Сравнительная характеристика антидепрессантов в рекламе и реальности 

(из стенограммы выступления на школе-семинаре фирмы "Органон" в Конча-Заспе, 2001 г, соавт. С.Г.Нетрусова )

Задачей нашей "школы┘" является обучение, но не настолько, чтобы зачитывать подробные аннотации препаратов. Давайте продолжим более актуальный вопрос: группы антидепресантов √ разница между рекламой и реальностью. Почему мы считаем этот вопрос актуальным? Дело в том, что большинство наших психиатров являются воспитанниками советского периода обучения. Все, что писалось в газете √ воспринималось как какая-то если не истина, то официальная точка зрения. Сейчас это уже не срабатывает. А вот в отношении лекарственных средств подобный стереотип продолжает существовать. Во времена СССР была задача информирования врачей о лекарственных средствах, а не рекламы. И сейчас по инерции врачи продолжают порой воспринимать печатную продукцию о лекарствах как информационные, а не рекламные материалы. Только в душе у них появилось постоянное смутное недоброе чувство: даже здесь жульничать стали, верить уже ничему нельзя, тотальный беспредел.

Рис 1. Обратите внимание вначале на простейший способ корректного информирования. Это сравнение ремерона с амитриптилином на материале стационарных больных с эндогенной депрессией (клиника Крепелина в Мюнхене). Здесь по шкале Гамильтона (17 пунктов) видно, что лечили больных с достаточно выраженными депрессиями, и результат лечения ремероном не уступает ТЦА.

Рис 2. А вот пример рекламного представления информации. Здесь в тексте указано лишь, что респондерами считались больные с улучшением на 1 балл по CGI, ни природа, ни тяжесть депресий не раскрываются (Reimherr et al, 1997)

Итак, сегодня появляются препараты, справедливо претендующие на лидерство среди тимоаналептиков, такие как венлафаксин (эффексор), пароксетин (паксил), миртазапин (ремерон) - разумеется, среди антидепрессантов в форме таблеток. Все рекламные кампании в отношении большинства предыдущих попыток создания подобной мощности тимоаналептических средств начинали критически восприниматься практическими врачами-психиатрами примерно так же быстро, как работа наперсточников на улицах Киева. Например: SSRI почти не уступают трицикликам при легких депрессиях, при всяких легких депрессиях. Они современны, только влияют на печеночные ферменты да изредка возникает серотониновый синдром, и совсем уж последняя мелочь - при выраженных депрессиях пока не действуют. Это как новейшее жаропонижающее: при температуре 37,1 √ не уступает аспирину. Или картонная подошва в сапогах √ если 1 день носить, то не хуже кожаной, даже мягче. Мы говорим о рекламной подаче материала, построенной, в частности, на синдромологической системе классификаций. Ведь тяжелые депрессии√ это обычно психотические эндогенные депрессии, а легкие √ это психопатические фазы, невротические субдепрессии, где вообще роль биологической терапии дискутабельна, так что, разумеется, здесь все антидепрессанты равноценны.

С точки зрения торгового люда √ это нормальная стандартная логика рекламы: надо, конечно, и продукт иметь получше, надо и продать без прямой лжи, чтобы клиент не имел повода обижаться, т.е. надо подчеркивать выгодные стороны товара и умалчивать о невыгодных. Но, к сожалению, здесь интересы как раз и не совпадают. Врачам-то для профессиональной деятельности выгодно знать реальный расклад вещей.

Рис 3 √ для следующего примера. Мы порой упускаем из внимания , что плацебо-эффект составляет, в целом, около 75 % эффекта антидепрессантов, а собственнно биологический - около 25%; соответственно, при легких степенях выреженности депрессий - еще меньше (по данным мета-анализа в классической работе Kirsh et al., 1998) :

Следующим примером рекламного, так сказать, смещения акцентов являются комментарии механизма действия. Действие на многие рецепторы хвалят, называя "поливалентным", а в других случаях похвальным считают отсутствие такого действия и рекламируется "селективность". В одной из работ ТЦА именуются "так называемымы грязными", что и является примером грязной антирекламы. Реальность же состоит всего лишь в том, что селективность √ скорее недостаток SSRI, а достоинство √ отсутствие гистамин-, холинолитического, кардиотропного действия.
Из миниатюры итальянского юмориста : "Одна башковитая курица научилась считать. Она стала требовать от других кур называть ее профессором, и учила их считать примерно так: 1+1=11, 1+2= 12 и т.д. Все куры восхищались ее знаниями, благодарили за науку и говорили, что это им очень пригодится в жизни". - Конечно, стоит иметь представление о выясненных механизмах действия, но может ли врач пользоваться этой информацией уже в практических целях? Пока не особенно. Эта информация имеет значение больше для гипотетической оценки исследователями свойстив новых потенциально антидепрессивных веществ. Но о чем судить врачу, если по механизму есть, к примеру, агонист D2-рецепторов и в то же время антипсихотик, есть антагонист НА √ но в то же время антидепрессант (ребоксетин)?

Следующий пример - побочные эффекты антидепрессивных препаратов. Чисто рекламным является, так сказать, обвинение ТЦА в наличии седирующего эффекта. Здесь борцы за свои товары странным образом забывают, что такое действие, во-первых, имеется далеко не у всех ТЦА, у многих наоборот психостимулирующее. Во-вторых, примерно у 40 % больных депрессия сопровождается тревогой и такое действие показано, а у серотониновых препаратов его и нету. Почему-то в рекламе позволительно предполагать, что седативные антидепрессанты врач назначает именно тем больным, которым вредна седация. Мы можем внести оригинальное предложение - давайте применять препараты по показаниям. Конечно, если делать наоборот √ то все эффекты окажутся побочными.

Другое, несомненно, побочное действие ТЦА √ свойство при низких дозировках замедлять сердечную проводимость. В некоторых случях, т.е. опять же, если применять по показаниям, антиаритмический эффект может быть желательным. А вот в средне-высоких дозах возникают тахиатритмии и эктопические очаги ритма, что практически всегда нежелательно. Называть ли этот эффект кардиотоксическим? Вряд ли. Доказательных работ о морфологических изменениях в миокарде не появлялось.
Точно так же можно назвать СИОЗС печеноными ядами, здесь как раз и не будет особого преувеличения. Обратите внимание на крайне нежелательное и опасное блокирование печеночных цитохромов. Представляет опасновсть и серотониновый синдром.

В конечном итоге, стоит обратить внимание на то, что реальная картина побочных эффектов всякого антидепрессанта может быть представлена только в сравнении с плацебо, все остальные способы так же некорректны, как и в описаниях лечебного психотропного действия.

Рис. 4 (G.Laux, 1997) √ на столбиках 2, 4, 7 √ у плацебо показатель выше, чем у ТЦА, а без такого сравнения эти побочные эффекты читатель должен был бы автоматически приписывать антидепрессанту, что часто мы и встречаем в рекламных (вернее, антирекламных) описаниях.

Рис 5 - Следующая иллюстрация (J.Bremner, 1996) представляет Ремерон с использованием Montgomery-Asberg Depression Rating Skale.

a - существенное отличие между плацебо и миртазапином или амитриптилином, в - существенное отличие между миртазапином и амитриптилином

На этом примере мы хотели бы упоянуть и о том, что подобные данные корректны лишь при игнорировании сравнений с возможностями внутривенного введения. Ведь внутривенное применене означает -100% биодоступности, отсутствие первичного метаболизма в печени, равновесная концентрации с первой капельницы, тимоаналептический эффект с 4-5 суток !
Собственно, никто в рекламных информациях не претендует на подобные сравнения, просто это преимущество не упоминается. (А это тоже в некоторой степени явление одностороннего информирования.) В сравнительных исследованиях СИОЗС и ТЦА даже не упоминается о том, что использованы таблетированные формы √ и так ясно, да и читателю сразу придет вредная мысль. Или еще вопрос √ а почему, собственно эти вещества нельзя ввести прямо в кровь? Почему нельзя обойтись без того, чтобы они проходили предварительную дезинтоксикацию в печени?

Стоит вообще обратить внимание на изложение в информационных материалах характеристик фармакокинетики препаратов. Циклические антидепрессанты (Рис. 6, Белоусов Ю.Б. и соавт.) имеют здесь ряд сходств и отличий.

Процесс всасывания начинается в просвете тонкого кишечника. Лекарственное вещество затем поступает в портальный кровоток и доставляется в печень. Метаболизм лекарственных веществ CYP ферментами, если речь идет о пероральном приеме, может происходить до поступления в систему общего кровотока в стенке кишечника или в печени (так называемый первичный метаболизм). Ключевое понятие на этом этапе - биодоступность √ та часть лекарственного вещества, которая абсорбировалась из места введения. Эталонным для выяснения биодоступности является, конечно, внутривенный способ введения, поскольку при этом происходит 100 % всасывание.

Абсолютная биодоступность ремерона - приблизительно 50 %, главным образом из-за первичного метаболизма в кишечнике и в печени. Для антидепрессантов это вполне приличный показатель. Далее √ распределение и связывание с белками крови. Ведь работает только свободная, не связанная с белками фракция. Ремерон связывается с плазменными белками на 85 %. Это лучше, чем повторно назначаемый амитриптилин.

Речь не только о том, что не используется часть лекарственного вещества. Возникают большие отличия поступившей в организм дозы в зависимости от состояния кишечника, вообще значительные индивидуальные отличия. Мы говорим об антидепрессантах, которые выпускаются только в таблетированной форме. Это важно, ведь если я ввожу парентерально, для сравнения, 10 мг галоперидола, то больной получил в кровь 10 мг галоперидола. А из таблетки он получит в кровь 70% вещества (такова биодоступность нейролептика) плюс на первичном печеночном метаболизме потеряет 20 %, а значит я ему назначаю 5-6 мг, да еще и не могу знать это точно, потому, что и всасывание, и первичный метаболизм у больных индивидуально очень отличаются. Практического врача волнует также вопрос √ не получится ли при заниженных дозах, как это достаточно известно, формирования затяжных терапевтически резистентных депрессий? А ведь если поступившая в организм доза точно неизвестна, то такой риск повышается. Эта важная информация почти исчезла из публичной психиатрической литературы

Скорость выведения. - Опять же, при капельном применении мы имеем полную концентрацию с момента введеня. А сколько суток ждать эти 5-6 периодов полувыведения при применении таблетированных средств, до того, когда возникнет так называемая равновесная концентрация? Короткий период полувыведения порой хвалят как возможность быстрого достижения равновесной концентрации, длительный период полувыведения √ можно хвалить удобство редкого приема препарата.

Таким образом, мы привели примеры различий между информационными материалами об антидепрессивных средставх и рекламными материалами, которые работают в интересах производителя, но не всегда в интересах врача и его больного.

Выводы представляются достаточно очевидными - 1. Сегодня при легких депрессиях, как правило, показаны СИОЗС и нет смысла назначать ТЦА, учитывая их побочные действия. 2. При выраженных депрессиях нет смысла назначать СИОЗС, поскольку их тимоаналептическая активность недостаточна, а парентеральные формы антидепрессантов продолжают сохранять здесь все свои преимущества. 3. Среди таблетированных форм созданы препараты четвертого поколения, вполне универсальные для терапии депрессий различного происхождения и тяжести.
И последнее, чему и посвящался доклад - в Украине появилась конкуренция на рынке лекарственных препаратов. Закономерным образом появилась, соответственно, и реклама, в которой вольно или невольно будут искажаться реальные приоритеты в области психотропных средств. Соответственно и нам придется учиться это распознавать.

Препарат, по поводу которого затеяно обсуждение подходит для такой темы √ упреки в рекламных искажениях практически не возникают, нет необходимости. Если говорить о сравнительной характеристике, то по сравнению с СИОЗС ремерон √ просто полноценный антидепрессант √ это раз, и второе √ не блокирует жизненно важные печеночные цитохромы. Тут с преимуществом все ясно. По сравнению с трицикликами √ нет холино- и кардиотропного действия при равноценном тимоаналептическом. Кому назначать ремерон? - Наврное, это больные с противопоказаниями к применению трицикликов, правда это не самый многочисленный контингент. Второй по численности - это, по-видимому, больные, самовольно отменяющие лечение из-за побочных действий. А первый √ собственно все материально обеспеченные пациенты из перорально принимающих антидепрессанты.