Леона Л. Бахрах, д-р философии (Центр психиатрических исследований, Медицинская школа при университете штата Мэриленд, Катонсвилль) БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ НАСЛЕДИЕ СИСТЕМЫ РАБОТЫ С ПАЦИЕНТАМИ ВНЕ СТАЦИОНАРА Рост бездомности как проблема, связанная с количеством хронических душевнобольных, свидетельствует, что при существующей системе работы с пациентами вне стационара [1] многие больные не получают помощи центров психического здоровья. Даже те, кто занесен в картотеку такого центра, получают намного меньше ухода, чем следовало бы для получения ощутимого результата [2]. Поэтому вряд ли представляется удивительным, что я несколько сомневаюсь, можно ли говорить о "наследии" отказа от обслуживания психиатрических больных в стационарах. Тем не менее неверно было бы считать эту систему безусловно несостоятельной. Мне неоднократно приходилось говорить и писать [3; 4] о серьезных проблемах, сопутствующих ей; намереваюсь это делать и в дальнейшем. Однако следует также отметить ее положительные результаты - она расширила наши представления о психически больной личности, о ее человеческой сущности. И хотя увеличение наших знаний - это не так много в сравнении со всеми несправедливостями и страданиями, которые сопутствуют развитию этой системы, результат ее представляется довольно значительным. Результат сконцентрирован в идее биопсихосоциального подхода к лечению, концепцию которого предложил Инджел [5] в 1977 г. Рассматривая этот подход, он писал: "Чтобы обеспечить основу для понимания главных факторов заболевания и разработки рационального лечения и схем санитарного ухода, медицинская модель... должна учитывать пациента, социальный контекст, в котором он живет, и комплементарную систему, созданную обществом для подавления разрушительных проявлений болезни". Позднее Сэндлер и Халгес [6] пришли к мнению, что биопсихосоциальный подход в психиатрии "очень нужен, при условии последовательного сокращения применения биомедицинской модели, характерной для многих исследовательских и практических работ". Биопсихосоциальный подход, который подчеркивает взаимодействие биологического, психологического и социального факторов в их влиянии на течение и исход душевного заболевания, конспективно изложен в работе 1981 г. Уинг и Моррис [7], где они предлагают нам, абстрагируясь от собственно психического расстройства, попытаться представить себе, какому шоку подвергает личность само душевное заболевание. Они предположили, что дефекты психически больных проистекают одновременно из трех источников: первичных симптомов заболевания, индивидуальной реакции на ощущение болезни и внешних принуждений со стороны общества, которые отягощают больного и мешают его реабилитации. Приведенные ими доводы представляют собой квинтэссенцию биопсихосоциального мышления и приняты сегодня во многих областях почти без комментариев. Но такая точка зрения на хронические душевные заболевания стала общепринятой только тогда, когда началось общественное движение в поддержку ухода за больными вне стационара. Действительно, этот метод обнаружил некоторые аспекты, на которые часто не обращали внимание в то время, когда психически больных по старинке помещали в психиатрические лечебницы на неопределенный, обычно очень долгий, срок. Теперь пациенты живут общежитиями, где, что бы ни случилось, они всегда на виду, и нет возможности продолжать игнорировать их особые обстоятельства, как и различия между ними. Таким образом, система помощи душевнобольным вне лечебницы открыла нам глаза на большие различия, существующие между пациентами. Планируя мероприятия по уходу за больными, невозможно не заметить, что они отчетливо разнятся - диагнозами, симптомами, функциональными уровнями и историями болезни, - и что лечение всем нужно разное. Осознание этого, в свою очередь, привело к появлению нескольких принципов планирования обслуживания, имеющих отчетливый биопсихосоциальный оттенок. Один из таких принципов - необходимость индивидуальных схем обслуживания. Вдобавок к букету первичных симптомов душевного заболевания пациенты отличаются друг от друга мотивациями, личными предпочтениями; одним больше подходит один вариант программы, другим - другой. Например, одни могут жить сами, другим больше подходит схема расселения группами; одним нужно интенсивное психиатрическое лечение, другие чувствуют себя лучше, когда процедуры не так "навязчивы"; одни хорошо вписываются в схему альтернативного обслуживания на всем готовом, другие могут работать, а из тех, кто могут, одним нужны специально созданные условия труда, а другие работают полный рабочий день. Некоторым хроническим больным нужно медикаментозное лечение, индивидуальная или групповая психотерапия или консультации, реабилитационные процедуры. Скорее всего, каждому нужно сочетания нескольких элементов медицинского обслуживания. Непременное требование системы планирования обслуживания больных вне стационара - неукоснительно следовать индивидуальным различиям при подготовке и проведении разнообразных мероприятий [8]. Следующий биопсихосоциальный принцип планирования скрыто присутствует в нашем растущем понимании необходимости медобслуживания, центром которого должно быть лечебное учреждение. В первые годы развития системы ухода за больными вне стационара многие полагали, что стоит только исключить практику "контр-терапевтического" лечения, выявленную в некоторых психиатрических лечебницах, как отпадет и сама необходимость в стационарном лечении вообще. На этом заблуждении базировались, к сожалению, многие ранние проекты помощи больным вне лечебниц, и это часто приводило к недооценке реальной тяжести психических заболеваний [9]. Во всяком случае, по мере разворачивания работы с больными вне лечебных заведений стало ясно, что психические заболевания - отнюдь не миф. Некоторых душевнобольных необходимо госпитализировать, как и больных соматическими заболеваниями. Кто именно подлежит госпитализации - это зависит частично от клинического курса лечения больного, частично от уровня его социальных связей, частично от возможности получить альтернативное медобслуживание по месту проживания. И все более очевидно, что внестационарное обслуживание является наилучшим вариантом не всегда и не для всех больных. Больные, нуждающиеся в стационарном лечении, должны его получать так долго, как это необходимо. Третий биопсихосоциальный принцип планирования заключается в необходимости учитывать культурные традиции при планировании медобслуживания психически больных. По мере развития системы ухода за больными вне стационара выяснилось, что следует обеспечивать соответствие применяемых мероприятий принятым в общежитии обычаям и нравам. Программа, успешно осуществлявшаяся в одном регионе, в другом может требовать специальных мер по адаптации ее к местным культурным условиям [10]. В результате работы с больными вне стационара стало очевидно, что культурные различия являются решающими, определяя как уместность, так и приемлемость отдельных методов и инициатив. Четвертый принцип касается необходимости выбора подходящего показателя результатов применения программы для душевнобольных-хроников. Критерии результативности, обычно применявшиеся на ранних стадиях развития метода (особенно показатели количества учета выписавшихся из стационара и трудоустроенных) часто отвечали политическим целям и не соответствовали действительности - ни с личной, ни собщественной или медицинской точки зрения. Как бы то ни было, опыт показал, что критерии такого рода хотя и ориентируют на достижение желательных конечных целей, но сами по себе не согласуются с биопсихосоциальным мышлением. Иначе говоря, показатели трудоустройства и госпитализации имеют составляющие, не связанные с обоснованностью и эффективностью программы. Медобслуживание, предлагаемое центром, может оказаться первоклассным, хотя его пациенты не вовлечены в полномасштабный трудовой процесс или даже требуют госпитализации. Таким образом, система помощи больным вне стационара показала, что цели лечения должны быть одновременно гибкие и клинически релевантные. Мы должны быть готовы даже к тому, что для некоторых пациентов успехи будут бесконечно малы [11]. Пятый принцип - следует вовлекать самих пациентов в планирование их лечения так широко, как только возможно. Индивидуализированное лечение только тогда и может быть таковым, когда станет опираться на весь жизненный опыт больного, учитывать его ценности и жизненные цели. А чтобы принимать участие в планировании лечения, больной должен быть информирован о природе, симптомах, течении и возможных последствиях своего заболевания [9]. До распространения системы работы с больным вне стационара сама мысль, что душевнобольные могут, и даже должны сами участвовать в своем лечении, не встречала широкой поддержки. Современная практика работы с пациентами действительно идет вразрез с традиционным подходом, когда что-то делается "для душевнобольных" вместо того, чтобы дать им возможность делать что-то "для себя". Петерсон [12], описывая свой опыт участника реабилитационной программы знаменитого Фаунтен Хаус в Нью-Йорк Сити, выразил разницу четко и энергично в простом, но значительном утверждении: "Для меня реабилитация - это то, что я должен сделать сам". И, наконец, шестой биопсихосоциальный принцип - в подчеркнутом внимании к длительности лечения. Достаточное количество данных свидетельствует, что болезненное состояние пациентов не обязательно ограничено во времени, оно может продолжаться всю жизнь, требуя постоянного медицинского обслуживания [9]. Услуги, предлагаемые программой, должны быть не единовременными [13], а иметь длительный характер и быть доступными в любой ситуации, где могут оказаться психиатрические больные. Часть наследия системы помощи больным вне стационара состоит попросту в расширении нашего понимания, что душевнобольные не должны быть заброшены, что им должен быть доступен полный комплекс услуг в течение длительного периода, иногда всей жизни. Эти шесть принципов планирования обслуживания выбраны здесь для обсуждения достаточно произвольно. Можно было бы остановиться также на значении полноты охвата при предоставлении медицинского обслуживания; на необходимости выездных программ для оказания помощи всюду, где находятся пациенты, а не только там, где хотелось бы, чтобы они находились; на необходимости безукоризненной подготовки персонала и эффективного руководства. Я, однако, считаю, что рассмотренных шести принципов достаточно, чтобы доказать, что, несмотря на многочисленные проблемы, программа помощи больным вне стационара имела положительный результат. В процессе внедрение системы отказа от лечения в стационаре все яснее становится простая истина, которую следовало бы знать всегда: люди, страдающие душевными заболеваниями, - это прежде всего человеческие существа, и переживают они свою болезнь не в вакууме, психологическом или социальном. Таким образом, наследие рассматриваемой системы реально и существенно. Его следует признать и занести в актив, продолжая поиски новых направлений оказания помощи душевнобольным. Литература 1. Бахрах Л.Л. Что мы знаем о бездомности среди душевнобольных: аналитический отчет и комментарии // Hospital and Community Psychiatry, v.43, 1992, p.453-464. 2. Бахрах Л.Л. Что мы узнали благодаря системе отказа от лечения душевнобольных в стационаре // Psychiatric Annals, v.19, 1989, p.12-21. 3. Рассказывает Леона Бахрах: Избранные речи и лекции // New Directions for Mental Health Services, 1985, N 35. 4. Общественные центры психиатрии в США // Community Psychiatry: The Principles. - Edinburg, 1991. 5. Инджел Г.Л. Нужна новая медицинская модель: Вызов биомедицине // Science, 1977, v.196, p.129-136. 6. Сэндлер Дж.З., Халгес И.Ф. Решение клинических задач и биопсихосоциальная модель // Amer. Journ. of Psychiatry, 1992, v.149, p.1315-1323. 7. Уинг Дж.К., Моррис Б. Клинические основы реабилитации // Handbook of Psychiatric Rehabilitation Practice. - Oxford Univ. Press, 1981. 8. Бахрах Л.Л. Наследие программы моделей // Hospital and Community Psychiatry, 1989, v.40, p.234-235. 9. Бахрах Л.Л. Психологическая реабилитация и психиатрия в уходе за хроническими больными // Amer. Journ. of Psychiatry, 1992, v.149, p.1455-1463. 10. Бахрах Л.Л. Об экспорте и импорте программы моделей // Hospital and Community Psychiatry, 1988, v.39, p.1257-1258. 11. Бахрах Л.Л. Оценка результатов программы в Таксоне // Hospital and Community Psychiatry, 1987, v.38, p.1151-1152. 12. Петерсон Р. Каковы потребности пациентов-хроников? // Chronic Mental Patient. - Washington, Am. Psych. Ass., 1978. 13. Ханселл Н. Медобслуживание больных шизофренией: пожизеннный подход к лечению // Hospital and Community Psychiatry, 1978, v.29, p.105-109.