CCRT трех экспертов, использовавших готовые категории, по сеансам 4 и 17. Эксперт Л. Эксперт М Эксперт П. -------------------------------------------------------------------------------------- Желание 1 ----------------- Делать по-своему 7 Делать, что хочу 8 Стоять на своем 9 противостоять давлению не уступать желаниям Не уступать чужим близких. других. желаниям. Желание 2 ---------------------- Нравиться и не 4 Не обижать других 4 Сближаться с 6 обижать выполнять их ожи- людьми, общаться дания. и делиться ----------------------------------------------------------------------------------------- Негативная реакция Объекта ------------------------------- Управляет мной 6 Ограничивает меня 4 Не принимает 3 давит, ждет, что одергивает. меня я буду соотв. его взглядам. Ждет что я буду 3 Не понимает 3 поступать, как он меня хочет Бросает меня 3 ----------------------------------------------------------------------------------------- Негативная реакция субъекта ------------------------------- Беспомощность 5 Злость, обида 7 Невозможность 6 досада. постоять за себя, покорность Фобическая 4 симптоматика (страх и т. д.) Самообвинение 4 Нервность 5 Тревога 5 огорчение, тревога. -------------------------------------------------------------------------------------- Позитивная реакция объекта --------------------------------- Поддержка и 5 Принятие 2 Понимает меня 1 одобрение без осуждения Я ему нравлюсь 1 Принимает меня 1 ------------------------------------------------------------------------------------------ Позитивная реакция субъекта -------------------------------- Самоутверждение 4 Владеть собой 3 Делаю то, что 4 борьба с идеями без страха что хочу других (самоутверждение) -------------------------------------------------------------------------------------- Цифрами обозначено количество эпизодов взаимоотношений, в которых проявилась данная категория CCRT. --------------------------------------------------------------- Таблица 4. ССRT трех экспертов с использованием стандартных категорий по 10-ти эпизодам взаимоотношений (ЭВ) на сеансах 4 и 17 м-ра Элтона эксперты ----------------------------------------------------- N #Л #М #П ------------------------------------------------------ Ж1 23 Утвердить мою независимость и 7 7 10 автономию Ж1 18 Побороть чужое влияние, освобо- 7 7 9 диться от навязанного другими, не уступать другим Ж1 22 Достигать, быть знающим и 5 4 4 успешным Ж2 12 Нравиться другому, не обижать 4 4 2 Ж2 13 Получать помощь, заботу, защиту 4 3 5 и руководство от другого НРО 20 Доминирование, контроль, 6 5 3 вмешательство, вторжение НРС 27 Тревожен, напряжен, расстроен 5 7 10 17 Беспомощен, не уверен в себе, 5 5 8 неумел ("не знаю как поступать") 20 Фрустрирован, разочарован 2 6 4 21 Сердит, обижен, ненавидит 2 5 5 ПРО 3 Принимает, одобряет 3 2 2 ПРС 12 Утверждает и выражает себя, 4 5 6 владеет собой 18 Растет самооценка и уверенность 3 4 4 в себе ------------------------ # Число эпизодов взаимодействия , где проявилась данная категория CCRT Ж1 - желание утвердить себя, быть независимым Ж2 - желание подчиниться, зависеть, примкнуть N - номер данной стандартной категории во 2-ом издании Luborsky and Crits-Christoph, 1990. Таблица 5. "Шаблон переноса" по Фрейду и соответствующие данные CCRT ------------------------------------------------------- Наблюдения Фрейда Данные CCRT ------------------------------------------------------- 1 Желания, направленные на других, важны + 2 Ответы других и свои противоречат желаниям + 3 Особенно это очевидно для эротических желаний +? 4 Это осознается не полностью +? 5 Происходит из ранних отношений с родителями + 6 Вовлекает и терапевта + 7 Может быть вызвано воспринимаемыми чертами терапевта ? 8 Может нарушаться восприятие ? 9 Имеет один главный стойкий паттерн +? 10 Имеются суб-паттерны, относящиеся к другим членам семьи +? 11 Различаются для каждого человека +? 12 Довольно постоянны во времени + 13 Немного меняются со временем + 14 Кратковременные колебания интенсивности ? 15 Точная интерпретация меняет наблюдаемый паттерн + 16 Понимание паттерна может принести пользу пациенту +0? 17 Может служить сопротивлением ? 18 Во время его возбуждения могут появляться невротические симптомы +? 19 Проявляется в терапии и вне ее + 20 Позитивные и негативные паттерны можно отличить + 21 Проявляется в различных модальностях (сны и рассказы) + 22 Врожденная предрасположенность играет роль ? -------------------------------------------------------- Используемые символы: + Исследовано с положительным результатом +? Предварительный положительный результат +0 Смешанные результаты ? До настоящего времени не исследовано --------------------------------------------------------- Перевод Е.С.Калмыковой Редактирование А.В.Казанской Пенсильванский университет, факультет психиатрии. Ривердейлский Центр психического здоровья, Ривердейл. При частичной поддержке (оказанной Лестеру Люборски) со стороны Национального института психического здоровья и Национального института наркологии Award DA0168-23a; при частичной поддержке Центра по исследованию психотерапии, Пенсильванского университета. Таблицы 1, 2 и 3 напечатаны с разрешения Psychiatry (Luborsky and Crits-Christoph, 1989). Эта статья представляет собой расширенный вариант неопубликованной на англ.яз. работы Luborsky and Luborsky (1992).