(Бевз И А., кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РЛМН)
Анализ эпидемиологических данных последних лет свидетельствует о значительном росте распространенности тревожно-депрессивных расстройств в первичной медицинской сети. Оценка тревоги является важным диагностическим методом в правильном выборе лечения тревожно-депрессивных расстройств. Данная информация будет особенно интересна и полезна не только психиатрам, наркологам, неврологам, но и врачам общемедицинской практики. Предлагаемая Вашему вниманию брошюра является продолжением серии диагностических пособий, издаваемых Фармацевтической Группой Сервье в рамках образовательной программы, направленной на улучшение выявления тревожных и депрессивных расстройств в условиях общемедицинской практики'. Известно, что наиболее часто встречающиеся в терапевтической практике психические расстройства (такие, как тревога и депрессия) далеко не всегда успешно идентифицируются врачами общемедицинской практики. Однако тревожные расстройства могут вызывать серьезные медицинские последствия вплоть до ухудшения прогноза основного (соматического) заболевания и повышения уровня смертности. Существует еще одна проблема: в условиях соматического стационара и амбулаторной практики, в случаях, когда тревожное расстройство все-таки выявляется, пациентам обычно назначаются транквилизаторы круга бензодиазепинов, а возможность назначения некоторых антидепрессантов (особенно с ан-ксиолитическим эффектом), как правило, не рассматривается. В данном аспекте необходимо также отметить неоднократно упоминаемую в литературе тенденцию к возникновению лекарственной зависимости от бензодиазепинов и полное отсутствие таковой при использовании антидепрессантов. Успешное лечение тревожных расстройств во многом зависит от своевременной и адекватной диагностики и применения дифференцированной терапии ≈ как правило, терапевтическая тактика сочетает фармакологическое и психотерапевтическое воздействие на пациента.
Типы тревоги. Необходимо различать психологически нормальную тревогу, антиципирующую, генерализованную, паническую, фобиче-скую, обсессивную и соматизированную тревогу. Эти типы тревоги опираются на различные нейробиологические механизмы и требуют различных психофармакологических и психотерапевтических лечебных подходов.
Антиципирующая (предвосхищающая, или сигнальная) тревога возникает в результате появления устойчивой ассоциации с физическим или психологическим дискомфортом. Харктерные физикальные (соматические) симптомы тревоги в данном случае могут ⌠имитировать■ дискомфорт ожидаемого типа: так тревога, имеющая отношение к кругу социальных ситуаций (унижение, стыд), обычно связана с покраснением кожных покровов лица и шеи; тревога, ассоциирующаяся с угрозой утраты самоуважения, сопровождается чувством подавленности и собственной никчемности, а тревоге, возникающей в связи с ожиданием физической боли, сопутствуют массивные вегетативные дисфункции, проявляющиеся функциональной симптоматикой со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-ки-шечного тракта (например учащенным сердцебиением, диареей и проч).
Напротив, генерализованная (⌠свободно-плавающая■, флотиру-ющая или диффузная) тревога, как правило, не имеет конкретного объекта, но может вызывать сходные симптомы субъективно-психологического и соматического дискомфорта.
Паническая тревога характеризуется преимущественно физикаль-ными симптомами. Паническое расстройство проявляется приступами внезапной, чрезвычайно острой тревоги, ассоциирующейся
с субъективным ощущением скорой неизбежной смерти (или катастрофы), витальным страхом, а также множественными вегетативными проявлениями (например чувством удушья, интенсивной тахикардией, повышенным потоотделением, дрожью и проч.).
Фобическая тревога подразумевает наличие иррациональных страхов (фобий) конкретных объектов или ситуаций. Так называемые простые фобии (или монофобии), например боязнь высоты, пауков или змей, легко выявляются и не всегда требуют специального лечения. Более сложные фобические феномены могут быть тесно связаны с обсессивно-компульсивным расстройством.
Обсессивная тревога проявляется навязчивостями (например, сомнениями в выполнении привычных действий, обсессивным страхом загрязнения, патологическим стремлением к симметрии и проч.). Стремление к разрядке обсессивной тревоги и снижению ее интенсивности вызывает компульсивные ритуалы (т.е. навязчивые поведенческие акты), такие, как перепроверки, навязчивое мытье рук и проч.
Соматизированная тревога связана как со страхом нарушения целостности и функционирования организма, 1ак и с физикальными симптомами тревоги. Например, может возникать обсессивная озабоченность функционированием желудочно-кишечного тракта. Тревога может вызывать диарею, тошноту, боль в абдоминальной области, снижение или увеличение аппетита и другие симптомы. Тревога может вызвать физикальный симптом практически любой локализации: к вышеперечисленным можно добавить функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (боли в области груди, чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение), скелетно-мышечной системы (слабость, боли в мышцах, головные боли), неврологические функциональные изменения (головокружения, нарушения равновесия и шаткость походки), а также общую слабость и утомляемость.
Необходимо также различать понятия тревоги и страха. Страх ≈ это психологическая реакция на актуальную (реально присутствующую) опасность, а тревога ≈ это психологическая (или психопатологическая) реакция на потенциальную (ожидаемую или прогнозируемую) опасность.
О нормальной (психологически понятной) тревоге говорят в тех случаях, когда она адекватна существующим обстоятельствам и не нарушает адаптивного функционирования индивида. Нормальная тревога, возникающая в стрессовой ситуации, ⌠запускает■ такие адаптивные механизмы, как повышение уровня алертности (бдительности), интенсификацию интеллектуальных и психомоторных функций. В то же время отсутствие тревоги (как и ее очевидная гипертрофия) свидетельствует о психопатологии.
Все вышесказанное отражает только наиболее общие представления о тревоге. Для успешного выявления тревожных расстройств необходимо более детальное знакомство с их нозологией и диагностическими критериями^. Однако для предварительной, ориентировочной диагностики тревожных расстройств хорошим подспорьем врачам общемедицинской практики будут оценочные шкалы, которые предлагаются Вашему вниманию в этом выпуске.
1. Первая брошюра из этой серии посвящена клиническим шкалам для оценки депрессии.
2. Эта информация будет представлена в следующем выпуске данной серии брошюр.
Шкала самооценки тревоги, разработанная Цунгом, является ценным инструментом для измерения тревоги и обладает всеми преимуществами шкал самооценки: информация поступает непосредственно от пациента, заполнение шкалы требует мало времени, а сама процедура оценки очень проста и может производиться при любых медицинских ситуациях.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Тип инструмента: Шкала предназначена для оценки тревоги как клинического состояния.
Литературная ссылка: Zung W.W.K. Hnw Normal is Anxiety? (Current Concepts). Upjohn Company; 1980.
Происхождение: Формулировки пунктов шкалы составлены на основе пересмотра автором диагностических критериев тревоги и записей опросов пациентов с тревожными расстройствами. Zung также учитывал как результаты работ Feighner и Hamilton, так и FDA.
Популяция: Пациенты любого возраста, страдающие тревожными расстройствами.
Методика применения: Шкала заполняется пациентом. Заполнение требует около 3 минут после краткого инструктирования пациента. Балл определяется в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Максимальный суммарный балл составляет 80. Индекс тревоги рассчитывается делением полученного при обследовании пациента суммарного балла на максимально возможный суммарный балл (80).
Нормативный показатель рассчитывается эмпирически:
вывод об эффективности проводимой анксиолитической
терапии делается на основании >50%-й редукции исходного суммарного балла.
Измеряемые переменные: 5 пунктов оценивают аффективные симптомы, остальные 15 ≈ соматические. Применение: Диагностические и клинические исследования тревоги, предварительная диагностика патологической тревоги, испытания лекарственных средств.
КРАТКИЙ ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ВААИЛИЗАЦИИ ШКАЛЫ
Валидизационные исследования выполнены с участием популяций пациентов разного возраста, наблюдавшихся амбулаторно или в стационаре. Валидность содержания пунктов шкалы оценивалась с объединением всех симптомов. Сравнительная валидность изучалась с применением шкалы Тейлора для оценки манифестной тревоги (TMAS) и шкалы Гамильтона для оценки тревоги (HARS). По каждому пункту и по всей шкале выполнена оценка дискриминантной чувствительности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ______ПРИМЕНЕНИЯ ШКАЛЫ_______
Заполнение шкалы является простой процедурой, требующей 20 минут. Пациента просят проставить крестики в соответствующих ячейках бланка шкалы. Допускается выбор четырех степеней тяжести: ⌠очень редко■, ⌠редко■, ⌠часто■ и ⌠большую часть времени или постоянно■, кодирующихся как 1, 2, 3 и 4 (соответственно).
Ответы на пункты 5, 9, 13, 17 и 19 кодируются ⌠зеркально■.
3
1 Я чувствую себя более нервным и тревожным, чем обычно
Q очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
11 У меня бывают приступы головокружения
Q очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
2 Я испытываю чувство страха совершенно без причины
Q очень редко
Q редко
(_| часто
Q большую часть времени или постоянно
Я легко огорчаюсь или впадаю в панику
и очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
У меня ощущение, что я не могу собраться и взять себя в руки
Q очень редко
Q редко
Q часто
О большую часть времени или постоянно
Q очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
Q очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
14 Я испытываю ощущение онемения и покалывания в пальцах рук и ног
Q очень редко
Q редко
D часто
Q большую часть времени или постоянно
У меня ощущение полного благополучия, я чувствую, что со мной не случится ничего плохого
очень редко
редко
часто
большую часть времени или постоянно
Мои руки и ноги дрожат и трясутся
очень редко
редко
часто
большую часть времени или постоянно
15 У меня бывают боли в желудке и диспепсические расстройства
Q очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
Q очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
D очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
Я чувствую разбитость и быстро устаю
LJ очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
Я спокоен, могу сидеть спокойно без особых усилий
очень редко
редко
часто
большую часть времени или постоянно
Q очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
Q очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
19 Я легко засыпаю и сплю глубоким и освежающим сном
Q очень редко
Q редко
Q часто
CI большую часть времени или постоянно
Q очень редко
Q редко
Q часто
Q большую часть времени или постоянно
20 Меня мучают ночные кошмары
Q очень редко
Q редко
D часто
Q большую часть времени или постоянно