ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
(Лекция, по Справочнику врача-психиатра. √ Киев, 1990; соавт. Г.Л.Воронков)
Психические нарушения при черепно-мозговой травме составляют полиморфную группу психотических и непсихотических синдромов. Наряду с психопатологическими проявлениями обнаруживаются неврологические, вестибулярные и вегетативные расстройства. Характерны сочетание и взаимопроникновение органических и функциональных психических нарушений, стадийность течения.
Эпидемиологическая справка. В момент травмы у 93≈95 % больных отмечается различной степени выключение сознания. В остром периоде психические расстройства возникают у 18≈ 38% больных. В отдаленном периоде - у 3,3≈18%. Распространенность церебротравматических психических нарушений в отдаленном периоде - 3≈4,5 на 1000 населения, или 10≈15 % больных, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах, Кроме того, более 90 % лиц с незначительными посттравматическими изменениями психики не состоят на диспансерном учете. У больных с травматическими психическими нарушениями наиболее часты (94 %) закрытые травмы черепа. Около 30% больных наблюдаются по поводу травм военного времени. В мирное время преобладает транспортный (52,1 %), бытовой (29,6 %), Производственный (17,0 °/о) травматизм; 20 % травм черепа возникает в детском возрасте и лишь 4,8 % ≈ у лиц старше 50 лет.
Этиология и патогенез. При закрытых черепно-мозговых травмах целостность кожи не нарушается либо повреждается ее верхний слой, не глубже апоневроза, сохраняется замкнутость внутричерепной полости. Среди закрытых черепно-мозговых травм различают сотрясения головного мозга (коммоции≈39.2%), ушибы (контузии≈37,7%), травмы воздушной взрывной волной (баротравмы≈23%); сдавления (компрессии) являются преимущественно результатом осложнений в виде внутричерепного кровоизлияния. Открытые травмы (ранения) сопровождаются повреждением мягких тканей и костей черепа, а также мозговых оболочек, мозга. Ранения бывают непроникающими, когда внутричерепная полость не сообщается с внешней средой, и проникающими, когда повреждена внутренняя костная пластинка, прилегающая к ней твердая мозговая оболочка, а также вещество мозга. Пулевые, осколочные ранения могут быть слепыми или сквозными. К осложнениям относятся внутричерепные кровоизлияния (эпи- и субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые, внутрижелудочковые), наружное кровотечение, ликворрея, эмболии, отек (набухание) мозга, пролапс мозга, менмнгит, энцефалит, абсцесс мозга, рубцово-спаечные образования.
Основные патогенетические механизмы ≈ гемодинамические и ликвородинамические расстройства. При коммоциях возможны точечные кровоизлияния и разрывы мелких сосудов. Наряду с резким общим механическим воздействием мозг ударяется о кости основания черепа, происходит сотрясение ликвора, травмирующее стенки желудочков. При контузиях также имеются коммоциональные механизмы, но, кроме того, отмечается локальное повреждение, чаще всего конвекситальных отделов коры большого мозга. Характерны очаговые поражения по механизму противоудара. Патогенез психических расстройств начального и острого периодов связан в первую очередь с повышенной проницаемостью капилляров, отеком мозга и явлениями мозговой гипоксии.
Клиника. Выделяют три периода развития церебротравматических психических нарушений: I ≈ начальный, II ≈острый, III ≈ отдаленных последствий. Некоторые клиницисты расссматривают еще один период, следующий за острым,≈ реконвалесценции, или поздний.
I. Начальный период проявляется непродуктивными расстройствами сознания непосредственно в момент травмы. Глубина и продолжительность выключения сознания зависят от тяжести травмы. При наиболее легкой травме отмечается затуманенность сознания ≈ легкая оглушенность, или обнубиляция (nubes - облако). Обнубиляция непродолжительна и не осложняется острыми психотическими расстройствами. При нарастании тяжести состояния отмечают: сонливость (сомнолентность), оглушение, сопор и полную утрату сознания. При тяжелых травмах развивается коматозное состояние (I, II, III степени), К общемозговым симптомам начального периода относятся также стройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, изменения обмена, неврологические нарушения, присущие коматозному состоянию. При контузиях и сдавлении мозга выявляются очаговые неврологические симптомы.
II. Острый период характеризуется регрессом общемозговых симптомов, в частности, восстановлением сознания. Постоянным проявлением острого периода является астения. Прддя в сознание, больные жалуются на головную боль, шум и звон в ушах, головокружение, боль в глазах, разбитость и слабость. Наблюдаются слабодушие, гиперестезия, повышенная утомляемость, нарушения сна. Чем тяжелее астения, тем более выражен адигамический компонент и тем меньше соматичесикх жалоб. Часты амнезии, прежде всег ретроградная, охватывающая сам момент травмы, и, в зависимости от ее тяжести, различные промежутки времени, предшествовавшего ей. При тяжелых травмах нарушается запоминание текущих (после травмы) событий (антероградная амнезия). В результате амнезия становится сочетанной (ретроантероградной). Встречается также отставленная (ретардированная) амнезия. Как правило, имеются вегетативные нарушения ≈ гипергидроз, лабильность артериального давления, акроцианоз, изменение частоты и ритма пульса. Часты вестибулярные расстройства. В большинстве случаев отмечают тошноту и рвоту. Неврологические симптомы очагового поражения мозга, особенно микросимптомы, могут подвергаться частичной или полной редукции, их нарастание свидетельствует о развитии осложнений ≈ кровоизлияния, возникновения нфекционного очага. Длительность острого периода≈от 1 сут до 1≈2 мес, редко более.
Психозы острого периода развиваются обычно в первые его дни, реже - спустя 2≈4 нед. Психотические расстройства возникают большей частью после тяжелых травм и с патогенетических позиций являются симптоматическими (⌠психозы отека■, ⌠психозы истощения■).
Травматическое сумеречное состояние. Возникает обычно не сразу после восстановления сознания, а позднее, под влиянием дополнительных вредностей. Характерно начало в вечернее время. Степень сужения сознания может быть различной. В пределах узкого круга представлений и фрагментарного восприятия обстановки сохраняется возможность автоматических действий, элементарных или более сложных. Весь остальной мир как бы блокируется, больной теряет с ним связь, и, таким образом, утрачиваются целостность восприятия, ориентировка, адекватность мышления. Протекает в форме амбулаторных автоматизмов, транса с ауто- и аллопсихической дезориентировкой при внешней .упорядоченности двигательных актов, нередко сопровождается агрессивными действиями. Встречается возбуждение с псевдодемеитным поведением, а также с галлюцинациями, бредом. Сужение сознания может быть весьма незначительным и не сопровождаться полной дезориентировкой. Возможны варианты сумеречного состояния, протекающего с психомоторной заторможенностью. В течение острого периода сумеречное расстройство сознания может неоднократно прекращаться и возобновляться. Сумеречные состояния могут возникать при травмах различной степени тяжести и не являются показателем тяжести прогноза.
Травматический делирий. Развивается при тяжелых травмах, внутричерепных кровоизлияниях и свидетельствует о набухании мозга. Как и сумеречное состояние, возникает либо в начале острого периода, либо позднее. Характерно мерцание расстройств сознания. Типичны множественные надвигающиеся сценоподобные зрительные галлюцинации. Преобладает аффект страха, больные могут защищаться от кажущейся угрозы, убегать, нападать. Эмоциональное состояние переменчиво, страх сменяется благодушием, гневливостью, эйфорией. Нарушается ориентировка не только в месте и времени, но и в собственной личности. Колебания глубины нарушений сознания обычно не имеют суточной периодичности. Содержание галлюцинаций нередко отражает внешнюю обстановку, ситуацию, предшествовавшую моменту травмы. Иногда наблюдается профессиональный делирий, протекающий без выраженного возбуждения и аффективных нарушений. После выхода из делириозного состояния отмечается амнезия психотического периода. Травматический делирий является показателем тяжелого прогноза, может длиться до нескольких недель, нередко заканчивается смертью, часто ≈ травматическим слабоумием. Более благоприятный исход наблюдается редко.
Травматическая аменция является следствием одновременно двух и более тяжелых истощающих патологических процессов, например, сочетания черепно-мозговой травмы с массивной кровопотерей, инфекцией, интоксикацией. По патогенезу аменция относится к психозам крайнего истощения, возникающего вследствие глубоких качественных изменений в состоянии психических процессов. Характерен внешний вид больного: кожа землисто-серого цвета, дряблая, щеки запавшие, при повышенной температуре ≈ блеск в глазах, лихорадочный румянец, сухой и обложенный язык, учащенное дыхание. Аменция вообще и травматическая аменция в частности характеризуются полным расстройством внимания, невозможностью восприятия и осмысления окружающего, бессвязностью (инкогерентностью, спутанностью) мышления. Происходит полный распад самосознания, нарушаются все виды ориентировки. Вступить в словесный контакт с больным невозможно, речь его состоит из бессмысленного бормотания слов, слогов, отдельных звуков, встречаются персеверации. В двигательной сфере спутанность проявляется беспорядочностью, нецеленаправленностью, некоординированностью движений, больные не фиксируют взор, не могут встать, самостоятельно есть. Моторная активность обычно ограничивается пределами постели, наблюдается в виде обирания, хаотических движений. Бессвязная говорливость и двигательное беспокойсз то затихают, то возобновляются. Возможны отдельные кататонические расстройства по типу своеобразного негативизма ≈ больной сопротивляется принудительным движениям, отталкивает руку, а также в форме субступорозных и ступорозных состояний. Иногда наблюдаются хореиформные гиперкинезы. При аментивном состоянии возможен смертельный исход. В благоприятных случаях после восстановления сознания отмечается полная амнезия психотического периода.
Травматический онейроид встречается сравнительно редко. Возникает в начале острого периода на фоне состяния сомнолентности, длится 1≈3 сут. без последующих рецидивов. Больные находятся в ступорозном или субступорозном состоянии, отрешены от окружающей обстановки, поглощены фантастически-грезоподобными галлюцинаторными переживаниян, которым соответствуют особенности аффекта. В подобных случаях необходимо дифференцировать травматичечсикй онейроид и истерический психоз, учитывая ситуацию, в которой получена травма. После окончания подобнонго сотсояния полностью сохраняются воспоминания о пережитом.
Эпилептиформный синдром в остром периоде возникает обычно при очаговых травматических повреждениях мозга и представляет собой неспецифичкскую реакцию экзогенного типа в форме генерализованных тонико-клонических судорог, парциальных или абортивных припадков. Частота пароксизмов различна, могут развиваться серийные припадки или эпилептическое состояние. Иногда на фоне острой травматической астении тмечаются феномены de ja vu, ja me vu. Эпилептиформный синдром может наблюдаться в остром периоде как при тяжелых, так и при легких черепно-мозговых травмах.
Корсаковский синдром наблюдается либо в остром периоде, либо в периоде отдаленных последствий (так же, как и эпилептиформный синдром). Корсаковский синдром острого периода черепно-мозговой травмы тесно связан с нарушениями сознания, формируя картину амнестического "острого излечимого слабоумия". Возникает после первоначальной потери сознания или же после сумеречного, делириозного расстройства сознания, в последнем случае носит характер затяжного церебротравматического психоза. Типичны непродуктивные ложные воспоминания -псевдореминисценции (в отличие от алкогольного корсаковского синдрома, для которого характерны яркие фантастические конфабуляции). В большинстве случаев протекает на фоне снижения психической активности, пониженного настроения и моторной заторможенности, реже сочетается с возбуждением и повышенным настроением. Функции памяти восстанавливаются в среднем на протяжении 2≈4 мес. Синдром может возникать при отсутствии грубого органического повреждения вещества. В этом случае при исчезновении синдрома сколько-нибудь выраженные признаки психического дефекта отсутствуют.
Травматические галлюцинаторно-бредовые и афективные транзиторные психозы выделяются не всеми психиатрами, их не всегда легко отграничить от сумеречных состояний или делирия. Характеризуются сравнительно небольшой степенью нарушений сознания и ориентировки. При галлюцинаторно-бредовых психозах преобладают истинные зрительные и слуховые галлюцинации, чувственный бред с тре-страхом, нередко агрессивными действиями. При аффективных психозах возникают гипоманиакальные или маниакальные состояния, реже - депрессия. Заканчиваются без полной амнезии и сменяются астеническим состоянием.
Травматический сурдомутизм (глухонемота) возникает в типичных случаях при травмах взрывной волной, после прояснения сознания. В легкой форме длится 1-3 нед.В более тяжелой форме сопровождается выраженной адинамической астенией, резкой гиперестезией, пониженным настроением, нарушением сна, вегетативными и вестибулярными расстройствами. Слух восстанавливается постепенно, речь √ внезапно при пробуждении, радостном событии, алкогольном опьянении т. п. Продолжается около 1 мес, но при наличии психогенных вредностей может протекать длительно как зафиксированная истерическая реакция.
Апаллические синдром выделяется некоторыми авторами в качестве одной из форм острых церебротравматических психозов. Относится к пролонгированным коматозным состояниям с явлениями децереорационнои ригидности. Часто заканчивается смертью, а в благоприятных случаях - постепенным восстановлением сознания и формированием выраженного органического дефекта.
III. К отдаленным последствиям черепно-мозговой травмы относится психоорганический (энцефалопатический) синдром и поздние (затяжные, вторичные) травматические психозы. О наступлении периода отдаленных последствий можно говорить в тех случаях, когда нарушения, характерные для острого периода, заканчиваются и на фоне ненарушенного сознания образуются стойкие остаточные расстройства психической деятельности. Психические расстройства могут развиться также спустя длительное время после острого периода при полном внешнем благополучии в состоянии больного. В период отдаленных последствий выделяют типы течения: регредиентный, прогредиентный и рецидивирующий, а также относительно стабильные синдромы. Клинические варианты церебротравматического психоорганического синдрома классифицируются в зависимости от наличия основных его трех компонентов - астении, мнестического и интеллектуального снижения, характерологических изменений личности.
Травматическая церебрастения - наиболее частое расстройство, как "сквозное" (наблюдается и в острый и в отдаленный периоды), так и "стержневое" (в структуре различных посттравматических синдромов). Отмечают повышенную истощаемость, невыносливость к умственным и физическим нагрузкам, а также к резким, а в ряде случаев - и не очень резким внешним раздражителям - зрительным, слуховым, колебаниям внешней температуры, барометрического давления. Снижается способность к сосредоточению внимания, память. Наблюдаются эмоциональная лабильность, слабодушие, иногда тревожность. Характерны головная боль, часто разлитая, почти постоянная и резко усиливающаяся под действием внешних, в том числе психогенных, и внутренних причин, вазовегетативные и нередко вестибулярные расстройства. Нарушается засыпание, сон поверхностный, отсутствует чувство насыщения сном. Легко возникающая раздражительность является признаком слабости психических процессов и отличается от эпилептической или психопатической эксплозивности быстрой истощаемостью с последующей критической оценкой. Многие больные в связи с непереносимостью внешних физических факторов, повышенной ранимостью даже в мелких житейских конфликтах стремятся избегать их, создают для себя своеобразный щадящий режим жизни. В легких случаях астенические проявления возникают периодически - в связи с неблагоприятными внешними влияниями, интеркуррентными заболеваниями. Более тяжелые травмы приводят к постоянной астении с преобладанием раздражительной слабости. Чем тяжелее церебрастения. тем более выражен адинамический компонент, вплоть до ⌠травматической апатии■, сопровождающейся постоянной вялостью, психической и моторной заторможенностью, снижением побуждений
Психопатоподобный синдром часто проявляется на фоне церебрастении и умеренного интеллектуально-мнестического снижения. Характерна обратная зависимость: чем больше выражены психопатоподобные нарушения, тем слабее астенические. Отмечается также определенное соотношение между глубиной травматического повреждения и степенью характерологичес ких проявлений: чем тяжелее травма и больше органических неврологических симптомов, тем меньше психопатоподобных расстройств, и наоборот. Большое значение имеют условия жизни и преморбидные особенности личности. Существуют два основных варианта психопатизации - истерический и эксплозивный. В первом случае наблюдаются истерические формы поведения и реакции. Больные эгоцентричны, стремятся быть в центре внимания, преувеличивают тяжесть своего состояния, подчеркивают свои часто мнимые заслуги, обнаруживают иждивенческие установки, склонны к преувеличенным требованиям по отношению к предоставляемым государством и семьей материальным благам. Иногда наблюдаются истерическиек конверсионные симптомы ≈ параличи, парезы, астазия-абазия, амавроз, мутизм, истерические припадки. Этот вариант психопатизации прогностически к более благоприятным, но в трудных микросоциальных условиях может протекать по типу патологического (психогенно-ситуационного) развития. Эксплозивные чер ты характерны для более тяжелых черепно-мозговых травм, формируются в более отдаленные после травмы сроки, чаще у лиц зрелого возраста. Эксплозивные аффективные реакции отличаются от раздражительной слабости стеничностью, нередко брутальностью, агрессивными поступками; некоторые больные обнаруживают склонность к алкоголизации. Психопатоподобный синдром часто сочетается с циклотимоподобными расстройствами в виде субдепрессивных и гипоманиакальных состояний различной продолжительности ≈ от нескольких дней до нескольких месяцев.
Травматическое слабоумие характерно для наиболее тяжелых травм черепа, нередко является исходом острых церебротравматических психозов или формируется постепенно вследствие присоединения сосудистой патологии, повторных травм и других дополнительных вредностей. О травматическом слабоумии говорят при наиболее выраженной степени интеллектуально-мнестического снижения. Чаще встречается амнестический тип слабоумия - корсаковский синдром с известной сохранностью личности, реже ≈ глобальное псевдопаралитическое слабоумие.
Травматическая эпилепсия развивается либо непосредственно после травмы, либо спустя некоторое время, иногда несколько лет или даже десятилетий, часто в связи с соматическими заболеваниями. Эпилептиформный синдром травматического генеза может включать весь спектр судорожных и бессудорожных пароксизмальных расстройств. Отличается от процессуальной эпилепсии преобладанием судорожных припадков над эпизодическими психотическими состояниями. Припадки в целом больше зависят от внешних факторов, протекают на фоне травматической церебрастении, признаки которой особенно усиливаются после припадка. Возможны также истерические припадки, часто переходящие в типичные эпилептические. Характерно регредиентное течение и прекращение припадков через несколько лет, особенно при систематическом лечении. Припадки могут возобновляться по механизму реакции в ответ на внешние или внутренние раздражители (прием алкоголя, резкое переутомление, инфекционные заболевания, повторная черепно-мозговая травма, действие прямой солнечной радиации, психические травмы). Обнаруживаются очаговые неврологические симптомы, вазовегетативные и вестибулярные нарушения. При травматической эпилепсии изменения психической деятельности по эпилептическому типу отсутствуют либо нерезко выражены.
Травматический параноид является формой психогенно-ситуационного развития и наблюдается у лиц с паранойяльными чертами в преморбиде. Черепно-мозговая травма приводит к усилению этих характерологических черт, причем астенические нарушения бывают незначительно выраженными. Клиническая картина формируется постепенно, под влиянием психогснно-травматических факторов, совпадающих с типом личности. Характерны сверхценные или систематизированные бредовые идеи отношения, ущерба, на более поздних этапах - преследования, отравления, сопровождающиеся сутяжным поведением. В других случаях, обычно при алкоголизме, обнаруживаются сверхценные и бредовые идеи ревности. В благоприятных случаях выраженность клинической картины может ослабляться, однако полного восстановления не происходит.
Аффективные эндоформные психозы возникают в большинстве случаев у больных, перенесших острые церебротравматические психозы, спустя несколько месяцев или 1≈3 года, редко 5≈10 лет. Протекают в виде маниакальных и депрессивных фазовых состояний продолжительностью 2≈6 мес. Появлению развернутых фаз зачастую предшествуют циклотимоподобные колебания настроения. Первый аффективный приступ обычно развивается в связи с воздействием психогенных или соматогенных провоцирующих факторов, менее продолжителен и сопровождается неглубокими нарушениями сознания. Второй и последующие приступы приобретают характер относительно аутохтонных аффективных фазовых состояний, хотя в сравнении с циркулярным психозом их возникновение больше зависит от внешних провоцирующих факторов. Отмечается "органическая окраска" ≈ включение в структуру аффективного приступа симптоматики психоорганического синдрома, истощаемость аффекта, сочетание гипер- или гипотимии с раздражительностью, тревогой, сенестоипохондрическими образованиями, иногда непродолжительными нарушениями сознания. В промежутках между фазовыми состояниями обнаруживаются церебротравматические нарушения психоорганического типа, психопатоподобные проявления приобретают прогрессирующее течение, а церебрастенические после приступов несколько усиливаются.
Галлюцинаторно-бредовые психозы выделяются не всеми психиатрами, так как обычно протекают с эпизодики нарушениями сознания эпилептиформного типа. Поэтому их можно отнести к продуктивным формам сумеречного расстройства сознания. Некоторые случаи рассматриваются в рамках периодических органических психозов, другие ≈ как шизофрения, видоизмененная на фоне психоорганического синдрома.
Классификация черепно-мозговых травм по степени тяжести. В психиатрической практике имеет значение деление черепно-мозговых травм по степени тяжести. Легкая травма наблюдается при коммоциях; возможно выключение сознания продолжительностью до нескольких минут (начальный период), ретроградная амнензия отсутствует или охватывает несколько минут до травмы, острый период длится менее суток при изменениях сознания не тяжелее обнубиляции. Черепно-мозговая травма средней тяжести характеризуется выключением сознания длительностью от нескольких минут до нескольких часов, ретроградная амнезия может охватывать предшествующую неделю, острый период - несколько дней, в отдаленном периоде выражена церебрастения, возможны другие психические нарушения. Для тяжелой травмы, наблюдаемой при контузиях, характерны утрата сознания от нескольких часов до нескольких дней, коматозное состояние, период восстановления сознания длительный, частые острые этические психозы, ретроградная амнезия, распространяющаяся более чем на предшествующую неделю, антероградная амнезия, в отдаленном периоде-психоорганический синдром.