Канадский психиатрический журнал, том 39, август 1994.
Эта статья дает представление о возможных ключевых направлениях развития детской психиатрии в будущем. Она также останавливается на потенциальной ценности продолжительных (катамнестических) исследований, в общем, и лиц с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, в частности, с целью указать, каким образом подобные исследования могут нам помочь следовать в отмеченных направлениях.
Детская психиатрия, видимо, развивается в трех самостоятельных направлениях. Это:
Большее изучение биологического развития
В последние годы произошел ряд биологических открытий, которые окажут значительное влияние на наше понимание природы заболеваний и их лечение в детской психиатрии. Эти открытия касались следующих областях биологии:
Генетические исследования
Генетические исследования ясно показали, что некоторые тяжелые психические заболевания могут иметь значительную генетическую отягощенность или предрасположенность. К таким заболеваниям относятся шизофрения (1, 2), маниакально-депрессивная болезнь (3-5) и расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (6). Мы вправе надеяться, что в не слишком отдаленном будущем будут определены ответственные гены, в которых будут найдены отклонения от нормы, которые возможно будет исправить. Тем временем, наша осведомленность о самом существовании генетического фактора у таких лиц может помочь в выявлении семей и детей группы риска. Раннее вмешательство в таких случаях может играть профилактическую роль и снизить заболеваемость. В конечном итоге, выявление генетического компонента при этих состояниях позволит дать более четкие и действенные генетические рекомендации, имеющие важное профилактическое значение.
Исследование развития
Этот вопрос был подробно освещен Dr.Minde's в своей статье в этом же номере.
Естественно, мы очень хорошо знаем об огромном значении здоровья матери и ее питания на развивающийся плод. Существует много достоверных данных об отрицательном воздействии на будущего младенца употребления алкоголя и курения матери во время беременности. Образовательные и познавательные программы, а также улучшенная дородовая помощь много дают для защиты новорожденных и для их более благотворного развития. Однако много матерей (например, несовершеннолетние подростки и одинокие матери, живущие в бедности) все еще имеют плохое питание, здоровье, а также дородовую помощь и тем самым подвергают себя риску иметь неполноценных детей. Непрерывные обучение, разъяснение и пропаганда в отношении важности адекватной дородовой помощи для развития новорожденных является важной областью профилактики.
Тщательные детальные наблюдения в психиатрии новорожденных ясно показали сложную структуру психики младенцев и явились толчком для применения самых ранних двигательных и познавательных стимуляций. Так, некоторые видят благотворное влияние музыки и движений, даже когда ребенок еще находится внутриутробно. Другие с энтузиазмом выступают за обучение новорожденных плаванию, пытаются им читать и давать представления о числах.
Новые экспериментальные обучающие методики (например, via - компьютеры) меняют наши прогнозы в отношении развития детей в раннем детстве. Сейчас еще рано говорить о влиянии этих новых подходов на дальнейшее познавательное, социальное и эмоциональное формирование ребенка. Однако мы должны учитывать эти данные и оценить их, проведя систематизированное, верифицированное, многоплановое исследование.
Нейробиологическое исследование
В последнее время большое внимание сосредоточено на нейробиологических исследованиях, которые, будучи в большинстве своем проведены во взрослой психиатрии, пытаются обнаружить специфические участки мозга и особенно нейроттрансмиттирующие системы, вовлеченные в разнообразные психические процессы.
Детская психиатрия также принялась (возможно, несколько более медленно) за нейробиологическое исследования определенных участков мозга. Так, применяя методику вдыхания ксенона, Lou с соавт. (7, 8) исследовал церебральный кровоток у лиц в возрасте от 6 до 15 лет, страдающих дисфазией и расстройством с дефицитом внимания. Они обнаружили у детей с синдромом дефицита внимания повышенный кровоток в белом веществе лобных доль и в полосатом теле.
Новые нейробиологические методики сканирования также использовал Zametkin с соавт. (9) при исследовании вероятных отклонений у родителей детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Эти родители сами в детстве и в настоящее время страдали этим же психическим расстройством. Zametkin обнаружил, что у этих лиц метаболизм глюкозы в головном мозге был снижен по сравнению с контролем, и что это угнетение было особенно заметным в околомоторных и окололобных участках коры.
Технические достижения в изучении нейромедиаторов, компьютерная ЕЕГ-исследование, радиоактивная маркировка нейротрансмиттеров и др. технические новшества дадут возможность более детально и менее травматично исследовать некоторые биологические носители психических заболеваний у детей. Детской психиатрии понадобятся исследования в этих новых направлениях.
Психофармакологические исследования
В целом, детская психиатрия следует примеру взрослой психиатрии в области психофармакологических исследований. Однако, возникает все большее понимание того, что дети могут совершенно по-другому реагировать на психофармакологические агенты и эта область психофармакологии сама нуждается в изучении.
Так, например, детские психиатры, которые в течение многих лет изучали эффективность лечения детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью с помощью стимуляторов и других медикаментов сейчас начинают лечение взрослых с аналогичным расстройством.
Поразительная эффективность ингибиторов серотонина при обсессивно-компульсивном синдроме и связь этого заболевания с синдромом Туретта и расстройством с дефицитом внимания и гиперактивностью была прекрасно показана Rapoport с соавт. (10). Dr. Rapoport также обратил внимание на некоторые этиологические и нейрофизиологические механизмы при этих состояниях.
Тщательно проведенные обследования (11) показали, что, вопреки ожиданиям, дети и подростки с депрессиями, видимо, не так чувствительны к трицеклическим антидепрессантам, как взрослые. Таким образом, нужно разрабатывать другие эффективные медикаментозные средства для лечения депрессий у детей. Так же не особенно действенны при аутизме антипсихотики. До сих пор продолжается и поиск препаратов, которые могли бы помочь детям с частыми неистовыми (психомоторными) вспышками. Короче говоря, детская психофармакология является крайне необходимой хотя бы потому, что в перспективе может играть важную роль в лечение тяжелых расстройств в детской психиатрии.
Большее изучение определения роли меняющихся социальных норм и структур на развитие и психопатологию детей и семей
Варианты ухода за детьми
Излишне говорить, что социальные нормы и структуры уже изменились и продолжают изменяться. Большая с обширными родственными связями семья, которая физически находилась в одном месте на самом деле сейчас ушла в прошлое. Этому способствовало уменьшение количества детей в каждой семье, большая мобильность, смена экономических приоритетов и огромный скачок к личной независимости и самореализации. Ядро семьи сейчас содержит мало родственников и часто состоит из одного родителя с одним или двумя детьми. В семье, имеющей двух родителей, нередко оба работают вне дома. В результате, уход за ребенком часто осуществляется нянями, семьями по дневному уходу, дневными центрами по уходу или другими очень разнообразными формальными и неформальными структурами. Интересно, что существуют небольшие достоверные данные о влиянии различных воспитательных учреждений на социальное, эмоциональное и познавательное развитие детей. Существующие данные демонстрируют диаметрально противоположные точки зрения на эту проблему. Так Belsky (12, 13) обеспокоен отрицательным исходом, в то время как остальные (14) в ранних детских дневных заведениях увидели некоторое положительное влияние.
Для определения влияния детских воспитательных структур на ребенка есть необходимость в систематизированном анализе таких факторов, как тип детского заведения, возраст ребенка, продолжительность пребывания, качество и т.п.
Бедность
Мы все больше осознаем роль бедности на познавательное, социальное и эмоциональное развитие детей. Бедность влияет на качество питания, медицинскую помощь, жилье, образованье и родительскую заботу, которые ребенок в состоянии получить. Offord с соавт. (15-17) при изучении психического здоровья детей в Онтарио показал, что количество психических заболеваний у детей в возрасте от 4 до 10 лет, чьи родители получали социальную помощь (по бедности) и не получали, было 31,2% и 13,8% соответственно.
Естественно, надо точно установить, каким образом бедность влияет на развитие детей и как это воздействие можно предупредить или избавиться от него. Это особенно актуально в связи с тем, что число детей, живущих в бедности, видимо, неуклонно возрастает.
Особые группы населения
Очень большое число суицидов у биологически родных детей привлекает внимание к тому факту, что особые слои населения пребывают в условиях повышенного социального стресса, который увеличивает риск возникновения различных проблем, в том числе, психопатологических. Увеличение психогений у детей имигрантов, вызванное различиями в нормах двух культур, является тяжелой ношей особого населения. Дети, вырастая в беспокойной атмосфере в доме, в школе или среди своего окружения, подвергаются риску пострадать из-за окружающей их непривычной обстановки. Жизнь в местностях, пострадавших от войны, или часто подвергающихся террористическим нападениям, также оказывает влияние на развитие ребенка. Естественные катастрофы, например, наводнения, землетрясения или ураганы, без сомнения, тоже воздействуют на детей и их семьи.
Влияние стрессов на детей, находящихся в особых, упомянутых выше, условиях и ситуациях, еще недостаточно изучены. Мы понимаем, что в этих случаях дети и невротизованы и периодически явно имеют проблемы. Однако, пока мы не знаем, каким образом стрессы воздействуют на детей и как можно эффективно купировать или уменьшить это отрицательное влияние.
Структура семьи
Как указывалось выше, моральные семейные нормы и структура семьи изменяются. Меньше детей растет в семьях с двумя биологически родными родителями. Стало гораздо больше семей с одним родителем. Glick и Lin (18) подсчитали, что от 40% до 50% детей суждено пережить развод родителей. 75%-80% из этих детей еще раз испытают повторное вступление в брак одного или обоих своих родителей в смешанных или новых семьях.
В случаях развода, ребенок должен ладить с обоими враждующими родителями и двумя раздельными смешанными семьями, где появились мачеха или отчим, сводные братья и сестры. Стрессы, вызванные разводом или проживанием в смешанной семье, хорошо известны (19, 20). Однако, эффективные меры их предупреждения и коррекции еще не достаточно хорошо изучены.
Еще не изучалось влияние, которому подвергается ребенок, воспитываясь родителем, который является явным гомосексуалистом или лесбиянкой, хотя все больше детей пребывают в таких ситуациях или начинают осознавать ее.
Многие родители откладывают рождение детей до тех пор, пока не устроят свои профессиональные дела. Результатом подобного решения является воспитание ребенка более старыми родителями. Как это влияет на их взаимоотношение и развитие ребенка?
Люди, в основном, имеют меньшее количество детей. Поэтому все родительское внимание и надежды часто сосредотачиваются на единственном ребенке. Какая цена преимущества этого для детей, которые имеют меньше братьев и сестер или не имеют их вовсе?
Все эти изменения в структуре семьи несомненно оказывают влияние на детей. Однако, без достоверных данных мы не имеем ясного представления о том, какими в действительности эти эффекты могут быть, каким образом их можно видоизменить в пользу ребенка и как можно лучше помочь родителям и детям принимать непрерывно меняющиеся условия сегодняшних социальных норм.
Изменение во вмешательстве
Больший акцент на предупреждении.
Новые направления, отмеченные выше, также повлияют на некоторые изменения, учитывая то, как и где мы вмешиваемся. Биологические и социальные исследования, необходимые для выделения детей группы риска, требуют соответствующего предупредительного вмешательства. Так, по мере того, как вырисовывается генетическая основа разнообразных психических заболеваний, все большее значение приобретает генетическое консультирование.
Нуждается в осмыслении и тщательном анализе ранне вмешательство в жизнь людей группы риска, такое как многоплановые исследовательские программы. Надо оценить и другие, более индивидуальные вмешательства, которые могут предприниматься по отношению к детям и их семьям. Возможно, надо заняться обучением родителей правильному питанию ребенка, его гармоничному физическому, эмоциональному и социальному развитию и как лучше этому содействовать. Наконец, как наилучшим образом помочь государственным учреждениям, школам и врачам, которые сталкиваются с детьми, имеющими стрессы, в их работе. Все эти профилактические меры нуждаются в систематизированной достоверной оценке.
Большая роль консультаций
В будущем детские психиатры могут испытывать потребность в оценке возросшего значения консультаций значительно больше, чем исключительно в разборе лечения отдельных больных. К таким консультациям могут привлекаться государственные учреждения по оказанию медицинской помощи, социальные и обучающие программы, направленные на нужды детей. Возможно, консультации надо проводить также в образовательной системе, школах и с отдельными педагогами, чтобы помочь им правильно оценить познавательные, социальные и эмоциональные потребности ребенка.
Очень важным также является обучение и консультирование других врачей, например, педиатров и семейных врачей. Такая тактика детских психиатров имеет большое значение, так как эти специалисты, в свою очередь, смогут проконсультировать родителей, осуществить профилактические мероприятия, а также рано выявить и провести коррекцию менее серьезных расстройств у детей.
Большая роль обучения и наблюдения
Так как детские психиатры не имеют возможности наблюдать за всеми пациентами, нуждающимися в лечении, есть необходимость в повышении роли психиатра в обучении других специалистов проводить такое наблюдение. Так, все большее значение для детского психиатра приобретает тренинг интернов, психологов, социальных работников, консультантов и др., которые будут проводить индивидуальную, семейную или групповую психотерапию. Возрастающая потребность в таком подходе вызвана ростом стрессов и неустойчивости у детей, растущих в нашем обществе, а также концентрацией вокруг уменьшаемого числа детских психиатров, других специалистов, участвующих в программах для интернов. Все это указывает на необходимость изменения роли детского психиатра от прямого исполнителя лечения до наблюдения за другими людьми, которые проводят это лечение в практику.
Большая роль защиты
Детские психиатры, обладая неопровержимыми данными о неблагоприятном влиянии стрессов, подстерегающих детей в нашей меняющейся социальной среде, должны признать возрастающую роль защиты для детей. Они должны будут защищать интересы детей совместно с государством, образовательной системой и другими профессионалами, например, детской социальной системой.
Периодически эта защита должна будет привлекать общественность и общественное мнение. Интересно, что детские психиатры имеют дело со случаями, вызванные последствиями отрицательного воздействия государственных, образовательных и детских социальных структур на детей. Время от времени мы должны во весь голос публично защищать детей от этих структур и их действий.
Иллюстрация будущего направления катамнестического исследования при расстройстве с дефицитом внимания и гиперактивностью.
Сейчас я сделаю попытку описать возможные будущие направления в детской психиатрии, используя пример катамнестического исследования, в общем, и у лиц, страдающих расстройством с дефицитом внимания, в частности.
Ценность катамнестического исследования
Катамнестические исследования являются полезными в связи с наличием некоторых существенных преимуществ:
Устойчивость состояния
В результате катамнестического исследования больных с синдромом деяицита внимания и гиперактивностью было выявлено, что, вопреки бытующему в то время мнению, у большинства пациентов симптомы проявлялись и в подростковом возрасте. Более того, катамнестическое исследование показало, что у многих лиц (от 50% до 60%) симптомы сохранялись в ранние и более поздние годы взрослой жизни. Так, Weiss и Hechtman (25, 26) выявили, что в результате 10 летнего (до 19 лет) и 15 летнего (до 25 лет) наблюдения около 60% обследованных продолжало страдать, по крайней мере, одним серьезным симптомом из синдрома.
Судьбу детей до 18 летнего, а потом до 26 летнего возраста проследили также Gittelman с соавт. (23) и Klein (27) и выявили такие же результаты: многие заболевания продолжались в ранние и зрелые годы у взрослых. Далее было показано, что, лица, у которых продолжали выявляться симптомы расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью и во взрослые годы, имели действительно серьезные трудности в детстве. Таким образом, был указан фактор, отрицательно влияющий на исходы заболевания.
Катамнестические исследования также продемонстрировали (23, 28), что исход расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью у взрослых не был универсален, а очень варьировал. В целом, около 30-40% лиц имели вполне нормальные исходы, у 50-60% лиц были выявлены различные проявления синдрома с социальными и эоциональными проблемами, а у 10% обследованных был очень плохой конечный результат с серьезными эмоциональными и антисоциальными проблемами.
Признаки исходов у взрослых
Отдавая себе отчет в том, что исходы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в зрелом возрасте могут быть самыми разнообразными, стало важным точно выяснить, какие из первоначального множества признаков играют положительную и отрицательную роль на дальнейшее течение заболевания.
Comorbidity
August с соавт. (29) и Mannuzza с соавт. (30) оба выявили, что лица, у которых в детстве были поведенческие расстройства, имели - 11 - более отрицательные последствия в дальнейшем. Сходные данные представили и Loney с соавт. (31), указав что у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, которые были к тому же и агрессивными, в будущем были более неблагоприятные результаты. Таким образом, видно, что агрессивность и поведенческие расстройства в детстве, приводят к более отрицательному состоянию у взрослых.
IQ (индекс интеллектуальности)
Нет ничего удивительного в том, что многие авторы отмечают склонность детей с более высоким индексом интеллектуальности при заболевании с дефицитом внимания и гиперактивностью к более благоприятным состояниям в дальнейшем (31, 32). У таких детей была выше школьная успеваемость, они реже употребляли наркотики и алкоголь.
Социально-экономический статус.
И опять, как и предполагалось, дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, проживающие в лучших социально-экономических условиях, имели лучшие отдаленные последствия (17, 32). Возможность более обеспеченных семей дать лучшее образование и обеспечить лучший психологический уход может явится фактором, положительно влияющим на последствия.
Заболеваемость родителей
Некоторые авторы выявили (17, 31, 32) наличие связи между серьезными заболеваниями у родителей и негативными отдаленными последствиями у их детей (с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью). Это неудивительно, так как в анамнезе в детстве у самих родителей могло быть расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью. Однако, на отдаленный прогноз у детей особенно влияют депрессия и антисоциальная симптоматика у родителей.
Устойчивость симптомов заболевания с дефицитом внимания и гиперактивностью
Gittelman с соавт. (23) указал, что сохранение симптомов синдрома с дефицитом внимания и гиперактивностью до зрелого возраста коррегирует с выраженными трудностями и антисоциальным поведением. Так, продолжительная симптоматика описываемого синдрома может сама по себе отрицательно влиять на отдаленный результат.
Лечение
Катамнестические исследования выросших детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, к удивлению, показали, что хотя стимулирующее медикаментозное лечение было очень эффективно и способствовало улучшению симптоматики в кратковременных исследованиях, такое лечение не повлияло существенно на отдаленные результаты (23, 33-35). Таким образом, стало ясно, что если рассматривать проблему в целом, многие дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью нуждаются не только в стимулирующих препаратах. Satterfield с соавт. (36) в клинически недостоверном исследовании показал, что значительно лучший результат может иметь многоплановый подход, включающий в себя медикаменты, учебные и психологические программы для детей и родителей. В настоящее время Hechtman и Abikoff (37) проводят хорошо организованное исследование, которое анализирует эффективность всего лечебного комплекса, включающего медикаментозное лечение, учебную подготовку, работу с родителями, консультирование и индивидуальную психотерапию. Эта группа сравнивается с контрольной, получающей то же профессиональное воздействие, кроме специфического медицинского лечения, и условно леченной группой, ежемесячно получающей медикаменты, поддерживающую терапию и терапию при обострении. Эти исследования все еще проводятся.
Профилактика
Все что было выявлено в результате проведенного катамнестического исследования ведет к разработке отдельных профилактических программ, которые уже сейчас начинают осуществляться. Offord проводит программу в школе, в которую включен и тренинг для родителей. Barkley осуществляет программу для детского сада и начальных классов в специальной школе. Это многоплановая программа, которая заключается в работе с учителями, всем классом и особенно с детьми. Эффективность этих программ в отношении профилактики отрицательных исходов для детей с поведенческими проблемами и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью еще должна быть установлена.
Будущие задачи катамнестических исследований
В дальнейшем в катамнестических исследованиях нужно будет продолжать изучать факторы риска и предупреждения, последствия развития и направления, критические периоды, воздействие жизненных событий, влияние лечения и профилактических программ, возможные причинные механизмы (генетические, биологические или социальные).
Заключение
Эта статья намечает некоторые возможные пути развития детской психиатрии. В эти направления будут входить все большее вовлечение и участие в биологическом развитии, а также исследования влияния социальных норм и структур на развитие и психопатологию детей. Будут нужны изменения в нашем вмешательстве с акцентом на консультировании, наблюдении и помощи. Отдельные из этих дальнейших направлений были продемонстрированы на примере катамнестического исследования при расстройстве с дефицитом внимания и гиперактивностью.