Лектор по социологии, отделение социологии, Бедфордский колледж, Лондонский университет, Regent's Park, London.N.W.I.
"В той мере, насколько привычки облегчают и способствуют следованию им, они ограничивают наши возможности и препятствуют их аспространению за пределы одного и того же круга."
P.Maire de Biran Influence de l'Habitude sur la Faculte de Penser, 1803, in Oeuvres, (Edited by P.Tisserand II) tr.M.D.Boehm, Baltimore, 1929
*) Переработанный вариант работы, представленной на Втором международном симпозиуме по психиатрической эпидемиологии, Манхейм, 26-29 июля 1972 года.
Резюме - В прошлом психиатрические больницы прошли через период реформирования и спада. Последние усовершенствования ухода за психиатрическими пациентами с хронической инвалидностью не застрахованы от такого цикла. Показано, что такая тенденция связана с аспектами социального устройства и с представлениями медицинской профессии, относящейся к этим учреждениям.
БОЛЬНИЧНЫЙ УХОД ЗА ТЯЖЕЛЫМИ ИНВАЛИДАМИ
В Британии провозглашена правительственная политика по ликвидации всех больших психиатрических больниц [1]. Мало кого надо убеждать в их способности к антигуманности и даже жестокости и многим придется по душе мнение, что лучше всего обойти все проблемы реформирования путем освобождения разом от всех таких больниц. Однако, возможно, что такая большая психиатрическая больница будет оставаться с нами на протяжении многих последующих лет - быть может, с несколько другой клиентурой, но тем не менее, с нами; трудно также поверить, что можно так ловко разрешить проблемы вокруг этого вопроса. Даже если "помощь сообщества" получит необходимую ей поддержку, все равно останутся психиатрические пациенты с тяжелой долговременной инвалидностью, значительная часть которых будут, без сомнения, нуждаться в продолжительном уходе в учреждении определенного типа. Хотя приведенный аргумент главным образом относится к работе психиатрических больниц, нельзя сказать, что он не имеет отношения к пациентам других учреждений [2]. Не обязательно все будет хорошо, если пациенты с долговременной инвалидностью будут лечиться в небольших местных отделениях - либо в общежитиях либо в палатах, прикрепленных к больницам общего типа. Действительно, решение в виде отнесения к больнице общего типа само по себе выглядит особенно неубедительным. Такие больницы вынуждены непрерывно бороться за равновесие между методической эффективностью и гуманной помощью [3]; у них отсутствует какая-либо модель долговременного лечения. Некоторые усматривают неизбежные параллели с прошлым. Психиатрическая помощь ранее прошла через период реформ и упадка. Наиболее хорошо документально подтвержденный пример относится к "моральному лечению", практиковавшемуся во многих приютах Британии и Северной Америки более 100 лет тому назад, которое основывалось на принципах, подобных многим общепринятым сегодня. Но даже прочно утвердившись, "моральное лечение" продолжалось недолго [4-9]. Больницы, следовавшие ему, главным образом заботились о самообеспечении пациентов при низкой общественной стоимости. То, что эти учреждения могут очень сильно и быстро измениться ясно из исследования, в котором одну такую больницу, Северолс в Колчестере, посетили через несколько недель после прибытия нового медицинского руководителя, посвятившего себя реформированию; большинство последующих изменений наблюдались в течение следующих восьми лет [10]. Исследование в этой и двух других больницах, Мапперли в Ноттингеме и Несерн в Сарри, показало, что многое из недомоганий пациентов с хронической шизофренией связаны с самой больницей. Критическим фактором оказалось количество времени, в течение которого каждый отдельный пациент ничем не занят - хотя, если это было принято, количество ограничений повседневного поведения пациентов также влияло на клинические результаты.
Были некоторые предположения относительно того, что процесс реформирования может обратиться вспять. В Мапперли и Несерне до 1960 года произошли большие изменения, и после 1960 года также были значительные улучшения в отношении ограничений в палате, отношения медсестер, количества и класса персонала и т.д., а также в клиническом состоянии пациентов; однако после 1962 года обе больницы деградировали в течение 6 лет, пока клинические ограничения и условия снова не достигли уровня 1960 года. Однако, улучшения, уже достигнутые ко времени первого визита в 1960 году, остались. В Северолсе реформы значительно иссякли к 1966 году и, действительно, некоторым наименее утратившим работоспособность пациентам разрешалось быть менее активными и проявлять более социально замкнутое поведение. Поэтому, в течение года или около того, палаты в Северолсе стали более строгими, чем после первоначального драматического улучшения, но общий уровень ограничений, обнаруженный во время первого визита, не был восстановлен. Одна из задач настоящей работы состоит в том, чтобы изучить, как можно сохранить такое запланированное улучшение. Есть ли опасность, что что-то подобное этому может случиться с нашими, обсуждаемыми в настоящее время широкомасштабными реформами?
Больница является сложной структурой. В нем отсутствует единая линия власти [11] и она не удовлетворяет классическому описанию бюрократической организации [12]. В Британии сейчас многие говорят о "жесткой" системе с большими властными полномочиями, предоставленными медицинским консультантам, которые обладают существенными возможностями вести свою часть больницы согласно выбранным ими принципам. Администрация и персонал медсестр образуют другие иерархические структуры. Реальное распределение авторитета и силы различается от больницы к больнице и зависит от местных организационных и личностных факторов. Некоторые рассматривают силу в терминах различных коалиций личностей и групп, которые могут столковаться лишь по отдельным вопросам [13-15]. Ясные и согласованные общие для организации цели вряд ли играют большую роль в повседневной жизни организации, и приоритеты, часто, возникают из противоречий между различными коалициями. Но даже противоречивые цели могут стать более смутными, чем при своем первом появлении [16]. Требование дополнительных ресурсов в виде новых строений или увеличенного персонала, могут быть достаточно ясными, однако подспудные цели частно нечетки и не достаточно детально проработаны. Например, может иметь место общее стремление улучшить поддержку социального работника, но мало внимания уделено тому, что надо сделать, кроме смутных ссылок на работу по проверке исполнения и помощь сообщества. Поскольку цели, обычно, расплывчаты и связаны,скорее, с отдельными подгруппами, а не с организацией в целом, в больнице может стать обычным значительный скрытый конфликт. Кайерт и Марч дали замечательное описание того, каким образом промышленные организации могут жить в такой ситуации, которую они называют "квази-разрешение конфликта": организации могут преуспевать при наличии значительного скрытого конфликта целей попросту обходя его [14]. Они часто уделяют внимание одной цели в данный момент и избегают рассматривать конфликт между самими целями.
РЕЖИМ В ПАЛАТЕ
В таком лабиринте надо с чего-то начать, и удобным началом является персонал палаты. Заметной особенностью жизни палаты является множество правил и распорядков, регулирующих ее деятельность. Недостаток таких соглашений может создать серьезные затруднения. Одна медсестра перечислила некоторые свои каждодневные проблемы вскоре после своего поступления в больницу: два врача отрицают свою ответственность за пациента, не удается получить пищу на кухне, невозможность взять назначенные лекарства, частые не заступления на дежурства персонала, шприцы, взятые амбулаторным отделением без разрешения, как только они были выложены для использования, хлеб, в течение нескольких дней доставляемый в палату вверх по лестнице, без каких-либо попыток с их стороны что-либо предпринять по этому поводу, недостаточное количество полотенец, невозможность получить необходимые антибиотики из диспансера из-за особого правила их заказа, медсестра-помощник, которая забыла все дозы лекарств для палаты, невозможность после 20 запросов к техническим службам починить хлопающую дверь и т.д. [17]. Большая часть проблем медсестры была связана с отсутствием правил или распорядка, ее пренебрежением ими или не соблюдением другими существующих правил. Жизнь в больнице может стать адом без координирующего распорядка, но это не означает, что все правила являются существенными и желательными. Заорганизованность может отрицательно повлиять и на пациентов и на персонал медсестер.
В "отстающих" палатах старого стиля было много ограничений и контроля, и многое из такой практики все еще можно увидеть [10,18]. Это сопровождалось пренебрежением методиками (или отсутствием возможности их развития), игнорированием обычными приветствиями и использованием сверхфамильярными терминами при обращении и т.д. [19]. Можно без преувеличения говорить о тенденции к дегуманизации пациента при сумбурном режиме. Мало оснований считать, что более чем горстка правил были привнесены в палату "извне", и вряд ли все можно объяснить в терминах крайностей ухода за большим количеством пациентов. Конечно, не все правила особенно эффективны, и, действительно, некотрые обычаи кажутся не более, чем самодеятельным стремлением к порядку со стороны персонала [10].
Конечно, некоторые правила установлены вне палаты, и многие из них подразумевали пользу для пациента, такие как "банный парад", первоначально введенный в качестве разумной пердосторожности от инфекционных заболеваний [20]. Однако большинство правил, вероятно, не связыны с этим. Более того, введенные извне правила часто носят узконаправленный (ad hoc - лат.) характер с недостаточным учетом более широких последствий. Например, Сообщение больницы Эли [21] предлагает запретить медсестрам больниц для умалишенных принимать пищу в палате, игнорируя тот факт, что это лишит обитателей палаты одного из моментов "нормальной" жизни [18]. Пресечение одного возможного злоупотребления часто приводит к другому.
Даже в палате старого типа у медсестры была достаточная свобода действий. Ее работа до некоторой степени является "искусством", требующим понимания того, что должно быть сделано. Это ясно видно, например, из информации, возвращающейся к врачу, или из того, как справлялись с "трудным" поведением. Возможные поощряющие мотивы для медсестры можно разбить на три класса. Это внешние поощрения в виде денег, власти и престижа, которые можно получить выполняя свою работу. Это внутренние мотивы, происходящие от самой работы и чувства достигнутого и успешно завершенного дела, которое непосредственно связано с работой. Герзберг заметил, что для такой мотивации действительно должно быть что-то достигнуто [22]. Наконец, это производные поощрения, связанные с самой ролью, и, поскольку они более или менее постоянны во времени, то представляются, скорее, частью работы, чем чем-то добавочным, полученным благодаря дополнительным усилиям. Примерами могут служить безопасность, значительная пенсия, возможность жить на свежем воздухе и т.п. [23]. Исследования, проведенные в промышленных учреждениях, выявили сложные взаимоотношения между такими мотивами и другими факторами; например, неудовлетворенность может мало влиять на результат. Кетз возразил, что мотивация к производству существенно отличается от мотивации остаться в организации и что это помогает понять отсутствие взаимосвязи между удовлетворением работой и производительностью [24]. Низкий уровень внутренней мотивации, обнаруженный на работе по сборке в автомобильной промышленности, может быть снят эмоциональным "уклонением" от работы и вниманием к важности денежного вознаграждения [25]. Однако эффект такого "уклонения" велик там, где это касается заботы о человеке. Такая аппатия и общая потеря интереса не могут передаться детали машины, но могут повлиять на пациента; но все еще часто на пациентов смотрят, по-сути, как на объект. Общепринятые приличия и ритуалы обыденной жизни либо игнорируются либо выполняются так, чтобы как можно больше избежать их. Недостаточно внимания уделяется любого рода подлинному удовлетворению нужд людей - даже в степени понимания их хорошим медиком, в прагматическом смысле этого термина, или интервьюером, так, чтобы работа по оказанию влияния на человека могла бы более эффективно достичь цели. Доминирует минимальное количество аспектов задачи, как в случае чиновника по замене работы, беспокоящегося только о том, чтобы отослать людей на работу (чтобы иметь возможность отметить произведенный "контакт") и совершенно игнорирующего подходят ли друг к другу человек и работа [26].
Как возникает такое положение дел? В конечном счете, решающими являются организационные факторы, особенно для внутренней мотивации, которую они могут обеспечить на работе. При промышленном исследовании и консультировании стоял вопрос о способах усиления "внутренней" мотивации работы (хотя то, насколько это влияет на реальную практику, возможно, переоценивается). "Совместное принятие решений" было признано главным способом улучшения морального состояния и повышения эффективности работы сотрудников [27]. В действительности, "внутренняя мотивация" в промышленности далека от совершенства. Лоуренс и Лорщ полагают, что высокий уровень контроля и специализации рабочих операций эффективен там, где окружение стабильно, предсказуемо, неизменно и не является сложным [28]; его можно также применять там, где относительно небольшие отклонения от стандартной практики могут привести к непропорционально серьезным последствиям, как, например, в случае экипажа самолета [29]. Там, где окружение нестабильно, противоречиво и быстро изменяется, четкая специализация операций не является эффективной. Следовательно, результат специализации операций зависит от сложности задач, которые поставлены перед организацией. Иногда можно предвидеть, что сама суть работы будет ограничивать искреннее благоразумие и участие со стороны сотрудника, и, в конце концов, расхождение между обещанием и фактом, очевидно, будет осознано и высказано [30]. Однако, там, где речь идет об уходе за человеческими существами, сложность задачи зависит от того, каким образом организация выбрала определение сути работы. Имеется значительный набор мнений, окружающих понятие "результат", способных повлиять на суть самой работы и, следовательно, на получаемые поощрения. Следует принять, что в каждый данный момент сами условия работы могут быть очевидным и непосредственным объяснением отсутствия внутренней мотивации в работе. Однако, это очень ограниченная точка зрения. Наиболее трудная и требовательная работа медсестры может оказаться мотивированной. Многие проблемы, связанные с материнством или профессиональной работой, являются чрезвычайно скучными, если не сказать, неприятными, однако в целом вся эта деятельность не обязательно воспринимается как внутренне немотивированая. Многое зависит от более широких целей. Если деятельность связана с некой всеобщей целью, которую человек считает достойной, истинная суть самой работы может не иметь решающего значения. Мотив для выполнения конкретной неприятной работы может быть внутренне нейтральным или даже негативным, однако работа в целом является "положительным" опытом. Внутреннее удовлетворение не следует обязательно отождествлять с чувствами, которые вызывает выполнение сиюминутных отдельных задач.
Тем не менее, обыденные работы, безусловно, обладают меньшей "внутренней" мотивацией. Это присущее человеку затруднение. Томкинс называет это следствием плотности влияния сознания на освоение навыка: под этим он подразумевает ту степень, в которой некая деятельность задевает и занимает сознание, чувства и мысли, а также влияет на действия индивида [31а]. По мере того, как человек становится более искусным в некотором деле, например, в утреннем бритье, уменьшается осознание, чувствование и восприятие этого процесса, так что человек едва осознает, что он бреется.
"Никогда не случится так, что я посмотрю в зеркало в конце и скажу сам себе - "Ты выдающаяся личность - ты снова это сделал!" Мы не можем осознать это, глубоко задвигая радость именно от тех достижений, в которых мы наиболее искусны, поскольку они выполняются в результате сжатия информации в программы, выполняющиеся с минимальным осознанием и контролем. Такое уменьшение плотности влияния сознания предназначено для уменьшения нагрузки на канал, освобождаемый для получения нового знания. Цена этого может быть, однако, весьма большой, поскольку это приводит к парадоксальному последствию - меньше всего мы можем быть вознаграждены за то, что должно бы дать нам наибольшее удовлетворение, т.е. за достижение наших наивысших умений". [31b].
Томкинс считает, что подобный режим может привести к утрате вкуса к жизни и депрессии и что отдельные люди и общества должны научиться получать удовольствие от процесса решения проблем, если они действительно хотят испытывать продолжительную мотивацию. Естественно, существуют исключения. Навыки могут продолжать поддерживать мотивацию, если результат не очевиден; действительно, можно ожидать, что сложность работы может усиливать внутреннюю мотивацию до тех пор, пока человек не будет парализован малой вероятностью успеха [32]. Однако общее положение Томкинса очевидно приложимо к организационной деятельности. На регламентированную деятельность часто оказывают сильное давление сам человек, его коллеги и его руководители, хотя это может привести, если не проявить осторожности, к ощущению отстраненности от своей работы. На некотором этапе регламентация может быть драматически ускорена более или менее осознанным решением исполнять свою роль по написанному и искать истинное удовлетворение в чем-то другом. Для некоторых это могут быть все более частые отлучки из своего учреждения, однако, те, кто привязан к своему рабочему месту, могут поступать так, как медсестры, описанные Коусер, которые собирались в своих офиссах, чтобы поговорить и попить кофе [33].
До сих пор обсуждение касалось некоторых долговременных отрицательных последствий процесса регламентации, однако у регламентации могут быть привлекательные кратковременные достижения. Например, она может способствовать сотрудничеству, и заботу о беспокоящих и больных пациентах можно уменьшить, держа их на расстоянии [34]. Это не является предметом индивидуального выбора: организационные факторы также способствуют регламентации и, следовательно, опасности скуки и отсутствия взаимопонимания. Симон цитирует Закон планирования Грехема: "Запрограммированная деятельность склонна вытеснять незапланированную активность в работе. Усиливающаяся регламентация сферы деятельности исполнителя предопределяет, что его внимание будет занято запрограммированными решениями" [35]. Имеются и другие факторы. Например, больницы должны работать успешно. Новый руководитель работы может заниматься деятельностью предшественника, мало заботясь о корреляциях влияния сознания, используя термин Томкинса, сопутствующих этой деятельности. Гроб отмечает в своей замечательной истории Ворсестерской государственной больницы 1830-1920 г.г., каким образом второй руководитель проводил собирание и анализ статистики поступления и выписки, с таким успехом использовавшейся его предшественником.
"Хотя Чандлер и продолжал эту работу, он никогда не серьезно не задумывался о том, что этот материал может дать ответы на нерешенные вопросы; он продолжал собирать статистические данные просто потому, что его предшественник начал эту работу. Таким образом, хотя Вудворд и Чандлер внешне, казалось, следуют одному и тому же методу, рациональная основа совершенно изменилась." [8].
Опасность не только в том, что работа будет хуже сделана, но и в том, что обременительный регламент может существенно уменьшить шансы нового человека развить свое собственное виденье и отношение к работе. Речь не о том, что режим можно полностью отменить; это было бы глупо и невозможно. Но там, где возможно, работу следовало бы организовать так, чтобы нерегламентированная активность играла важную, если не главную, роль.
КОНТРОЛЬ И УПРАВЛЕНИЕ
Теоретики организации в своей работе пришли к единому мнению о важности конкретизации ролевых предназначений и степени дозволеной свободы действия [36]. Они описали бюрократическую и харизматическую [11], механистическую и органическую [37], формализованую и гибкую организации [38] примерно с одинаковыми различиями между ними. В настоящей работе примерно таким же образом подчеркивается важность распорядка. Однако степень регламентации в рабочей ситуации не следует путать с жестким контролем и управлением. Между однотипными организациями существуют большие отличия в количестве правил в работе и степенью контроля. Отличия столь велики, что Мор предположил, что часто решающими являются нарушения режима со стороны личности [39]. Однако, многие правила жизни палаты требуют некоторых контактов с лицами более высокого уровня. Например, мы знаем, что у сестры палаты много врменим может занимать подготовка отчетов для более высоких инстанций медсестринства, а члены медсестринской иерархии могут весьма часто посещать палату. И это до сих пор очевидно совместимо с ростом дурного обращения с пациентами. Вероятно, нельзя сказать, что такие крайние злоупотребления являются всеобщими, однако их существование высвечивает проблемы управления. Жизнь палаты может быть вся пронизана правилами и, тем не менее, обладать удивительной степенью автономии.
Крозьер в исследовании особенностей государственной промышленности Франции показал один способ того, как это может происходить [40]. Он описал как рабочие, инженеры конструкторы, руководители низшего звена и другие группы борятся за сохранение и расширение сферы деятельности, внутри которой у них есть некоторая свобода действий, и за как можно большее ограничение своей зависимости от других групп. Это сочетается с сильным давлением подгонки под групповые стандарты и давлением демонстрации лояльности в отношении группы. Ключевым моментом, по Крозьеру, является то, что после того как установлены исчерпывающие правила подчиненные могут их использовать для управления теми, кто над ними: придерживаясь правил и, тем самым, предотвращая вмешательство, они могут достичь большой степени независимости от ежедневного надзора.
"Приспособление не является односторонним процессом. Подчиненные смирятся со своим приспособлением и используют это в качестве средства для ограничения руководства. Это просто другой аспект борьбы за контроль. Подчиненные молчаливо соглашаются играть в игры руководства, но пытаются повернуть все в свою пользу и не дать руководству помешать их независимости. Когда такое двойное давление стабилизируется и остается очень мало степеней свободы, чтобы справиться с трудностями, организация становится слишком жесткой. Такое произошло с предыдущим, приверженным ритуалам, чиновником, который взял за правило придерживаться буквы инструкций и игнорировал реалии, с которыми имел дело, не только в силу "умышленной недееспособности", но и потому, что ему была нужна защита от слишком тяжелого наказания в случае ошибки." [40].
В психиатрической больнице, если существует всеобщий пессимизм относительно того, что можно сделать для пациента, может возникнуть реальная кооперация между группами разного статуса с той целью, чтобы свести соответствующие правила к нескольким общим принципам, таким как безопасность пациента и чистота в палате, так чтобы все группы могли существовать в состоянии минимального беспокойства. Все стороны будут заинтересованы в сведении к минимуму потока информации о том, что "происходит на самом деле". Механик оперирует своими понятиями в дискусии о значительных усилиях, которые могут развить "более низко стоящие участники" в таких организациях, как психиатрическая больница [41]. Широко распространившийся пессимизм лишит врачей и персонал вне палаты важной работы и будет иметь место общее согласие на то, чтобы дать работу на откуп медсестрам. Однако, не всегда можно четко разграничить причину и следствие: студентам от бюрократии хорошо знакомы порочные круги [42]. Например, при уменьшении контактов между группами разного статуса может увеличиться покарание за невыполнение немногих признаваемых правил - легче наказать того, кого почти не знаешь. (В некоторых больницах медсестра может быть немедленно уволена при побеге пациента.) Это порождает строгое следование правилам и развитие приукрашивания, чтобы вдвойне застраховаться от наказания. Отсутствие контакта также лишит возможности из вне палаты узнать, что происходит на самом деле, и тогда им не надо будет усилдивать контроль. Дело не только в просто игнорировании. Большинство почти точно знает достаточно хорошо "что происходит". Однако, если никогда не приходится иметь дело с официальной "жалобой", можно всегда избежать столкновения с тем, что происходит, и с вызванной этим необходимостью действовать в соответствии с тем, что узнал. Малиновски дал классическое описание одного селения в Меланезии, где все на протяжении многих лет знали о нарушении вождем основного правила (он отдавал значительные предпочтения своим собственным сыновьям, а не сыновьям своей сестры), однако ничего не происходило до тех пор, пока сыновья сестры, в озлоблении при очередном кризисе ночью не подняли крик на все селение о том, что происходит [43]. Тогда тот, кто непосредственно обязан был действовать, Малиновски, я думаю, получил основания для действий.
В случае ситуации в больнице, медсестры тоже знают, что жалобы породят нежелательный интерес к их палате. Многие организации разрабатывают способы воспрепятствования тому, чтобы "личные" сведения становились "общими". Некоторая печально известная трудность передачи информации снизу вверх бюрократической лестницы может быть результатом совместных усилий тех, кто больше всего жалуется на это.
Может оказаться, что участники активно развивают такие стратегии. Алтернативной или дополнительной точкой зрения является то, что в организациях существуют определенные устойчивые тенденции к регламентированию, "урезанию" и "невозможности контактов" и что для искоренения этого необходимо прилагать значительную решимость и энергию. Поэтому, имеется тенденция к принятию удобных или выгодных "решений-мутантов"; в этом смысле, описанный вид образцов поведения может изменяться, практически не требуя от участников формулировки четких стратегий, хотя вполне может иметься некоторое понимание того, что происходит, и живое понимание преимуществ, получаемых в результате ситуации.
Обычно в организациях можно обнаружить как раз указанные взаимоотношения и усиливающие друг-друга факторы. Можно было бы добавить и другие. Трудно разработать эффективные методы управления, если их нельзя подкрепить некоторым легко изхмеряемым критерием "результата", так часто имеющемся в промышленности. Более того, если работа потенциально сложна и критерии оценки определены лишь приблизительно, любую критику можна легко считать необъективной и ведущей, поэтому, к напряженности. Уже только по этой причине подчиненные будут пытаться ставить на "обсуждение" принятие нескольких "тяжелых" критериев оценки их работы и вышестоящий персонал может вполне кооперироваться с ними, чтобы избежать затруднений. Это вполне может быть обычным. Например, при оценке приемлемости проектов городского планирования инженеры местного профессионального управления при выработке предложений для Комитет городского планирования будут скорее использовать технические и юридические критерии, чем заниматься эстетическими оценками, которые трудно отстаивать. Это может привести к весьма ограниченному набору критериев оценки заявок; что-то вроде этого может произойти и в работе с инвалидами. Может оказаться, что для суждения о качестве ухода используется удивительно мало подходов, особенно если учесть общее обилие правил (полотенца должны лежать строго в ногах кровати, и т.д.). Можно добавить и другие темы (любые правила, установленные властьимущими, могут быть использованы для понижения уровня исполнения [44]), однако общая картина уже достаточно ясна. Надзор, правила и регламентирование могут изменяться независимо, и действительно проработанные на высоком уровне правила и регламенты могут уживаться с малой эффективностью надзора.
Апатия и пренебрежение не являются единственно возможными последствиями пессимизма и регламентирования. Может возникнуть необоснованная жестокость. Она может придти с неожиданной стороны. Гуманные убеждения и терапевтический пессимизм могут соединиться фатальным образом - они ставят человека, находящегося в контакте с пациентом, в состояние конфликта. Конфликт очень похож на тот, который рассмотрел Фестингер при обсуждении когнитивного диссонанса [45]; для того, чтобы уменьшить диссонанс имеющихся гуманных убеждений и терапевтического пессимизма можно либо изменить объективные обстоятельства, изменить убеждения или совсем прекратить работать в качестве медсестры. Первое - чрезвычайно трудно, хотя были примеры медсестер, предпринимающих много изменений в уходе за пациентами длительного пребывания, главным образом, по собственной инициативе. У тех, кто остался, наблюдается тенденции развития или приятия убеждений, которые дегуманизируют пациента. Их не следует рассматривать как предрасположенность или некоторое пятно, присущие личности человека - в действительности, если подумать, они основаны как раз на противоположном. Если тот, кто находится в теснейшем контакте с пациентом, хочет смириться с некоторыми происходящими вещами и сохранить некоторое самоуважение, ему помогут мысли и чувства, окружающие такие термины как "овощи", "тупицы" и "животные". Такие термины немедленно открывают дорогу для еще больших злоупотреблений. В любой социальной ситуации возможна большая жестокость, если людей в некотором смысле определяют как не-людей. Это еще один пример бюрократического порочного круга. Однако такие убеждения являются далеко не необратимыми. Иногда можно различить два совершенно различных набора ценностей, разделяемых медсестрами попечительских психиатрических больниц. Одна медсестра во время собеседования в Северолс больнице прямо рыдала из-за той жизни в палате, которой она жила на протяжении многих лет. Она сказала, что догадывалась, что то, что происходило, было неправильным; что ее пациентам, действительности, не должны сидеть день за днем вдоль стен палаты без дела, как кабачки. Но никто ей не объяснил. Эта медсестра работала в больнице много лет и, я подозреваю, не была слишком обеспокоена такими мыслями. Глубоко прочувствованные гуманные представления, имеющиеся у большинства работников больницы, нуждаются в сильной социальной поддержке, чтобы стать общеэффективными.
ВЗГЛЯД НА ПАЦИЕНТА СО СТОРОНЫ ОРГАНИЗАЦИИ
Вероятно, ничто столь сильно не влияет на степень регламентации в больнице, как бытующие взгляды на пациента и эффективность лечения. В истории психиатрической больницы такие взгляды имели тенденцию тесной связи с типом оказываемой помощи. Не существует лучших документальных свидетельств этого, чем история Ворсестерской государственной больницы, составленной Гробом [8]. Реформаторы в начале XIX столетия считали, что на некотором этапе в человеке, страдающем психическим заболеванием, происходят органические изменения, которые делают болезнь неизлечимой; но до того, как возникнут такие устойчивые поражения, психологическое лечение может быть эффективным. Терапию оценивали по видимым результатам. После 1850 года, когда моральное и психологическое лечение становилось очевидно все менее успешным, была тенденция отказаться от соматических теорий, что привело к терапевтическому нигилизму; до тех пор, пока не появилась возможность корреляции поражений и ненормального поведения, была невозможна никакая терапия - ни физическая, ни какая-либо другая.
Более свежий пример тесной связи между взглядом на пациента и обеспечиваемым уходом касается роли большинства традиционных лекарств. Одним из главных эффектов таких лекарств в больницах, обслуживающих Лондон, вероятно, является изменение отношения персонала врачей и медсестер к желательности выписки пациентов, не посещаемых в течении месяца и более после помещения в больницу, большинство которых ранее оставались в качестве пациентов длительного пребывания [46]. Взгляды на пациентов изменились в следствии изменения взглядов на эффективность терапии. Это не отрицает того, что лекарства оказывают и некоторое прямое действие; однако, изучение психиатрической практики показывает, что восприятие расстройства, подлежащего лечению, и восприятие действенности лечения всегда были, по крайней мере, столь же важными, с точки зрения помощи пациенту, как и "естественное течение болезни" или эффективность лечения. Трудно, например, интерпретировать успех инсулиновой терапии каким-либо другим способом [47]; лекарства могут быть сильно взаимосвязаны с социальными факторами [48 и 49].
Ключевой особенностью психиатрических прогнозов всегда была главным образом соматическая интерпретация различных состояний, которые лечат в психиатрических больницах. Принятие соматической основы психиатрических расстройств не умаляет роль психологических и социальных факторов в этиологии и развитии расстройства, однако, базовой моделью, которой придерживается большинство психиатров больниц, всегда была соматическая модель; симптомы в каждодневной клинической практике рассматриваются как внутренние события и тенденции, отдельно от текущего социального контекста. Имеет место тенденция размышлять и действовать в терминах или-или. Конечно, это совершенно не обязательно так; признание генетической или соматической природы состояния не отрицает возможную доминирующую важность факторов окружения в этиологии или развитии расстройства. Мы все знаем это; однако, на практике мы склонны действовать так, будто одни правила исключают другие. Это не только просто небрежность мышления, но и связано с обширными профессиональными интересами. Гроб отмечает:
"Настаивать на соматической природе психического заболевания было чрезвычайно важно в виду последствий этого. Это позволяло психиатру удерживать полномочия по уходу и лечению душевнобольного, который был нездоров или болен в соответствии с медицинской моделью заболевания. Таким образом, медсестры, обслуживающие социальные работники и другие группы могли использоваться в психиатрической больнице, но только на вспомогательных и периферийных ролях; принятие решений оставалось в руках психиатра. То, что последний настаивал на таком объяснении недуга, понять не трудно. Его образование и практика проходили в рамках врачебной традиции; его интерпретация психического заболевания в рамках этой традиции вряд ли нова. Действительно, если бы он принял противоположную точку зрения - психическое заболевание отличается от физической болезни и не обязательно связано с повреждением головного мозга или нервной системы,- он бы немедленно столкунлся с вопросом, почему он, как врач, должен обладать полномочиями принятия окончательных решений в отношении душевнобольного. Возможно, другие специалисты более компетентны и лучше оснащены, чтобы заниматься проблемами, природа которых скорее социальная или связанная с окружением, чем физическая" [8].
Сегодня нет причины для изменения этого положения. Полномочия определять явяления конкретными методами являются основой силы, влияния и успеха профессиональной группы. Это не имеет никакогоотношения к корректности прогноза, как такового; сила может основываться как на правде, так и на лжи. Некотороевремя существовало влиятельное движение, ассоциирующееся с писателями, такими как Р.Д.Лэинг, критикующее наиболее современную психиатрическую практику. Большая доля критики явно бесчестна, но останавливаться на этом означало бы упустить решающий момент; критика частично затрагивает последствия того, что психиатрам разрешили определять, что представляют собой психиатрический явления. В качестве дискуссионных моментов использованы заявления относительно природы самих состояний. В силу этого, легко теряется важный вопрос: каковы не намеренные последствия следования определенным медицинским убеждениям (пусть и правильным), если они не связаны с эффективной технологией лечения? С исторической точки зрения, использование модели заболевания при оказании помощи страдающим продолжительной инвалидностью нанесло значительный вред. Критику ненамеренных последствий использования модели заболевания в качестве основы лечения психически больных не следует путать с критикой ее научного значения. Это разные вещи. Плохое лечение может существовать наряду с основопологающей глубокой теорией этиологии, если последняя не связана с эффективной лечебной программой. В то же время, для эффективной лечебной программы не обязательно требуется глубокая теория этиологии.
Кажется сомнительным, что можно найти подходящую основу ухода за инвалидами без убеждения в том, что что-то можно сделать, что на пациента можно оказать какое-то влияние. Такой оптимизм не должен основываться на медицинском фундаменте, что видно из маргинальной роли медицинского персонала в первые дни психиатрической больницы в Йорке. Совершенно ни к чему, чтобы такой оптимизм основывался, в случае использования модели заболевания, на физическом лечении или любых близких идеях относительно ухода или выздоровления. Однако, устремления врача связаны, прежде всего, с идеями лечения, основанными на немедленном вмешательстве, предпочтительно, физического типа. Все, в чем этого нехватает, может привести к пессимизму и мысли о том, что ничего сделать нельзя.
Коусер в своей интересной работе соотнесла цель излечимости, доминирующую в медицинских кругах, с апатией и отчуждением группы медсестер, ухаживающих за хроиническими больными [33]. Она исследовала два типа адаптации, рассмотренные Мертоном в его широко известной работе по аномии: ритуализм, при котором отказываются от активной борьбы, хотя "продолжают придерживаться почти принудительно норм организации"; и ретриатизм, при котором наблюдается отказ от применения оправданных культурой мер, а также исчезновение активной потребности и в целях и в средствах [50]. Имеются определенные трудности применения схемы Мертона к организации учреждений, однако Коусер, главным образом, касается ситуации, при которой имеется коллективная ответственность, когда организации "самой не хватает куртурально значимой целевой ориентации". Она считает, что цель, будучи приниженой от лечения недуга к простому уходу, поощряет либо ритуалистическое либо ретриатистическое поведение. Указанные прогнозы относительно пациента дают определение ситуации:
"То, что считалось разрушительным в одной ситуации, считается достойным в другой. Если на пациентов смотрят, как на "умирающих и опасных", намерения выписать их можно считать разрушительной инициативой." [33].
Когда цель выписки из больницы не считается достижимой, если считается, что выписка скорее всего приведет только к вазвращениюснова в больницу и если отсутствуют какие-либо другие альтернативные цели, "работа не рассматривается как способы достижения целей, но только как 'то, что надо сделать'". Коусер описала метод-ориентированные и цель-ориентированные отношения и поведение (подобно институционно-ориентированным и ребенок-ориентированным моделям поведения, отмеченным Кингом с сотрудниками [18] в случае ухода за детьми). Метод-ориентированные медсестры стремятся избежать гуманных аспектов совей работы, работа выполняется механически. Как объяснила одна из ее медсестер: "Ну, моя дорогая, я не знаю. Нет ничего, что было бы мне неприятно. Я так давно делаю это, что просто автоматически выполняю все." Пессимизм может принимать различные формы и не обязательно должен быть ясно сформулирован: чаще всего, он просто приводит к потере интереса. Он легко передается не только пациентам, но и медсестрам.
Одним из постоянных недостатков медицинской профессии при уходе за инвалидами всегда было игнорирование необходимости установления, совместно с другими профессиональными группами, достаточно многоуровневого ряда целей, которые и другой персонал и сами врачи могли бы использовать, чтобы сделать работу полезной и мотивированной. Для этого необходимо лечить пациента. Если сотрудник осознает как мало можно сделать, он будет в большой степени заинтересован даже в очень медленным прогрессом. Решающим является уровень устремлений и характер обратной связи и мотивации, обеспечиваемые организацией. Крайним случаем является ситуация, когда от пациента нельзя ожидать никаких изменений, но уход может предотвратить разрушение личности. Здесь, поскольку изменений не предвидится, понимание того, что происходит, должно исходить от организационных определений действительного положения вещей. В этих направлениях был достигнут воодушивляющий прогресс [51], однако, цель должна заключаться в том, чтобы сделать такое положение общим для всех психиатрических учреждений. Следует признать возможность того, что многое из сделанного до сих пор было ответом на "кризисные" ситуации, и, возможно, мы до сих пор должны установить как обеспечить и поддерживать сверху вниз образцы ухода при отсутствии экстремальных стимулов отрицания.
Мы рассмотрели взгляды на медицинское состояние пациентов и общие стандарты гуманности. "Ценности", имеющиеся в обществе, главным образом также привносятся пациентами. Эмпирический пример предоставляет общая медицина. Два исследования, проведенные в США, показали, что такие факторы, как возраст, образование, социальный класс, род занятий, происхождение, физическое состояние и алкоголизм, влияют на степень усилий, прилагаемых медицинским персоналом для спасения умирающих пациентов [52,53]. Это драматические примеры, однако, похоже, что психиатрический персонал, как члены более широкого социального сообщества, также находились под воздействием таких ценностей. Кроме того, такие состояния как ненормальность и деменция также меньше ценятся, чем более "нормальные" недуги. Они также могут добавиться к влиянию более строгих медицинских оценок, определяющих степень заинтересованности в пациентах. Действительно, в конечном счете, эти более общие социальные ценности могут стать крайне важными, как определяющие то, в чем заинтересована медицина, как профессия. Очевидно, что они могут влиять на качество ухода, если не принять специальные организационные меры, чтобы побороть это влияние.
УСЛОВИЯ РАБОТЫ В ПАЛАТЕ
Ранее было доказано, что при слабой внутренней заинтересованности в работе развитие регламентации скорее всего приведет к непредсказуемым последствиям, и различные порочные круги могут незаметно привести к ухудшению ситуации. Неясно, однако, как много можно отнести за счет восприятия медсестрами их работы, как механической деятельности, мало что дающей для ее чувства собственной социальной идентичности, и насколько важна сама по себе действительно отупляющая и неприятная суть их работы. Насколько, на самом деле, медсестры заняты "метод-ориентированной" и "цель-ориентированной" деятельностью, выполняя в действительности одну и ту же работу? Очевидно, что роль играют и восприятие и действительное поведение. Решающей является роль взглядов на работу, но можно ожидать, что любое движение в сторону регламентации может уменьшить "внутреннюю" мотивацию и не нужно много говорить об условиях работы, которые могут установиться в переполненной, с недостаточным персоналом и запущенной палате. Действительно, скажут многие, большую часть недостатков жизни палаты можно объяснить тем, что слишком часто у персонала слишком много пациентов и слишком мало времени. Важность таких факторов нельзя игнорировать. Но они, определенно, не объясняют явление в целом. Большая часть изменений в больнице могут происходить при небольшом численном изменении персонала. В конкретных обстоятельствах дефицита может не быть возможности улучшить условия, но само по себе увеличение штата не обязательно ведет к желательным изменениям. Модель организации работы по скользящему графику, например, может затруднить наиболее эффективное использование персонала и в таких условиях изменение соотношения количества пациентов к количеству персонала вряд ли само по себе повлияет на то, что происходит в палате.
Существует ситуация, при которой условия в палатах делают плохой уход почти неизбежным; однако, вероятно имеется обширный набор обстоятельств, которые способны привести практически к любому виду ухода. Главное - найти факторы, определяющие плохой или хороший уход в данных обстоятельствах. Была установлена необходимость сотрудничества врачей с другими группами в поисках достойных целей и в более тесной работе на уровне палаты. Существуют различные пути достижения такого сотрудничества. Но имеется и противоречие, которое, вероятно, надо честно рассмотреть. Многое можно сказать в пользу того, что многим пациентам инвалидам нужно чуть больше, чем дает "моральное лечение", основанное на ряде основополагающих оптимистических идей о том, что можно сделать, и вселяющих надежду в пациента. На практике это означает "добрый индивидуальный уход в маленькой больнице с трудотерапией, занятие религией, развлечения и игры и, в большой степени, отказ от любых угроз физического насилия и не частое обращение к физическому ограничению" [8]. Это разумная цель для большинства, если не всех, пациентов с хронической инвалидностью. Возможно, этого достаточно. Но дело в том, что это не обязательно рассматривается как цель и необходимость с профессиональной точки зрения. Размытые схемы лечения, подобные предложенной движением "терапевтического сообщества", были очень малоэффективными [19,54-57]; но их главным достоинством может быть постоянная заинтересованность, проявляемая к пациенту. Розенгрен интерпретировал склонность таких режимов развивать "псевдо-кризисы" в отношении отдельных пациентов именно в этих терминах [58]. Единственным недостатком таких программ является то, что они настолько плохо обоснованы теоретически и экспериментально, что подвержены колебаниям моды и уязвимы для отрицательных результатов систематического исследования [59]. Перроу [60] преувеличивает недостаток эффективных методик лечения в психиатрии (рассматривая предмет в преувеличенно лечебных терминах), однако, при оказании помощи страдающим продолжительной инвалидностью имеется реальная опасность того, что то, что можно сделать, окажется неадекватным, по-сравнению с тем, что требуется в идеале.
Заманчиво предположить, что уход вне медицинской системы, основанный на здравом смысле понятий гуманности, может быть наиболее эффективным решением проблемы. Кинг, Рейенс и Тизард обсуждают недостатки обучения медсестер, например, по уходу за умственно отсталыми детьми [18]. Но это не означает, что понятия здравого смысла являются достаточными. В их исследовании наиболее эффективными общежитиями управлял персонал с опытом работы с местными властями по уходу за детьми; наихудший дом, содержащийся на добровольные взносы, опекался необученным персоналом. Возможно, что эффективный уход за инвалидами требует некоторых специальных способностей и опыта, и что целью обучения не обязательно является обеспечить систематические знания, но, скорее, дать некоторое понимание цели тем, кто связан с этой работой.
Если уход остается в руках профессиональной медицины, он должен оставаться неотъемлемой частью работы. Коусер считала, что для поддержания эффективной системы ухода за пациентами с тяжелой инвалидностью необходимы комплексные образцы взаимодействия персонала палаты. Различные группы профессионалов работали друг за другом, вместе друг с другом и, иногда, соревнуясь друг с другом. Их сближала, по ее убеждению, общая приверженность цели возвращения пациентов в сообщество. И наоборот, обычными были расхождение мнений и трения. Неформальный и формальный контакт обеспечивал возможность оценки работы других и способы социального контроля. Конфликтные суждения и разрешение рабочих проблем позволило персоналу лучше понять свою работу и выработать собственный профессиональный образ, отличающий их от других групп. Важен не сам факт существования различных статусов, но то, что они приводятся в состояние тесного контакта - контакта, которым нельзя легко управлять с помощью стратегий, типа описанных Крозьером для промышленных предприятий Франции. Конечно, такой организации работы могут быть присущи свои сложности, и не погашенный конфликт может привести к тяжелым личным трудностям и потерям, которые могут навредить самой организации [61].
Также всегда возможно, что вредные стандарты работы разовьються в учреждении любого типа. Миллер и Райс недавно обсудили это в терминах рабочей группы (отдельные лица, нужные для выполнения конкретной задачи) и неформальной группы (отдельные лица, готовые к обоюдному согласию и зависящие от эмоциональной поддержки друг друга) [28]. Эти две группы могут в различной степени совпадать друг с другом. Доказано, что при совпадении рабочей и неформальной групп на более или менее постоянной основе можно достичь лишь кратковременной эффективности. "В конечном счете, такие группы могут подавить изменение и, следовательно, неизбежно привести к ухудшению производительности и, в последствии, скорее к социальным и физиологическим лишениям, чем к удовлетворению." Миллер и Райс предлагают в качестве решения временные группы для выполнения проекта. Такие временные рабочие группы препятствуют формированию групповых стандартов, наносящих ущерб эффективности организации, обеспечивая социальные взаимоотношения, достаточные для удовлетворения собственных потребностей личности. Модель соответствует акценту настоящей работы на возможный косвенный эффект регламентации, но не просто доказать применимость их аргументов в случае ухода за инвалидами. То, что медсестра могла бы работать в одной и той же палате больницы в Виттингеме на протяжении 47 лет, совершенно понятно [62], но, в то же время, необходима некоторая непрерывность. Действительно, вполне может быть, что одной из слабостей группы со множеством статусов, описанной Коусер, является слишком большая сменяемость персонала (хотя это и не было показано), что затрудняет поддерживать стабильность системы групповых убеждений и знания персоналом отдельных пациентов. Например, в учебной больнице вся атмосфера, внешний вид и стиль работы учреждения может радикально измениться при замене регистраторов раз в шесть месяцев. Нам надо больше знать о влиянии скорости и вида смены персонала на качество работы рабочих групп разных типов.
БОЛЕЕ КРУПНЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ
Палата является частью более крупной организации с системой, предназначенной для управления распределением ресурсов [63]. Хорошо обеспеченное персоналом реабилитационное лечебное учреждение Косер могло существовать лишь в конкретных местных условиях, благодаря большому пренебрежению остальной части больницы. Коалиции и отдельные лицчности стараются заставить организацию уделить внимание их целям. Здесь опять жизненно важными являются взгляды на то, что можно сделать для пациентов. Их можно, например, использовать в качестве оружия в борьбе. Распределние ресурсов часто делается на основании скорее некоторого рода конкретных запросов о некоторой местной потребности и в зависимости от усилий коалиции по ее популяризации, чем из соображений общего плана [14]. Могут возникнуть сложные торговые сделки при достаточно циничном манипулировании суждениями и оценками. Там, где имеется множество задач (различные степени инвалидности, амбулаторная работа, исследования и т.п.) конкретное распределение всегда находится под угрозой пересмотра. Очевидный успех или неудача программы может в равной степени дать возможность определенного "урезания". И то и другое может уменьшить убедительность аргументов в пользу продолжения поддержки и желание людей бороться за распределение ресурсов.
Уход за хроническими инвалидами в многопрофильной организационной системе встречается с особыми трудностями. Работа должна иметь надежную поддержку в высших кругах организации. (Хотя я это игнорирую, некоторые члены более широкой профессиональной группы должны будут влиять на политическую систему вне данной организационной системы). Хорошая работа на уровне палаты, в конечном счете, вряд ли может воспрепятствовать ухудшению стандартов работы даже в этой палате. Более крупная система, если ею пренебрегают, в конечном итоге, способна повлиять на меньшую под-структуру. При продолжении такого способа действий всегда существует опасность, что оказывающие поддержку займуться работой более ориентированной на кризис или более "интересной". Следственная комиссия больницы в Виттингеме отметила, что один консультант, дававший восемь сеансов консультаций в неделю в больнице, семь из них проводил в своем подразделении для глухих на 26 коек и лишь один посвящал 625 койкам длительного содержания. В организации был лишь один постоянный социальный работник на больницу в 2000 коек. В остальных был один сотрудник-совместитель [62]. Такое давление "специализации" может быть настолько сильным, что возникает реальная попытка подмять цели организации, например, главврачом, проводящим по собственной инициативе лечение взрослых пациентов с расстройствами поведения в больнице, предназначенной исключительно для ухода за детей с отставанием развития. Другой опасностью является то, что потребности и слабость отдельного подразделения может повлиять на организацию в целом. Несколько палат с нехваткой персонала могут привести к общему требованию введения особого режима работы медсестер, приемлемого только для палат с нехваткой персонала во всей больнице; и даже если это не возникает, имеется вероятность следования "старым" образцам вслед за переведенным в другие палаты персоналом. Такие трудности обязательно возникнут с малой надеждой на их окончательное решение. Поскольку главные противоречия относительно распределения ресурсов вряд ли разрешимы, всегда имеется опасность того, что уход харизматической фигуры или подобное событие положит начало периоду упадка.
Однако большие многопрофильные учреждения обладают потенциальными преимуществами. Например, осторожно играя на неравенстве снабжения можно значительно усилить наименее привелегированные подразделения. Однако, небольшие, относительно автономные учреждения обладают, вероятно, более очевидные преимущества. В частности, у них меньшая потребность в развитии системы регламентации, столь важной для жизнедеятельности большой организации. Но было бы глупо рассматривать их как панацею. Можно говорить о политической поддержке на определенном уровне организационной системы, частью которой они являются. Временами, им оказывается труднее привлечь высококачественных врачей, находящихся под меньшей нефоромальным опекой своих руководителей. Все еще может переоцениваться влияние взглядов, привносимых в учреждение профессиональным обучением. Кинг, Рейнес и Тизард полагают, что влияние обучения медсестер может превзойти эффект размера учреждения при определении методов организационно-направленого ухода за детьми [18]. Хорошо укомплектованные местные учреждения могут допускать небрежность в чем-то другом. Трудно плодотворно продолжать рассуждения такого рода без дополнительных эмпирических даных. Но следует помнить, что, хотя относительно просто и соблазнительно экспериментировать с мелкими учреждениями, может оказаться трудным повторить оказавшиеся успешными методики вне ореола и рекламы оценочного исследования. "Ноуторн-эффект" стал чем-то вроде банального, однако уместного для всего этого, предостережения. Стоит помнить два момента, связаннх с демонстрационным исследованием. Работа в промышленности предполагает, что малые и ограниченные ремонты с помощью социальной системы вряд ли приведут к долговременным изменениям [64,66]; и что необходимо показать (используя терминологию Кэмпбелла и Стенли) как "внешнюю" так и "внутреннюю" их значимость [67]. Недостаточно показать, что вмешательство оказало влияние; будет ли оно работать вне условий исследования? Демонстрационный исследовательский проект, реализованный руководителем-энтузиастом, весьма вероятно, может показать, что почти все будет работь.
БУДУЩЕЕ
В психиатрии существует дилемма. Она не может основываться исключительно на кратковременном лечебном осмотре в то время, как остается так много пациентов с долговременной инвалидностью. Уже имеются предложения тех, кто задерживается в лечебных учреждениях общего типа более года, возможно, следует переводить в другие места [68]. Само по себе это, возможно, и хорошо, но здесь имеется зловещее кольцо. Я предположил, что потребуется некоторое долговременное снабжение - часть которого возможна на базе, подобной общежитию. Уход может быть организован в виде струкутры бюрократического типа, которая, при эффективной организации, будет препятствовать краним и очевидным злоупотреблениям. Имеются хорошие доказательства того, что там, где четко определена задача, контроль может привести к улучшению производительности, однако большая часть проделанной работы относится только к "промышленным" и "административным" задачам [69] и даже в этом случае процесс может зайти слишком далеко. Например, Маркс и Спенсер отметили значительную экономию, полученную на основании схемы, дающей работникам больше свободы действия. Были упразднены карточки учета замен, квитанции о продаже, временные отметки и подобные процедуры при общем повышении свободы действий на низших административных уровнях [70]. Совершенно новые факторы появляются, когда мы имеем дело с долговременным уходом за человеческими существами, и перед нами встает вопрос, проходящий через всю настоящую работу - может ли быть гуманным и эффективным уход за долговременными инвалидами, основанный на базе регламента и бюрократии? Я не знаю ответа; мы точно знаем, что такой уход можно легко испортить, и трудно испытывать энтузиазм относительно организационной базы такого типа.
Определенные вещи, однако, достаточно ясны. Медицинская профессия должна гораздо лучше осознать опасность, происходящую из самой, наиболее ценящейся, вещи - обучения. В идеале, требуется достижение достаточно специфических целей (таких, как уменьшение время, которое пациенты прорводят ничего не делая), всегда помня, что такие методы могут легко перейти в пустой регламент при отсутствии соответствующего климата мотиваций. Методы должны быть привязаны к конкретным, видимо относящимся к делу, структурам убеждений [65]. Следует предпочитать обратную связь и контроль со стороны рабочих команд специалистов различных профессиональных статусов формальному надзору посредством длинной иерархической ситемы, однако, не следует переоценивать результаты, которые можно извлечь просто из систематических и конкретных отчетов и визитов. Главная опасность уже была названа. Психиатра, из-за его образования, может недостаточно интересовать уход за долговременным инвалидом, и могут быть приведены в действие процессы, при которых занимаются лишь "частью" пациентов. Это не обязательно проистекает из неправильности самой модели заболевания - идеи о том, что в самом пациенте имеется что-то, обладающее решающим значением. Если бы было так, все было бы гораздо проще.
Успех новых местных больничных лечебных учреждений общего типа [1] зависит, похоже, от того насколько сильно и каким образом "разделяется" накопленное "население" пациентов-инвалидов. Следственная комиссия Виттингемской больницы выразила беспокойство в связи с так называемым "закрытием" больших больниц (H.M.S.O. 1972). В настоящей волне реформ имеется тенденция перетекания наиболее "излечимых" в местные лечебные заведения и оставлять остальных в более крупных учреждениях при одновременных признаках того, что полезность таких учреждений почти исчерпалась - что, уже только по этой причине, может привести к провалу их реформирования или к их превращению в больницы режимного типа. Вероятно не является совпадением то, что больница в Виттингеме является частью Регионального Больничного Управления Манчестерской больницы, которое уделяет особое внимание новым местным лечебным заведениям и закрытию больших психиатрических больниц. Очевидно, что новые лечебные заведения должны, по-возможности, принять практически всех пациентов микрорайона; но произошла очевидная существенная недооценка количества коек, которые могут потребоваться для осуществления этого [71,72] и вполне может так случиться, что потребность в большинстве наших больших больниц останется на протяжении многих последующих лет [73]. Что бы не случилось, по-видимому пациенты с хронической инвалидностью будут каким-либо образом "разделены", и, вероятно, не только по местным лечебным заведениям. Распределение такого типа может потребовать перераспределения ответственности. Уайтхед и Феннон [74] описали интересное новшество, когда старшая медсестра перед на себя обычную медицинскую ответственность за группу пациентов долговременного пребывания большой психиатрической больницы - очевидный пример возросшей свободы действий и внутренней мотивации. Я опасаюсь, что большинство медицинских реформ являются просто мелкими починками. Психиатрия должна осознать определенную возможность того, что то, что случилось в больших больницах, произошло не только под воздействием таких факторов как их размер и нехватка персонала.
Настоящее состояние вопроса о том, кто отвечает за хронических инвалидов, далеко от ясности. Недавний циркуляр правительства "Больничное обеспечение психически больных" гласит:
"Те, кто организуют и осуществляют больничное обеспечение, должны обсудить с управлениями местных властей по оказанию социальной помощи размер потребности в услугах сообщества, включая общежития, дома группового проживания, схемы проживания под наблюдением и поддержку социальной работы. Должна быть согласованность между больницей, управлением местных властей и местным медицинским комитетом в отношении выписки и повторного приема, особенно тех пациентов, которые будут нуждаться в оказании местными властями помощи в поселении или других социальных или медицинских услуг. При необходимости, заботой управления местных властей по оказанию социальной помощи должно стать предоставление подходящего жилья для пациентов, выписанных из больницы, и его поиски с учетом консультаций персонала больницы. Обычно, социальным работникам местных властей удобнее организовать помещение в жилье, принадлежащее местным властям, и искать и вести учет подходящих хозяев жилья. В некоторых регионах в настоящее время эти функции выполняет персонал больниц, там, где это делается, важно, чтобы работа проводилась в тесном сотрудничестве с социальными работниками местных властей, которые будут заниматься последующим уходом." [1]
Очевидно, что здесь идет речь о тех, кто нуждается в долговременном уходе, и очевидно, что сколь-нибудь определенная политика по этому вопросу не разработана. Все еще следует определить, будут ли нести в будущем основную ответственность медицинские или немедицинские официальные лица. В настоящее время, не все управления социальных услуг жаждут следовать возможным нововведениям государственной политики.
Но если, в конечном счете, мнения медицинского персонала о психиатрических состояниях решающим образом определяют качество ухода, какие у нас основания считать, что такие же процессы не возникнут, в меньшем масштабе, в общежитиях и лечебных заведениях долговременного пребывания системы психиатрической помощи на местном уровне? Персонал этих учреждений так же нуждается в мотивации; все еще нуждается в соответствующей системе взглядов. Психиатры, похоже, так же играют решающую роль, даже если более не несут прямой ответственности. Здесь я снова говорю не о лучших случаях, но о том, что вообще может произойти. Принципы предотвращения институционализма в равной степени применимы к домам местного управления так же как к больнице. В конце концов, индивидуальность имеет решающее значение, даже в очень бюрократической организации. "Акт выбора... выдвигает индивидуальность на передний фронт поведения организации. При окончательном анализе думают, чувствуют, выбирают и действуют люди. Ответственность при этих уникальных видах индивидуального поведения не может быть переложена на названия организаций и учреждений" [75]. Наш взгляд на ответственность психиатров следует расширить, включив в нее не только здоровье и благополучие пациентов, но также и мораль и мотивацию всех людей, связанных с оказанием помощи. Профессиональное обучение должно обратить внимание на эту тяжелую ответственность. Здесь существует сложное и хрупкое равновесие профессиональной ответственности, готовности работать и личным интересом, которое я не решаюсь далее анализировать. Тем не менее, кажется очевидным, что если психиатры не откажутся от своей ответственности за уход за долговременными инвалидами, они вполне смогут найти способ поделиться ею не без выгоды для своих подопечных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Department of Health and Social Security, Hospital Services for the Mentally Ill. H.M.S.O., London, 1971.
2. Brown, G.W., Bone, M., Dalison, B. and Wing, J.K. Schizophrenia and Social Care, Maudsley Monograph, No.17.Oxford University Press, London, 1966.
3. Rosengren, W.R. and Lefton, M. Hospitals and Patients. Atherton, New York, 1969.
4. Bockoven, J.S. Moral treatment in American psychiatry. J.nerv.ment. Dis. 124, 167, 1956.
5. Brown, G.W. Length of hospital stay and schizoprenia: a review of statistical studies. Acta psychiat. neurol.scand. 35, 414-430, 1960.
6. Conolly, J. The Treatment of the Insane without Mechanical Restraints. Smith & Elder, London, 1856.
7. Deutsch, A. The Mentally Ill in America. Columbia University Press, New York, 1949.
8. Grob, G.N. The State and the Mentally Ill: A History of Worcester State Mental Hospital. Massachushusetts 1830-1920. University of North Carolina Press, Chapel Hill, 1966.
9. Rees,T.P. Back to moral tretment. J.ment. Sci.103, 303-314,1957
10.Wing, J.K. and Brown, G.W. Institutionalism and Schizophrenia. Cambridge University Press, Cambridge, 1970.
11.Henry,J. The formal structure of a Psychiatric Hospital. Psychiatry 17, 139-154, 1954.
12.Weber,M. The Theory of Social and Economic Organization. The Free Press, New York, 1947.
13.Bucher,R. and Stelling,J. Characteristics of professional organizations. J.Hlth & soc. Behav. 10, 3-15.
14.Cyert,R.M. and March,J.G. A Behavioural Theory of the Firm. Prentice-Hall, New Jersey, 1963.
15.Strauss,A., Schatzman,L., Englich,D., Bucher,R. and Sabshin,M. The hospital and its negotiated order. In The Hospital in Modern Society (edited by Freidson,E.) The Free Press, New York, 1963.
16.Perrow,C. The analysis of goals in complex organizations. Am. Sociol. Rev. 26, 854-866, 1961.
17.Robb,B. Sans Everything. Nelson, London, 1967.
18.King,R.D., Raynes,N.V. and Tizard,J. Patterns of Residential Care. Routledge & Kegan Paul, London, 1971.
19.Goffman,E. Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. Doubleday, New York, 1961.
20.Clark,D.H. Administrative Therapy. Tavistock, London, 1964.
21.Department of Health and Social Security, Report of the Committee of Inquiry into Allegatins of Ill-Treatment of Patients and other Irregularities at the Ely Hospital, Cardiff. H.M.S.O., London.1969.
22.Herzberg,F. One more time: how do you motivate employees? Harv. Bus. Rev. 46,i, 53-62, 1968.
23.Lortie,D.C. The balance of control and autonomy in elementary school teaching. In The Semi-Professions and their Organization (edited by Etzioni,A.) The Free Press, New York, 1966.
24.Katz,D. The motivational basis of organizational behaviour. Behavl Sci. 9, 131-146, 1964.
25.Goldthorpe,J.H., Lockwood,D., Bechhofer,F. and Platt,J. The Affluent Worker in the Class System. Cambridge University Press, Cambridge, 1969.
26.Blau,P.M. The Dynamics of Bureaucracy. University of Chicago Press, Chicago, 1955.
27.Lewin,K. Field Theory in Social Science. Tavistock, London, 1952.
28.Lawrence,P.R. and Lorsch, J.W. Organization and Environment. Graduate School of Business Administration, Harvard University, Cambridge, 1967.
29.Miller,E.J. and Rice,A.K. Systems of Organization: The Control of Task and Sentient Boundaries. Tavistock, London, 1967.
30.Etzioni,A. Interpersonal and structural factors in the study of mental hospitals. Psychiatry 23, 13-22, 1960.
31a.Tomkins,S.A. A modified model of smoking behaviour. In Smoking, Health and Behaviour (edited by Borgatta,E.F. and Evans,R.R.) Aldine, Chicago, 1968.
31b.Tomkins,S., Personality, theory and social science. In Interdisciplinary Relationships in the Social Sciences (edited by Sherif,M. and Shell,C.W.) Adline, Chicago, 1969.
32.Patchen,M. Participation, Achievement and Involvement on the Job. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey, 1970.
33.Coser,R.L. Alienation and the social structure: case analysis of a hospital. In The Hospital in Modern Society (elited by Freidson,E.) The Free Press, New York, 1963.
34.Clancey,I.L.W., Cumming,J. and Cumming,E. Training psychiatric nurses: a re-evaluation. Can.psychiat. Ass.J. 2, 26-33, 1957.
35.Simon,H.A. The New Science of Management Decisions. Harper, New York, 1960.
36.Hickson,D.J. A convergence in organizational theory. Admin.Sci.Q. 11, 224-237, 1961.
37.Burns,T. and Stalker,G.M. The Management of Innovaation. Tavistock, London, 1961.
38.Whyte,W.F. Incentives for productivity: the Bundy Tubing Company case. Appl. Anthrop. 7, 1-16, 1948.
39.Mohr,L.B. Organizational technology and organizational structure. Admin.Sci. Q, 16, 444-459, 1971.
40.Crozier,M. The Bureaucrative Phenomenon. Tavistock, London, 1965.
41.Mechanic,D. Sources of power of lower participants in complex organizations. Admin.Sci.Q, 7, 349-364, 1962. 42.March,J.G. and Simon,H.A. Organizations. Wiley, New York, 1959.
43.Malinowski,B. Crime and Custom in Savage Society. Routledge & Kegan Paul, London, 1962.
44.Gouldner,A.W. Patterns of Industrial Bureaucracy. Glencoe, Illinois, 1954.
45.Festinger,L. A Theory and Cognitive Dissonance, Stanford University Press, 1957.
46.Brown,G.W. Social factors influencing length of hospital stay of schizophrenic patients. Br.Med.J. ii, 1300-1302, 1960.
47.Ackner,B. and Oldham, A.J. Insulin treatment of schizophrenia. A three year follow-up of a controlled study. Lancet i,504-506,1962.
48.Bennet,D. Social therapy and drug treatment in schizophrenia:a review. In Trends in the Mental Health Services, Vol.2 (edited by Freeman,H. and Farndale,J.) Pergamon, Oxford, 1967.
49.Rathod,N.H. Tranquillizers and patients' environment, Lancet i, 611-613, 1958.
50.Merton,R.K. Social structure and Anomie. In Social Theory and Social Structure. The Free Press, New York, 1957.
51.Wing,J.K. Social treatment, rehabilitation and management. In Present Develoments in Schizophrenia (edited by Coppen,A. and Walk,A.) Royal Medico-Psychololgical Association, London, 1967.
52.Glaser,B.G. and Strauss,A.L. Time for Dying Aldine. Chicago,1968.
53.Sudnow,D. Passing On: The Social Organization of Dying. Prentice-Hall, Engkewood Cliffs, 1957.
54.Jones,M. Social Psychiatry: A Study of Therapeutic Communities. Tavistock, London, 1952.
55.Jones,M. Social Psychiatry in the Community, in Hospitals and in Prisons. Thomas, Springfield, 1962.
56.Jones,M. Beyond the Therapeutic Community. Yale University Press, New Haven, 1968.
57.Martin,D.V. Adventure in Psychiatry. Cassirer, London,1962.
58.Rosengren,W.R. Communication, organization and conduct in the "Therapeutic Milieu". Admin.Sci.Q. 9, 70, 1964.
59.Rapoport, R.N. Community as Doctor. Tavistock, London, 1960.
60.Perrow,C. Hospitals, technology, structure and goals. In Handbook of Organizations (edited by March,J.G.) Rand McNally, Chicago,1965.
61.Kahn,R.L. Wolfe,D.M., Quinn,R.P., Snoek J.D. and Rosenthal,R.A. Organization Stress. Wiley, New York, 1964.
62.Her Majesty's Stationery Office, Report of the Committee of Inquiry into Whittingham Hospital, Cmnd. 4861, London, 1972.
63.Burns,T. On the plurality of social systems. In Operational Research and the Social Sciences (edited by Lawrence,J.R.) Tavistock, London, 1966.
64.Blake,R.R. Mouton,J.S., Barnes,L.B. and Greiner, L.E. Breakthrough in organization development. Harv.Bus.Rev.42, 133-155, 1964.
65.Dalton,G.W., Barnes,L.B. and Zaleznik,A. The Distribution of Authority in Formal Organizations. Harvard University Graduate School of Business Administration, Cambridge, 1968.
66.Lowin,A. Participative decision making: a model, literature critique, and prescriptions for research. Organl Behav. & hum. Perform. 3, 68-106, 1968.
67.Campbell,D.T. and Stanley,J.C. Experimental and quasi-experimental designs for research on reaching. In Handbook of Research on Teaching (edited by Gage,N.L.) Rand McNally, Chicago, 1963.
68.Mezey,A.G. and Syed,I.A. Forecasting psychiatric bed needs. Lanset i, 251-253, 1972.
69.Neuhauser,D. The Relationship Between Administrative Acivities and Hospital Performance, Center for Health Administrative Studies Research Series 28, University of Chicago, Chicago, 1971.
70.Becker,S.W. and Gordon,G. An entrepreneurial theory of formal organizations: Part 1. Admin.Sci.Q. 11, 315-344, 1966.
71.Department of Health and Social Security, On the state of the Public Health. Report of the Chief Medical Officer. H.M.S.O., London, 1969.
72.Wing,J.K. How many hospital beds? Psychol.Med. 1, 185-190, 1971.
73.Staffing our asylums. Br.Med.J. 1, 523-524, 1972.
74.Whitehead,J.A. and Fannon,D. A clinical role for senior nurses. Lancet ii, 756-758, 1971.
75.Zaleznik,A. Human Dilemmas of Leadership. Harper & Row, New York, 1966.