MENTAL HEALHT LEGISLATION IN EUROPE Knud Jensen Все демократические конституции включают фундаментальные принци- пы, которые подчеркивают право на свободу и право на самоопределение. Также подчеркнуто право на помощь и лечение в случае заболевания, пси- хического или физического. В случае психического здоровья, возникает специфическая проблема, когда признание права пациента на самоопределение и гарантирование его права на помощь может включать принудительную госпитализацию и насильственное лечение. Психически больные, утратившие чувство реальности и, возможно, страдающие бредовыми идеями, часто неспособны понять необходимость лечения и помощи, и поэтому возникает ситуация, когда, для соблюдения права на лечение и помощь, их, на краткое или продолжительное время неизбежно принудительно помещают в закрытое отделение психиатрической больницы. Поэтому врач-психиатр несет большую ответственность, ограничивая свободу гражданина и особенно, поддвергая своего пациента принудительному лечению. Этой ответственностью психиатра наделяет общество. В послед- ние годы психиатры часто подозревались в злоупотреблении своей властью, когда принудительно госпитализировали психически больных и лечили их принудительно. Поэтому во многих странах обстоятельства, позволяющие такую акцию, регулируются законом, не только для защиты пациента, но также и для защиты психиатра, который ответственно выполняет свои обязанности. ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ 1. уважение основных человеческих прав всех людей, включая психически больных и в специаль*но оговоренных ситуациях признание необходимости принуждения и лечения психически больных; 2. правовое обеспечение системы психиатрической помощи, которое четко гарантирует осуществление лечения психически больного с уважением че- ловеческих прав; 3. уважение культуральных, религиозных, политических и социальных осо- бенностей пациента в период оказания помощи. Также следует отметить, что законодательство никогда не должно предполагать меры в отношении лиц с психическими расстройствами, осно- вываясь на защите общества, или изоляции лиц, которые несогласны с от- дельными политическими, религиозными или культуральными положениями, и на этом основании расцениваются психически больными. Во многих позици- ях законодательства разных стран о психиатрической помощи отличаются. Некоторые законодательства отражают различия в культуре, социальных и семейных структурах. Некоторые оставляют психически больному мало воз- можностей для обжалования стеснения его свободы или осуществляемых мер. Процедуры обжалования зачастую слишком неэффективны для привлече- ния внимания к непосредственным нуждам психически больной личности в изоляции. Это стало заметно особенно в последние годы когда возросло влияние потребителей помощи и их родственников с их критикой психиат- рического лечения, законодательства и дискриминации психически больных в обществе. С целью пересмотра законодательства о психиатрической по- мощи в европейских странах Европейский отдел ВОЗ в сентябре 1992 г. разослал вопросы, касающиеся законодательства о психиатрической помо- щи. Получены ответы из 33 стран. 24 страны (Австрия, Бельгия, Дания, Англия и Уэльс, Финландия, Франция, Грузия, Германия, Греция, Ирлан- дия, Израиль, Италия, Люксембург, Мальта, Монако, Северная Ирландия, Норвегия, Португалия, Россия (РФ), Шотландия, Швеция, Швейцария, Ни- дерланды и Туркменистан) имеют специальные законодательства о психиат- рической помощи. Не имеют специальных законодательств Албания, Croatia, Iceland, Литва, Румыния, Словения, Испания, Турция. Некоторые из этих стран, например, Румыния и Литва, имеют проекты законодатель- ств, которые еще не приняты. Согласно ответов на вопросы, решение воп- росов недобровольного помещения в больницу и лечения имеет два пути - по решению: 1. врача общей практики-врача-психиатра и 2. суда. ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ ЕВРОПЕЙСКИХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВ О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В Ф и н л я н д и и новое законодательство было принято в 1990 году. Недобровольное стационирование психически больного имеет место, если неоказание помощи будет наносить вред или его здоровью или под- вергать серьезной опасности безопасность других лиц. Не более чем за три дня до стационирования врач должен оформить письменное направление пациента на обследование в психиатрическом госпитале. Период обследо- вания максимально 4 дня, в течение которых главный психиатр должен ре- шить, проводить ли принудительное лечение, вначале как максимум в те- чение трех месяцев, но с возможностью последующего продления на 6 месяцев, санкционирование административным судом. Законодательство предписывает соблюдение хороших больничных стандартов, которые прирав- нены к таковым в общих больницах. Обжалование, касающиеся обследования или направления на лечение, рассматриваются административным судом. Пациента может представлять личный советник. Отсутствует специальное регулирование в отношение применения ЭСТ, а психохирургия не разреша- ется при недобровольном лечении. Законодательство включает регулирова- ние помощи и места ее предоставления последующими решениями суда. В Ш в е ц и и новое псих. законодательство принятое в 1992 году содержит два отдельных акта: акт об обязательной псих. помощи и судебно-психиатрический акт. Обязательная психиатрическая помощь раз- решена если пациент страдает выраженным психическим расстройством, об- наруживает необходимость в круглосуточной психиатрической помощи и уг- розу для собственного здоровья или других лиц. Обязательная госпитали- зация осуществляется по направлению врача, лицензированного по оказа- нию помощи, выданной не более, чем за 24 часа до госпитализации. Обя- зательная помощь ограничивается 4 неделями. Необходимость ее продления решается судом, который может продлить ее еще на четыре месяца, а слу- чай превышения этого срока является основанием для нового судебного решения со сроком 6 месяцев. Законодательство включает специальное ре- гулирование недобровольного лечения, о котором сообщается в Националь- ное управление здоровья и защиты. Обжалование лечения и стеснение сво- боды осуществляется судом, а в случаях, касающихся лечения также ок- ружным советником Инспекционного управления. Управление может выделить пациенту защитника. О случаях недобровольного применения ЭСТ информи- руется Национальное управление здоровья и защиты. Психохирургия запре- щена законом. Закон констатирует, что стандарты больничных условий для психически больных должны быть удовлетворительными. В Д а н и и большая часть действующего законодательства при- нята 1989 годом. Обязательная госпитализация может предприниматься в отношении лиц в психозе или тех, чье состояние может приравнено к пси- хозу. Кроме этого, пациент должен быть опасен для себя или других, а отсутствие лечения могло бы ухудшать помощь и существенное улучшение. Обязательная госпитализация осуществляется по направлению врача общей практики, которое затем представляется на рассмотрение главному инспектору полиции, ответственному за исполнение данного мероприятия. Удостоверение критериев опасности действует не более чем 24 часа, а для критериев лечения - не более чем 7 дней. Квалифицированный защит- ник назначается немедленно. Он должен встретиться с пациентом в тече- ние 24 часов пребывания в стационаре и передать в суд любые жалобы па- циента, касающиеся стационирования. Пациент имеет право отказаться от лечения и обжаловать его в Комиссию по жалобам графства. Вне случаев неотложной помощи лечение может не начинаться пока не будет получен ответ на жалобу. Пациент может в любое время направить в суд или Ко- миссию по жалобам графства жалобу на ограничение его свободы, а при несогласии с принятым решением он может аппелировать в вышестоящие инстанции. Комиссия по жалобам графства состоит из юриста (адвоката), врача общей практики и представителя организации пациентов. План лече- ния обязательно должен быть письменный и представлен пациенту. Показа- ния для недобровольного лечения и стационирования должны быть пе- ресмотрены в течение трех дней, затем на 20 и 30 дни и в последующем каждые четыре недели. Стационированному пациенту может проводиться не- отложное обязательное лечение соматических нарушений. Нет специальной регламентации относительно ЭСТ, но психохирургия запрещена в течении стационирования без согласия пациентя и рекомендации группы экспертов, выделенных Национальным управлением здоровья. Законодательство в Н о р в е г и и пересматривалось в 1961, в 1981 и снова в 1985 и 1988 годах. Обязательное стационирование воз- можно по желанию близких родственников или ответственных лиц по нап- равлению врача. Любое лицо, страдающее выраженным психическим заболе- ванием может быть госпитализировано с целью предотвращения вреда для лечение или существенного улучшения или когда пациент представляет серьезную опасность для себя или окружающих. Пациент может быть госпи- тализирован до трех недель для обследования по решению старшего меди- цинского инспектора без решения суда, но без задержки должна быть из- вещена Контрольная комиссия. Пациент имеет право обжалования в Конт- рольной Комиссии и Генеральному директору здоровья. Выписка осущест- вляется по желанию пациента или его близких. Если главный медицинский инспектор отказывает в выписке, апелляция возможна В Контрольную Ко- миссию. ЭСТ может не проводиться пациентам, которые стационированы не- добровольно. Обжалование лечения могут осуществляться в Контрольной Комиссии, но лечение при этом не откладывается. Защитник может назна- чаться Контрольной Комиссией. Норвежское законодательство включает по- зиции, регулирующие удовлетворительные госпитальные стандарты для пси- хически больных лиц. В А н г л и и и У э л с е, соответственно Закону о психи- ческом здоровье 1983 г. обязательное стационирование лиц с психически- ми расстройствами может иметь место в случае если пациент опасен для себя или других, или когда он нуждается в лечении. Закон отводит 28 дней для обследования при обязательной госпитализации, которая может быть продолжена госпитализацией для лечения по желанию ближайших родственников, должностных лиц или если два врача определять, что име- ются показания для лечения. Показания могут быть: психические заболе- вания, выраженные психические расстройства, психопатические расстройства или психические нарушения. Письменное заключение двух врачей должно быть составлено не более чем за пять дней до госпитали- зации. Неотложная госпитализация может осуществлять по желанию ближай- ших родственников или должностных лиц не более чем в 24 часа после осмотра пациента, а заключение врачей может быть пересмотрено. Неот- ложная госпитализация не должна превышать 72 часа без заключения дру- гого врача, подтверждающего, что обязательная госпитализация необходи- ма. Максимальная длительность обязательной госпитализации для лечения 6 месяцев. Заявления о применении насильственного содержания рассмат- риваются региональным психиатрическим трибуналом. Пациент или его близкие имеют право периодической апелляции. Пребывание в стационаре может быть продлено еще на шесть месяцев, после которых возможно прод- ление на год. Психиатрическая медицинская сестра может поместить паци- ента на шесть часов ("пurses holding power"), ожидая решения врача. Близкие родственники или должностные лица могут рекомендовать Регио- нальному психиатрическому трибуналу назначение пациенту на шесть меся- цев опекуна для пересмотра решений каждые шесть месяцев. Региональный психиатрический трибунал создан соответственно Закона о психиатрии и не является строго независимым органом. Он состоит по меньшей мере из адвоката, врача и неспециалиста, который является ответственным за рассмотрение обжалований ограничения свободы и опекунство. Комиссия по контролю за соблюдением Закона о психиатрической помощи под председа- тельством Государственного Секретаря по социальному сервису является органом, включающим адвокатов, сестер, психологов, социальных работни- ков, психиатров и неспециалистов. Они проверяют условия в госпиталях, а также обеспечение "второго мнения", например случаи касающиеся сог- ласия на лечение. Это также относится к психохирургии. После истечения трех месяцев ЭСТ и медикаментозное лечение может назначаться с сог- ласия пациента или с учетом "Второго мнения". Пациенту может быть наз- начено "неотложное лечение", когда он нуждается в жизненно необходимом лечении по соматическому заболеванию и не понимает происходящего с ним. Первичное обжалование может осуществляться в первые шесть меся- цев, в последующем раз в год. Стационирование ограничивается шестью месяцами. Закон о психиатрической помощи отмечает требования к стан- дартам психиатрических госпиталей, которые инспектируются Комиссией по соблюдению Закона о психиатрической помощи. В Северной Ирландии, Шотландии, Мальте и Ирландии законодательст- во о психиатрической помощи по большинству позиций близко к Англии и Уэлсу. Законодательство в И з р а и л е, датированное 1991 годом, отче- тливо регулирует обязательное стационирование. Основаниями для помеще- ния являются то, что пациент страдает от заболевания в результате ко- торого его критические способности или оценка реальности значительно нарушены, он предрасположен к нанесению непосредственного физического ущерба себе или другим лицам или он отказывается от освидетельствова- ния психиатром. Такая неотложная обязательная госпитализация должна быть не более 48 часов. Стационирование по направлению районного пси- хиатра осуществляется по тем же правилам, но длительность его не пре- вышает семи дней. Этот период может быть продлен еще на семь дней по письменному заявлению психиатра на директора госпиталя. Госпитализация может продлеваться затем на 14 дней и окончательно до 3 месяцев, после которых возможно продление на 6 месяцев трибуналом, выявившим необхо- димость продления госпитализации. Обжалование может быть со стороны пациента, родственников или опекуна. В шестимесячный период после вы- писки пациента амбулаторное лечение может даваться без согласия паци- ента. Законодательство включает специальные правила, касающиеся обви- няемых лиц, которые лечатся стационарно или амбулаторно по решению су- да. Районный психиатрический трибунал рассматривает жалобы. Трибунал состоит из адвокатов и психиатров, а также включает и не должностных лиц. Члены трибунала назначаются Министерством здравоохранения. В за- конодательстве отсутствуют позиции, касающиеся отказа от лечения в пе- риод стационирования. В Р о с с и и новое законодательство вступило в силу с 01 января 1993 г. В нем четко определены права пациентов, стационирование как добровольное, так и недобровольное в психиатрическую больницу. До стационирование должно быть осуществлено освидетельствование психиат- ром. Оно включает случаи без согласия пациента, если он страдает вы- раженным психическим расстройством, которое является причиной не- посредственной опасности для себя или окружающих его лиц, беспомощ- ность или существенный ущерб для здоровья в результате заболевания, если лечение не будет проведено. В течение 48 часов стационирования комиссия врачей-психиатров психиатрического учреждения должна решить обоснована ли госпитализация. Если пациент или его представитель жела- ют обжаловать решение оно направляется психиатрическим учреждением в суд. Решение суда об обоснованности стационирования является основани- ем для удерживания пациента в больнице. Решение может быть обжаловано в течение 10 дней. Лицо, помещенное в психиатрическое больницу должно быть не менее одного раза в месяц в течение шести месяцев осматри- ваться квалифицированной комиссией. Если госпитализация длится более шести месяцев комиссия врачей-психиатров рассматривает необходимость продолжения лечения. Указано, что пациент имеет право жаловаться не- посредственно к главному врачу больницы, направлять жалобы и заявления о неудовлетворении своих просьб в правительственные учреждения и адми- нистративные органы, прокуратуру, суд и адвокату. Пациент имеет право на адвоката. Статья обязывает создание службы по защите прав пациента в психиатрических госпиталях, независимого от здравоохранения. Эта служба должна получать все жалобы и решать их принадлежность к проку- ратуре, суду или другим должностным лицам. Больница обязана после ста- ционирования пациента информировать его близких, законных представите- лей или других лиц по усмотрению пациента. Пациент выписывается после выздоровления, а также после решения комиссии врачей-психиатров и если суд отказал в продлении госпитализации. Развиты правила по опекунству. В выше указанных странах ответственность за госпитализацию в большинстве случаев ложиться на врачей и лишь окончательная от- ветственность за изоляцию в психиатрический стационар возлагается на психиатра. В Ф р а н ц и и законодательство было принято в 1990 г. Имеется два типа обязательного стационирования: 1. когда решение об обязательном стационировании при необходимости лечения психически больного лица принимается врачом и 2. когда госпитализация решается префектом полиции при опасности психически больного для себя или дру- гих или для общественного порядка. Близкие родственники могут письмен- но заявлять о госпитализации и два врача должны осмотреть пациента не более чем за 24 часа до стационирования. В течение 24 часов стациони- роования психиатр должен вынести заключение о ее необходимости. После трех дней Префект должен подтвердить госпитализацию. В течение первого месяца госпиталь может удерживать пациента в стационаре, после которых перфект может продлить госпитализацию на три месяца, а по истечению их еще продлить на шесть месяцев. Комиссия учреждения, состоящая из пси- хиатра, судьи и двух лиц специально назначенных префектом, один из ко- торых независимый психиатр, другой представитель организации родствен- ников психически больных, осуществляют надзор за применением правовых регуляций и после трех месяцев инициируют рассмотрение необходимости продолжения стационирования. Госпитализация по решению префекта поли- ции в случае, если психически больной опасен для себя, других или об- щественного порядка. Требуется направление от психиатра и освиде- тельствование психиатром в течение 24 часов после стационирования. После 15 дней необходимо проведение нового психиатрического освиде- тельстовования, а затем ежемесячно психиатр должен подтверждать необ- ходимость продления стационирования. В интервалах, пациент может тре- бовать у судьи ограничения сроков стационирования. Закон не регулирует обжалования решений больницы о лечении и не обеспечивает правового по- ложения пациента в период стационирования. В Б е л ь г и и психически больные лица могут быть стационированы в случае если они опасны для себя или жизни и безопасности других лиц. Законодательство, принятое в 1990 году, констатирует, что "неадекватное поведение в этической, со- циальной, религиозной или политической сфере не может служит основани- ем для определения психического заболевания". Законодательство опреде- ляет качество психиатрических больниц и учреждений. Стационирование обусловливается заявлением близких или старшин региона в случае, если психически больное лицо нарушает общественный порядок или является опасным для других. Необходимо заключение от врача, принятое не более чем за 24 часа до стационирования, а заявление должно быть санкциони- ровано судьей, который обязан в течение 48 часов определить целесооб- разность заявления для рассмотрения. Судья должен установить дату (в течение 10 дней со дня написания заявления) когда он встретиться с па- циентом. Пациенту может оказывать помощь адвокат или медицинский эксперт и доверенное лицо. После встречи судья должен решить, должен ли быть пациент госпитализирован. В неотложных случаях прокурор санк- ционирует стационирование психически больного лица по рекомендации врача. В течение 24 часов прокурор обязан информировать соответствую- щий суд. Стационирование в судебном порядке ограничивается периодом в 40 дней - период обследования. По истечению 40 дней требуется судебный пересмотр случая. Он уполномочен определять новый срок стационирования максимально до двух лет.В любое время прокурор или врач психиатри- ческого госпиталя могут потребовать выписку пациента. Возможна также обязательная помощь на дому. Законодательство определяет качество пси- хиатрических больниц и учреждений. Необходимость стационирования долж- на быть подтверждена больницей. Законодательства Люксембурга и Монако сходны с таковыми Франции и Бельгии. В Г е р м а н и и стационирование психически больного осу- ществляется на основании опасности для себя или других, что определя- ется судьей. В неотложных случаях решение о стационировании может при- ниматься не юридическими, обычно медицинскими, должностными лицами. Осуществляется правовая помощь, и это отмечено в законодательстве, а в некоторых регионах Германии (например Берлине) она обязательна. Пер- вичное стационирование на относительно короткий период, но может про- должаться и более длительный период, например 1 - 2 года. Только суд может разрешить выписку пациента, но пациент может обжаловать решение суда. Рекомендуется лечебный план, а в Берлине он строго обязателен. В Бремене позиция психиатров является решающей в лечебных учреждениях. Отличительной особенностью законодательства Германии касающегося фазы, предваряющей стационирование, является то, что прохождение психиатри- ческого освидетельствования объявляется обязанностью пациента и приня- то, что результат направляется должностным лицам. Это законодательство поэтому обнаруживает стремления к защите общества. Некоторые подходы законодательства о психиатрической помощи в Германии подобны таковым в Нидерландах и также в некоторой степени - в Франции и Бельгии. В Н и д е р л а н д а х, как в Германии и Бельгии, критериями стационирования по решению суда является опасность. Неотложная госпи- тализация требует согласия мэра. В течение недели после стационирова- ния должно быть проведено судебное разбирательство ситуации. Стациони- рование включает обязательное помещение в больницу вначале на шесть месяцев, которое может быть продлено сразу на один год. В каждом слу- чае пациент имеет защитника. Пациент может в любое время обратиться с просьбой о выписке в суд. Пациент имеет право отказаться от обязатель- ного лечения. Большая часть текущего законодательства принята в Октяб- ре 1992 г. после многих лет подготовки. Так, включены расширенные гла- вы о правовом положении пациента в госпитале, а также его права на за- щитника. В И т а л и и радикальные изменения в законодательство о психически больных внесены при реформе 1978 г., ограничившей прежде существующие критерии стационирования. В настоящее время стационирова- ние может иметь место только в случае психической патологии и необхо- димости лечения, которое ему показано. Опасность не является юриди- ческим критерием стационирования. Длительность стационирования в основном семь дней, но может быть и дольше. Стационирование может санкционироваться мэром на основании заключения врача. Принципом зако- нодательства является то, что психиатрическое лечение должно быть вне госпиталя насколько это возможно. Поэтому все психически больные паци- енты помещаются или стационируются в общие больницы, которые интегри- ровали психиатрическое лечение в общегоспитальную систему. В А в с т р и и законодательство о психическом здоровье было принято в 1990 году. Критерий для стационирования - психическое забо- левание, опасность для себя или для других, или же необходимость в ле- чении. Пациенту позволяется иметь защитника. Стационирование должно быть в течение четырех дней рассмотрено судом, который затем будет ре- шать должно ли быть продлено стационирование. По истечению 14 дней суд должен решить необходимо ли продление стационирования, и после прод- ленного срока, отсчитывая три месяца от дня обязательной госпитализа- ции, ситуация вновь будет изучаться судом. Лечение без согласия паци- ента может быть дано только в неотложных случаях. Обжалования лечения направляются непосредственно в суд. П о р т у г а л и я и Г р е ц и я имеют законодательства о психическом здоровье. В Португалии законодательство датировано 1963 годом и пересмотрено в 1992 г., а Греция имеет законодательство с 1862 г., пересмотрено в 1973, 1983 и 1992 гг. Эти законодательства осущест- вляют обязательное стационирование, но не имеют регулирования лечения или правового статуса в период стационирования. В выше упомянутых странах ответственность за стационирование преимущественно находится на юридическом уровне, например главу полиции, мэра или иных юридических лиц. К О М М Е Н Т А Р И Й Какие критерии для недобровольного помещения в психиатрическое учреждение? 1.Психическая болезнь, психическое заболевание, психическое расстройство, выраженное психическое нарушение. Только несколько стран четко определяет эти термины, которые существенно усложняют практику законодательства и тем самим можно объяснить различия в частоте недоб- ровольного помещения в больницу в разных странах. 2.Кроме упомянутого критерия, все страны, за исключением Италии, позволяют принудительное стационирование лиц, страдающих тяжелым психическим заболеванием в случае, если они представляют опасность для себя или других лиц. В российском законодательстве введен такой фактор как "беспомощность". Только Италия отклонила принудительную госпитализацию на основа- нии опасности для себя или других лиц. В их законодательстве подчерк- нуто, что фокусирование должно быть на нуждах пациента, а не на защите окружающей среды. Германское законодательство подчеркивает, что обязанностью паци- ента является подвергнуться психиатрическому освидетельствованию и согласиться, что сообщение об этом направляется должностным лицам, ко- торые решают должна ли иметь место принудительная госпитализация. Отсюда вытекают существенные различия между итальянским и германским законодательством, которое обнаруживает стремления по защите общества. Кто проявляет инициативу в принудительной госпитализации лица в психиатрическое учреждение? В большинстве стран ближайшие родственники пациента (или долж- ностные лица) ответственны за привлечение внимания к необходимости принудетельного стационирования лица, страдающего выраженным психичес- ким заболеванием, с целью лечения или избежания опасности для себя или других. В некоторых странах требуется письменное и подписанное заявле- ние. В конституции большинства стран отмечено, что ближайшие родствен- ники несут ответственность за оказание помощи беспомощному лицу, а также в случае, когда имеется необходимость стационарного лечения, и это рассматривается как центральная роль родственников. В Подготови- тельной Комиссии датского законодательства в 1989 году, дискуссирова- лась эта проблема, потому что разрушению социальной сети пациента за- частую способствуют бредовые идеи и риск развития параноидного бреда в отношении родственников. Следовательно, родственники должны привлечь внимание должностных лиц к ситуации пациента, но никоим образом не нести ответственность за принудительное стационирование. Кто принимает решение о принудительном стационировании лица в психиатрическое учреждение? Европейское законодательство разделяется на вопросы ответствен- ности за принудительное стационирование и на кого оно возлагается. Во многих странах главная ответственность возлагается на врача и на пси- хиатра, в других на юристов (начальник полиции, мэр, судья), которые принимают решение основанное на полученном заключении одного или двух врачей. Французское законодательство подчеркивает важность двух типов принудительного стационирования, В одном случае ответственность за не- го возлагается на врача и он принимает решение на основании нуждаемос- ти пациента в психиатрическом лечении для излечения или предупреждения ухудшения состояния и в другом случае, когда префект решает, что пси- хически больное лицо является опасным для себя или других лиц. Заключение врача, касающееся принудительного стационирования. Некоторые страны четко подчеркивают в своем законодательстве, что заключение врача должно иметь место в короткий период, предшествующий принудительному стационированию, как в случае показаний для лечения, так и при опасности для себя или других. Они также подчеркивают, что данное заключение после стационирования в короткое время дополнительно пересмотрено с принятием решения ответственного главного медицинского работника психиатрического учреждения. В ряде стран не имеется четких правил по таким заключениям. В какие условия помещается лицо изолированное в псих. учреждении? Некоторые из новых законодательств ясно указывают стандарты психиатрической больницы, которые должны быть удовлетворительными и находиться на том же уровне, что и соматические больницы. Некоторые страны имеют Контрольные комиссии, посещающие регулярно больницы и инспектирующие стандарты помощи и лечения. Но остаются законодательства, не обеспечивающие приемлемых условий для психически больных в период принудительного стационирования. Правовой статус в период принудительного пребывания в психиатрическом учреждении. Большинство стран остаются согласными с тем, что пациент, принудительно стационированный в психиатрическую больницу должен принимать назначенное лечение, включая медикаментозное и во многих случаях ЭСТ. Некоторые страны прямо указывают, кроме всего, что ЭСТ не используется при недобровольном лечении. Усматривается, что психохирургия имеет очень низкий приоритет как лечебная форма и поэтому не упоминается в ряде законодательств, в то время как некоторые страны недвусмысленно отмечают, что она не может применятся как недобровольное лечение. Некоторые страны ясно следуют праву отказа от любой формы лечения в период принудительного стационирования с возможностью обжалования в суд или комиссию по жалобам. Кроме того, только в немногих странах обжалование приводит к отсрочке лечения. Попечительство Этот аспект широко варьирует от страны к стране. Законодательст- во Дании устанавливает правило обязательного назначения попечителя. Попечитель должен быть независим от больничной системы и семьи пациен- та. Это должно быть квалифицированное лицо, которое обязано встретиться со своим пациентом в течение 24 часов принудительного стационирования и оказать свою поддержку пациенту. Оно обязано по просьбе пациента направлять любую жалобу должностным лицам. Также в Нидерландах имеются четкие правила для попечительства, но во многих странах роль попечителя лишена четких определений. Какие процедуры обжалования доступны для принудительно стационированного пациента? Только в немногих странах процедура обжалования четко определена и доступна для принудительно стационированного лица и еще меньше стран четко отмечает необходимость неотложного расследования жалобы судьей или контрольной комиссией. Во многих странах не возможно частое обжалование и зачастую должностным лицам позволено проводить принудительное стационирование длительный период без предоставления возможности к обжалованию. В некоторых странах, все жалобы, касающиеся принудительного стационирования и лечения направляются непосредственно в суд, в других выделены различия между жалобами на ограничение свободы и жалобами в отношении лечения. В немногих странах обжалование недобровольного лечения направляется в контрольную комиссию, где представлены не только адвокаты и психиатры, но также неспециалисты, включая представителей пациента или организаций родственников пациентов и медицинских сестер. В некоторых странах четко определены рамки компетенции местных должностных лиц и контрольных комиссий в вопросах обжалования, которые также имеют ограничения по времени их рассмотрения. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БУДУЩИХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВ О ПСИХИЧЕСКОМ ЗДОРОВЬЕ 1.Критерии психического заболевания Большинство законодательств лишены четких определений диагности- ческих терминов, рассматриваемых как критерии для принудительного стационирования. Например, употребляются такие диагностические термины как психоз, психическая болезнь, психическое заболевание, психическое нарушение, выраженное психическое расстройство, выраженное психическое нарушение, психопатическое нарушение и психическое страдание. Будущие законодательства должны иметь описание симптомов, на которых основываются отдельные диагнозы. 2. Критерии опасности За исключением законодательства Италии от 1978 года, все другие используют критерием принудительного стационирования опасность для себя и других лиц. Подлежит уточнению является ли этот критерий одним из элементов в критерии заболевания и поэтому необязательным, или таким образом законодательство о психическом здоровье осуществляет защиту общества. 3.Заключение по качеству психиатрической больницы Немногие законодательства указывают, что больничные условия для психически больных должны быть на максимально возможном уровне и четко сравниваются с стандартами больниц для соматических заболеваний. Каж- дое законодательство должно включать статью по данному вопросу. 4. Ответственность за принудительное стационирование псих. больного. Четкое решение о принудительном стационировании должно приниматься при наличии ответственности либо со стороны юридического органа либо медицинского должностного лица. По этим вопросам европейское законодательство имеет различия. Роль ближайших родственников должна быть четко оговорена и принимается в расчет важность защиты семьи и социальной сети, в которую пациент возвратиться после выписки. 6.Заключение врача/врача-психиатра, являющееся основанием для принудительного стационирования Должны быть разработаны четкие предписания о качестве этого заклю- чения и уточнены ограничения во времени для его действительности, а также по ответственности врача, составляющего данное заключение. 7. Обязанности профессионального персонала в псих. больнице Законодательство должно четко определять, какие обязанности возла- гаются на персонал чтобы информировать пациента о его правах и возмож- ности обжалования, обеспечении его письменно составленным лечебным планом. Все формы и случаи ограничения свободы или недобровольного ле- чения должным образом регистрируются персоналом. 8. Правовой статус пациента при принудительном стационировании Особенно четко должны быть сформулированы возможности пациента, принудительного стационированного, по следующим вопросам: а)обжалова- ния ограничений свободы; б) обжалования недобровольного лечения; в)отсрочка недобровольного лечения в случае обжалования его; г)право на отказ от ЭСТ или психохирургии; д)объективное независимое второе мнение при подозрении на предлагаемое лечение, которое не совместимо с культуральными, религиозными, политическими или социальными обычаями пациента. 9. Попечительство Принудительно стационированный пациент должен иметь право на ком- петентного, квалифицированного попечителя, независимого от больничной системы и семьи пациента. Попечитель обязан направлять все жалобы па- циента в отношении ограничения свободы или по поводу лечения в соот- ветствующий орган и содействовать пациенту во всех таких процедурах. 10. Процедуры обжалования В законодательстве необходимо четко сформулировать процедуры об- жалования, а органы, в которые будет направляться жалоба пациента, должны быть сформированы недвусмысленно. Должен быть установлен лимит времени для вмешательства судебных органов или комиссий. Пациент дол- жен быть ознакомлен с возможностью аппелирования в вышестоящие инстан- ции и иметь доступ к ним. 11. Состав комиссий по рассмотрению жалоб Законодательство должно содержать четкую информацию о составе ко- миссий по рассмотрению жалоб. Ведущим принципом должно быть то, что данная комиссия должна включать не только представителей юридических органов и медицинских/психиатрических органов, но также и компетентных неспециалистов, включая представителей пациентов и организаций родственников. Предлагаемые рекомендации для будущего законодательства о психиат- рической помощи следует рассматривать как персональное мнение и поло- жения для будущей дискуссии. Будущее законодательство должно прежде всего и самое главное базироваться на уважении личности психически больного как равноправного гражданина в обществе. ВОЗ, Европейское региональное бюро Апрель 1993.