МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ ПРИ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ И ШИЗОФРЕНИИ
(из сборника трудов, Киев-София, 1993; сoавт. И. В. Крук)
Уровень адаптации - приспособления больного к условиям социального окружения - непосредственно зависит от компенсаторных возможностей. Компенсация в общемедицинском смысле представляет собой восполнение, замещение слабых или утраченных функций за счет усиления сохранных или наиболее сильных. Психическая компенсация является в равной мере постоянной стороной жизни психически здоровых лиц и больных с пограничными или психотическими формами психической патологии (Ушаков Г. К., 1978). Существует понятие патологической компенсации, которая клинически распознается по утрированному усилению наиболее развитых психических качеств. Патологическая компенсация отличается недейственностью для решения задач адаптации к условиям среды (Свердлов Л.С., 1985). При разработке реабилитационных программ мы выделили основные группы требований, предъявляемых внешним окружением к психическим возможностям больных: а) к интеллектуальным способностям; б) выносливости к психическим нагрузкам; в) уровню побуждений к активной деятельности, желаний, стремлений, мотивов; г) способности адекватно контактировать с окружающими. Несостоятельность в выполнении перечисленных требований среды типична, соответственно, для а) мнестико-интеллектуального снижения, б) астенических состояний, в) гипобулии, г) психопатоподобных расстройств. Подобная группировка требований среды позволяет проанализировать взаимодействие психических качеств пациента со средовыми условиями в процессе адаптации (Дзюб Г. К., Демьяненко Б. Т., 1990).
Материалом исследования послужила клинически полиморфная группа, включавшая 86 больных с пограничными психическими расстройствами, шизофренией и с легкой умственной отсталостью, в возрасте от 15 до 46 лет.
При легкой умственной отсталости несостоятельность в выполнении соответствующих требований среды компенсировались усилием других относительно сохранных способностей. Наилучшая адаптация наблюдалась у тех больных, которые гипертрофированно использовали в учебной и трудовой деятельности свои достаточные способности к контактам. Комненсаторное поведение представляло собой конформизм с угодливостью, заискиванием, уничижительным послушанием, стремлением добиться расположения к себе путем вручения подарков (пример 1). Интеллектуальная недостаточность у пациентов более энергичных и выносливых компенсировалась утрированным расширением объема выполняемой работы - обилием малопроизводительных физических усилий, механическим переписыванием учебников или стремлением к увеличению количества поверхностных "нужных" знакомств (пример 2).
Для пограничных состояний при относительной сохранности интеллекта характерно своеобразное компенсаторное усиление интеллектуальной активности. Такая активность только внешне напоминает освоение новых областей познания или философское осмысление окружающего, а на самом деле имеет резонерский, патологически отвлеченный характер. Это компснсаторнос явление наблюдалось у лиц, недостаточно выносливых к нагрузкам или неадекватных в сфере притязаний, или неспособных устанавливать гармоничные отношения с другими людьми, т. е. несостоятельных по какому-либо из параметров - "нагрузки", "мотивы", "контакты". Патологический характер компенсации состоял в том, что, забросив реальные семейные заботы, возможности достижений в учебе, профессиональной деятельности, больной углублялся в отвлеченные псевдонаучные теории, касающиеся спиритизма, полтергейста, магии и т.п. (пример 3). Видимо, этим механизмом объясняется расцвет мистицизма в условиях изменения общественной обстановки, широкомасштабных социальных коллизий.
У ряда астенических личностей компенсация их малой выносливости происходила за счет утрированного усиления сохранных притязаний в форме ригидного упорства, патологической терпеливости, сосредоточения всех усилий на достижении одном узкой цели (пример 4). Гипертрофия мотивационного компонента - переоценка собственной личности с чрезмерной жаждой социального успеха - является, вероятно, универсальным способом компенсации при психопатиях как астенического, так и стенического полюса.
В приведенных примерах обозначается общая закономерность. Компенсация является усилением круга наиболее развитых психических способностей. Одна из них, наиболее сильная, выступает на первый план, другие, менее сильные, гипертрофируются в меньшей степени. Патологическая компенсация приводит к утрированному выражению психических достоинств, возможно и в форме психопатологических феноменов, например, сверхценных идей, гиперсензитивности, дефензивности. Поэтому сильные, но болезненно утрированные черты, зачастую ошибочно расцениваются в противоположном смысле - как первично ущербные, недостаточные, болезненно пораженные при пограничных состояниях. На самом же деле, если мы сталкиваемся, например, с гиперактивностью, недостаточно констатировать гиперстеническую акцентуацию или характеропатию, считая этот признак главным недостатком, ущербной чертой психики. Во многих случаях нужно искать, какие действительно слабые свойства компенсированы этим усилием активности - то ли слабая состоятельность в области межличностных контактов, то ли интеллектуальная недостаточность.
Пример 5. Утрированную щепетильность больного в общении с окружающими, по-видимому, не следует считать проявлением слабых способностей в сфере межличностных контактов. Напротив, тревожно-сензитивные черты возникали на основе наиболее сохранных этических и коммуникативных способностей в результате компенсаторного усиления, а наиболее слабые и недостаточно состоятельные психические качества необходимо искать по другим направлениям - выносливости, мотивов, интеллекта.
Применение понятия компенсации по отношению к психотическим состояниям связано с усложнением проблемы дифференциации первично-болезненных и вторично-компенсаторных явлений. Если при пограничных состояниях источником компенсации служат наиболее развитые, сильные стороны личности, то при психозах можно говорить о компенсации за счет сохранных психических функций. При психозах компенсация в меньшей степени служит приспособлению к требованиям среды и в большей степени подчинена достижению внутреннего взаимного соответствия психических процессов. В последнем случае к компенсаторным проявлениям следует отнести значительную часть психопатологических симптомов. Например, бред самообвинения выступает как компснсаторная реакция, посредством которой содержание мышления приводится в соответствие с первичным расстройством - гипотимией. Но на современном уровне знаний о биологических основах психозов трудно рассчитывать на успешное решение задачи выделить первично-мозговые, вторичные и последующих порядков психопатологические признаки. Более доступны анализу компенсаторные признаки, связанные с приспособлением к условиям среды. Одним из механизмов компенсации, в общепатологическом ее понимании, является психологическая защита, роль которой и заключается в щажении слабых и активизации сильных психических функций.
Достаточно распространенным механизмом психологической защиты на доманифестных этапах шизофренического процесса является интеллектуализация. Это защитный механизм, предусматривающий избавление от неприятных переживаний за счет интеллектуальной переработки ситуации. Понимание больным происхождения тех или иных симптомов ослабляет интенсивность его реакции на болезнь. Типичность при шизофрении именно этого варианта психологической защиты объясняется повышенной готовностью к резонерским построениям. (Следовательно, можно говорить о компенсаторном усилении не только сохранных свойств психики, но об усилении наиболее активных функций, включая привнесенные болезнью). Интеллектуализация может утрачивать приспособительпое значение и способствовать углублению имеющихся расстройств мышления.
На доманифсстном этапе параноидной шизофрении у больных отмечался поиск новых интеллектуальных занятий. Избиралось изучение материалов о необычных биоэнергетичсских явлениях, религиозно-мистических воззрений о переселении душ, информации о телепатических контактах с инопланетянами (пример 6). Очевидно созвучие названных тем развивавшимся впоследствии манифестным психотическим состояниям - параноидному синдрому с идеями воздействия, синдрому психического автоматизма.
С наступлением терапевтической ремиссии интеллектуализация сохранялась у незначительной части больных, которые ретроспективно анализировали симптоматику своего заболевания, обращались к изучению психиатрической литературы. В таких случаях интеллектуализация, содержащая диагностику у себя тяжелой психической болезни, не являлась эффективным защитным механизмом, способствующим адаптации, усугубляла тяжесть реакции больного на болезнь (пример 7).
Более распространенными в период ремиссии были такие механизмы психологической защиты как отрицание и вытеснение, хорошо известные по типично некритическому отношению к болезни, а также рационализация - поиск приемлемого рационального объяснения явлений, истинные причины которых не осознаются. Например, больные, посещавшие в доманифсстном периоде курсы биоэнергетики, в ремиссии объясняли перенесенное психическое расстройство собственной впечатлительностью, переутомлением, тем, что на них оказало дурное влияние обучение экстрасенсорному воздействию (пример 8). В некоторых случаях достигались и хорошие уровни адаптации в процессе учебной деятельности за счет компенсаторного усиления познавательной активности, несмотря на наличие начальных формальных изменений мышления (пример 9).
Представленный краткий сравнительный анализ психической адаптации больных с пограничными расстройствами и шизофренией позволяет отметить не только ряд качественных отличий, но и некоторые общие механизмы. В структуре психопатологических состояний достаточно типично наличие признаков, происхождение которых объясняется компенсаторнымн процессами. Общей является рекомендация отграничивать, по возможности, первично-болезненные признаки от вторично-компенсаторных. Первые могут быть расценены как слабые и несостоятельные свойства психики, вторые - как сильные и гипертрофированные, что имеет практическое значение. Лечебно - реабилитационные мероприятия должны предусматривать щадящие нагрузки и стимуляцию для слабых свойств. Но и компенсаторно усиленные свойства, вероятно, не должны быть мишенью для полностью подавляющего их лекарственного воздействия. Коррекция компенсаторных признаков, как правило может проводиться с учетом того, насколько эффективно они служат целям адаптации и при пограничных состояниях, и при процессуальной патологии.